Format 7.

1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota:Bandar Lampung Propinsi: Lampung Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal: Puskesmas Sukaraja ( Dr.Eva Daniel )
Nama instansi pelapor: Puskesmas Sukaraja
Tanggal laporan diterima:17 – 02 – 2023 Tanggal pelacakan:17 – 02 – 2023
I. Identitas Penderita

Nama penderita: Mutiara Khalifah Jenis kelamin: L P

Tanggal lahir: 10 – 08 – 2014 Umur: 8 tahun; 6 bulan; 7 hari
Alamat:Jl.Cumi-cumi NO 29/5 Pekulitan RT 002
Kelurahan/desa:Kangkung Kecamatan: Bumi Waras
Nama orang tua: Tn.Faresh Ferdian.SH / Ny, Lisna Yanti
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit:11 – 02 – 2023 Tanggal mulai lumpuh/Kelemahan:16-02-2023
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal): -
Ya Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan/Kelemahan sifatnya akut (1-14 hari)? Y Tidak
a
Y
Apakah kelumpuhan/Kelemahan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan / Kelemahan disebabkan ruda paksa Y Tidak

Bila kelumpuhan/Kelemahan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor
EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Tidak
Ya
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
 Format 7.2

IV. Riwayat Kontak NO. EPID :

Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke
Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV 1x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

2x
1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu
Imunisasi Jumlah dosis IPV
rutin Sumber informasi
KMS/catatan Jurim Ingatan responden

Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
PIN, Mop-up, Belum pernah Tidak Tahu

Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen

Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab

Spesimen I Tanggal ambil:17-2-2023 Tanggal kirim:20-2-2023 Tanggal kirim:20-2-2023
Spesimen II Tanggal ambil:18-2-2023 Tanggal kirim:20-2-2023 Tanggal kirim:20-2-2023
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Ns.Sumiyati.S.Kep Diare,Thypoid dan Suspeck AFP
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA Dr.Eva Daniel
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:

No. Telp./ HP: 0821 7665 9548

Tanda tangan: