FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : DINKES MERANTI Tgl. Wawancara : 15/04/2020

Tempat Tugas : PUSKESMAS RANDU HP Pewawancara : 085720027660
Nama Pewawancara : NUR CHOLIQ

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : NURDIN Kriteria : Suspek

NIK : - Kasus probable

Nama Orang
: NURDIN V Kasus Konfirmasi
Tua/KK
Kontak Erat

V Laki-laki
Tanggal lahir 02/06/1964 Umur : 56 Tahun, Bulan Pekerjaan : Petugas Surveilans
Perempuan Puskesmas Pangalengan DTP
Alamat Jalan / Blok : BENDUL ILIR NO 7 Kecamatan : JOHAR
(Domisili)
RT / RW : 02/10 Kab/Kota : MERANTI

Desa / Kel. : DARU Telepon / HP : 085720027660

Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : 8 APRIL 2020 Lemah (Malaise) : Ya V Tidak Tdk Tahu
timbul gejala Nyeri Otot : Ya V Tidak Tdk Tahu
Demam ada Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya V Tidak Tdk Tahu
Batuk : √ Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya V Tidak Tdk Tahu
Pilek : V Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya V Tidak Tdk Tahu
Sakit : V Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Tenggorokan
Sesak Nafas : V Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala : Ya V Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya  Tdk Gangguan imunologi : Ya  Tdk
Diabetes : Ya  Tdk Gagal ginjal kronis : Ya  Tdk
Penyakit jantung : Ya  Tdk Gagal hati kronis : Ya  Tdk
Hipertensi : Ya  Tdk PPOK : Ya  Tdk
Keganasan : Ya  Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis

Pneumonia : Ya  Tidak Tidak tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya  Tidak Tidak tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan : Ya  Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk
: Ya Tidak Tidak Tahu
penyakit pernafasannya
Jika Ya, sebutkan :
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya  Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat : Dirawat di ICU : Ya Tidak
Tindakan perawatan : - Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO** : Ya Tidak
Jika ada, nama- namaRS sebelumnya :

Status Pasien terakhir : Selesai isolasi/sembuh  Masih Sakit Meninggal

Tanggal :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II

JENIS PEMERIKSAAN /
NO.
SPESIMEN Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi

1 Nasopharyngeal (NP) Swab 16/03/2021 Labkesda Positif

2 Oropharyngeal (NP) swab 16/03/2021 Labkesda Positif

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan lain

1 Darah

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri :

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal :

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal :
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

:  Ya Tidak Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
Kaka ipar
D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat

:  Ya Tidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
Hana Juhana Margamulya Pasien 10/03/2021 11/03/2021

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan rumah sakit) yang : Ya  Tidak Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya, sebutkan : Anjing, Kucing, : Ya  Tidak Tdk Tahu
hewan lain sebutkan : ……………………
Apakah pasien seorang petugas Kesehatan :  Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat :  Gown  Masker medis  Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien  Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probable/konfirmasi?
FFP3
 Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya Tidak, sebutkan :

Lain-lain, sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP / telp
Jenis Hub. dg Aktivitas kontak yang
Nama Umur Alamat rumah yang dapat
Kelamin kasus dilakukan
dihubungi
RUKMINI 50 PEREMPUAN ISTRI JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
RAMLI 15 LAKI-LAKI ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
ERNI 13 PEREMPUAN ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
JAMELAH 7 PEREMPUAN ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
HARTO 25 DESA LAIN KONTAK FISIK
TAHUN

MARTI 23 DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN
BRENDAWATI 2 DESA LAIN KONTAK FISIK
TAHUN

ABDI 25 DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN

SRI REZEKI 23 DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN

MARTI 3 DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN