PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar Kode Pos : 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : .................. RM :
Umur : .................. Askes/ Kis/ BPJS/ JAMKESDA/ Umum
Alamat : ..................

NO HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

1 Hemoglobin LK: 14-18 gr%, PR: 12-14 gr%

2 Golongan Darah

NO KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

1 Gula Darah N: 80-180 mg/dl

Sewaktu

2 Gula Darah N: 80-120 mg/dl

Puasa

3 Kolesterol N: <200 mg/dl

4 Asam Urat LK: 3-7,2 mg/dl, PR: 2-6 mg/dl

NO URIN HASIL NILAI NORMAL

1 Protein

2 Plano test

NO DAHAK HASIL NILAI NORMAL

1 BTA Negatif
 No : F/LAB/002
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku :

PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM

Bulan :………………………………
Tanggal :………………………………

No. Nama Pasien

 Waktu Waktu Nama yang Nama yang
Tand
penyelesaian Penyampaian menyerahkan menerima
Tang
hasil (WIB) Hasil (WIB) hasil hasil

Mengetahui,
Penanggung jawab Pelaksana

……………………………… ……………………………..