Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten : Bogor Propinsi : Jawa Barat Nomor EPID : 10.05.18.006

Laporan dari : 1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktek swasta 4. Lainnya
Tanggal laporan diterima : ' Tanggal Pelacakan : 30-Dec

I. Identitas Penderita
Nama Penderita : Jenis kelamin : L P

Tanggal Lahir : Umur : Tahun Bulan Hari

Alamat : RT : RW :
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Nama Orang Tua :

II. Riwayat Sakit

Tanggal mulai sakit : Tanggal mulai lumpuh :
Tanggal Meninggal (bila penderita meninggal) :
Ya Tidak
Apakah penderita Nama Rumah sakit : RSUD CIBINONG
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit ?
Diagnosis : No. Rekam Medik :

Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari) ? Ya Tidak Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid) ? Ya Tidak Tidak Jelas
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda Ya Tidak Tidak Jelas
Bila ya, jenis ruda paksa :

Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan ruda paksa, lanjutkan pelacakan, beri no. EPID

III. Gejala / Tanda

Apakah penderita demam sebelum lumpuh ? Ya Tidak Tidak Jelas
XX
Apakah kelumpuhan sifatnya simetris ? XX Ya Tidak Tidak Jelas
XX
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan Rasa raba
* Tungkai kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
* Tungkai kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
* Lengan kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
* Lengan kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas
* Lain-lain, sebutkan :