LAPORAN KEGIATAN SKRINING ANEMIA REMAJA PUTRI

NAMA SEKOLAH : …………………………………………

BULAN : …………… September
TAHUN : …………… 2023

INTERVENSI YANG DIBERIKAN

Kategori Anemia
Normal Anemia Ringan Anemia Sedang Anemia Berat
Hasil Pemeriksaan
NO NAMA ANAK
Hb (gr/dl) Anemia Ringan (11- Anemia Sedang (8- Anemia Berat (< 8 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 2
Normal ( >12 g/dl) Rujuk ke RS
11,9 gr/dl) 10,9 g/dl) g/dl) tablet/minggu tablet/hari tablet/hari

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Bandar Lampung, .......................................................2023

Pengelola Program UKS Mengetahui
UPT Puskesmas ……………………….. Kepala UPT Puskesmas ………………………..

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.

Note :
1. kolom 5 diisi dengan angka hasil pemeriksaan
2. kolom 6- 13 diisi dengan ceklis sesuai hasil pemeriksaan
LAPORAN KEGIATAN SKRINING ANEMIA REMAJA PUTRI
NAMA PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN : ……………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………

Jumlah Remaja Putri SMP/sederajat INTERVENSI YANG DIBERIKAN

Hasil Pemeriksaan Hb
Kelas 7 Normal Anemia Ringan Anemia Sedang Anemia Berat
NO NAMA SEKOLAH
Sasaran Yang diperiksa Normal ( >12 g/dl) Anemia Ringan (11- Anemia Sedang (8- Anemia Berat (< 8 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 2 Rujuk ke RS
11,9 gr/dl) 10,9 g/dl) g/dl) tablet/minggu tablet/hari tablet/hari

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13
1 SMP NURUL ISLAM 5 5 1 1 3 0 5
2 SMPN 38 55 55 33 12 9 1 55
3 SMP ROYAL KINGDOM 1 1 0 1 0 0 1
4 MTS AL KHAIRIYAH 6 6 1 1 5 0 6
5 SMP MUHAMMADIYAH 2 2 1 1 0 0

TOTAL

Bandar Lampung, .......................................................2023

Pengelola Program UKS Mengetahui
UPT Puskesmas ……………………….. Kepala UPT Puskesmas ………………………..

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.

note : kolom 3-13 diisi dengan angka

LAPORAN KEGIATAN SKRINING ANEMIA REMAJA PUTRI
NAMA PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN : ……………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………

Jumlah Remaja Putri SMA/sederajat INTERVENSI YANG DIBERIKAN

Hasil Pemeriksaan Hb
Kelas 10 Normal Anemia Ringan Anemia Sedang Anemia Berat
NO NAMA SEKOLAH
Sasaran Yang diperiksa Normal ( >12 g/dl) Anemia Ringan (11- Anemia Sedang (8- Anemia Berat (< 8 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 1 Pemberian TTD 2 Rujuk ke RS
11,9 gr/dl) 10,9 g/dl) g/dl) tablet/minggu tablet/hari tablet/hari

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13
1 MAN 2 Bandar Lampung 177 177 105 40 27 5 177
2 SMA NURUL ISLAM 7 7 2 4 1 0 7
3 SMA ROYAL KINGDOM 1 1 0 1 0 0 1

TOTAL

Bandar Lampung, .......................................................2023

Pengelola Program UKS Mengetahui
UPT Puskesmas ……………………….. Kepala UPT Puskesmas ………………………..

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.

note : kolom 3-13 diisi dengan angka