Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease ( COCID -19 )

Nama Fasyankes Tgl Wawancara :

Tempat Tugas Hp Pewawancara :
Nama Pewawancara

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Kriteria * : Suspek
NIK : Kasus probabel
Nama Orang tua / KK : Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Umur : Tahun : Laki-laki
Tgl Lahir : Pekerjaan : IRT
Bulan Perempuan
Alamat Jalan / Blok Kecamatan :
Domisili RT/RW Kabupaten/kota :
Desa/ Kelurahan Teleon/hp
Longitude : Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama Kali Timbul Gejala Lemah ( Malaise ) : Ya Tidak Tidak Tahu
Demam ◦C Riwayat Demam Nyeri Otot : Ya Tidak Tidak Tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Mual atau Muntah : Ya Tidak Tidak Tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdimen : Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak Tahu
Sesak nafas : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak gagal Ginjal Kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak Lainya ( Sebutkan ) :
Keaganasan : Ya Tidak

Diagnosis
Pneumonia ( Klinis atau radiologi ) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome ) : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosis Lainya, Sebutkan ! :
Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tidak Tidak tahu
Etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, Sebutkan :
Apakah Pasien Dirawat di rumah sakit : Ya Tidak Tidak tahu
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal Masuk RSTerakhir :
Ruang Rawat - dirawat di ICU : Ya Tidak
Tindakan Perawatan - Intubasi : Ya Tidak
"- Penggunaan EMCO ** ) : Ya Tidak
Jika ada , Nama-nama RS :
Sebelumnya
Status Pasien terakhir : selesai isolasi/sembuh Masih sakit Meninggal
Tanggal : ………….
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
jenis Pemeriksaan/
No Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Spesimen

Tanggal Tempat Tanggal Tempat

Hasil Hasil
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan

Laboratorium konfirmasi
Nasopharyngeal
1
(NP) SWAB
Oropharyngeal
2
(NP) SWAB

3 Sputum

4 Serum
Pemeriksaan Lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, Sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tidak Tidak tahu

riwayat perjalanan dari luar negeri

Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tidak Tidak tahu

riwayat tinggal ke area transmisi lokal ?

Propinsi Kota Tanggal Perjalanan Tanggal tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tidak Tidak tahu

riwayat tinggal ke area transmisi lokal?
Provinsi KOTA

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya Tidak Tidak tahu

dengan kasus suspek / probable COVID - 19

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tidak Tidak tahu
probable COVID 19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tanggal Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

( demam dan pneumonia membutuhkan perawatan : Ya Tidak Tidak tahu

Rumah Sakit ) yang tidak diketahui Penyebabnya

Apakah pasien memiliki hewan pemeliharaan : Ya Tidak Tidak tahu

jika ya Sebutkan : Anjing Kucing

Hewan Lain, Sebutkan

Apakah Pasien seorang petugas kesehatan ?

Jika Ya, alat pelindung diri (APD ) apa yang dipakai Gown masker medis Sarung tangan

saat melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2

suspek/probabel/konfirmasi FFP3

Kacamata pelindung ( goggle )

Tidak memakai APD

Apakah melakukan Prosedur yang menimbulkan erosol : Ya Tidak, Sebutkan

Lain - Lain, Sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS **

NAMA Umur jenis Hub dg Alamat Rumah No HP Aktifitas yg
kelamin kasus dilakukan

Keterangan :
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional ( lihat pedoman )
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) Diisi Jika Kriteria suspek, Konfirmasi dan Probabel

Instruksi :
* Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab
* Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban " ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban
Saja
Lampiran 7. Formulir permohonan Pemeriksaan COVID-19 Menggunakan TCM/Formulir COVID.05

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN CCOVID-19

Nama fasyankes/laboratorium : No.HP Dokter pengirim :
Kode Fasyankes : ……………………………………. No. Hp Suspek / Keluarga
Kewarganegaraan ( WNI/WNA ) : Kab Kota :
No. rekam Medis : ……………………………………. Provinsi :
Nama Suspek : Alamat Lengkap KTP :
No Identitas ( KTP/KK/Paspor ) : Kel/kec :
Tempat/tgl Lahir : Kabupaten/Kota :
Umur : Tahun Provinsi :
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan :
Status kesehatan : Hamil Tdk Hamil Tdk tahu Kel/kec : ……………………………………..
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak tahu Kabupaten/kota : ……………………………………..
Propinsi : ……………………………………..
No INOCOVID :

Alasan pemeriksaan : No Identitas Spesimen

Diagnosis Covid-19 ke…. ……………………………………………………………………
Pengulangan Pemeriksaan TCM ( Sample Baru ) Jenis Spesimen : Swab nasofaring
: Swab Orofaring
Kriteria Suspek : Lain, Sebutkan
Suspek Covid-19 Tanggal Pengambilan Spesimen :
tenaga Kesehatan yang kontak erat Tanggal Pengiriman Spesimen :

Jenis Pemeriksaan Klaten,

TCM SARS COV-2
Lainnya, Sebutkan

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM

No register
Jenis Spesimen**) Tgl Pemeriksaan Spesimen Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Covid-19 dengan TCM**)

Swab Naso pos neg Presumptive pos invalid error No result

Swab Oro
lainnya
…….
Diisi Bila ad pengulangan pos neg Presumptive pos invalid error No result
TCM

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No register

Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Tanggal Hasil Pemeriksaan Spesimen Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan covid-19

Swab Naso Positif Negatif

Swab Oro

lainnya Ketrangan
…….

Tanda Tangan Pemeriksa Mengetahui

Dokter PJ Pemeriksaan LAB

( )

( )