1 FP1
Formulir Pelacakan Kasus AFP
Kabupaten/Kota: Propinsi: JAWA TIMUR No EPID:
Laporan dari: 1. 3. Dokter praktik : ……………………………..
RS :........................................
2. Puskemas: 4. Lainnya : …………………………………….
…………………..
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita Jenis kelamin: L P
Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat: RT: RW:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Sebelum dilaporkan
Ya Tidak
apakah penderita
berobat ke unit Nama rumah sakit:
pelayanan lain (bisa Tanggal berobat:
lebih dari 1) ?
Diagnosis: No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak Tidak Jelas
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda Ya Tidak Tidak Jelas
paksa?
Bila ya, jenis ruda paksa:
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan,
beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya simetris? Ya Tidak Tidak Jelas
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
Tungkai kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
Tungkai kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
Lengan kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
Lengan kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
Lain-lain, sebutkan:
hal. 1
Lampiran 8.2 FP1
IV. Riwayat Kontak NO. EPID : ...............................
Kira-kira satu bulan sebelum sakit, Lokasi:
apakah penderita pernah bepergian? Ya
Tanggal pergi:
Tidak Tidak tahu
Kira-kira satu bulan sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat
imunisasi polio?
V. Status Imunisasi polio
Jumlah
Imunisasi 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tak Tahu
dosis
rutin Sumber
informasi KMS/catatan Jurim Ingatan responden
Jumlah 1x 2x 3x 4x 5x 6x
dosis
PIN, Mop-up Belum pernah Tak Tahu
BIAS Polio Sumber
Catatan Ingatan responden
informasi
Tanggal imunisasi polio yang paling akhir:
VI. Pengumpulan spesimen
Kabupaten/ Kota Propinsi
Spesimen I Tgl pengambilan: Tgl kirim : Tgl kirim:
Spesimen II Tgl pengambilan: Tgl kirim : Tgl kirim:
Tak diambil spesimen, alasan:
TandaTangan: Diagnosa:
Nama DSA/DSS/DRM/Dr. *)
No. Telp./ HP:
Tanda tangan:
hal. 2/4
Lampiran 8.3 FP1
Kunjungan Ulang 60 hari
Nama: Diagnosa :
Tanda tangan :
hal. 3/4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Klasifikasi Final
Negatif Negatif
P1 P2 P3
Jenis Enterovirus
Positif: Positif
Intratypic diferentiation
Virus-polio vaksin
Polio kompatibel
Meninggal
hal. 4/4
hal. 5/4