IDENTITAS PEMOTONG

NPWP INSTANSI PEMERINTAH 0 0 1 4 3 1 4 9 3 7

NAMA INSTANSI PEMERINTAH Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

ID SUBUNIT ORGANISASI

TAHUN PAJAK 2023

NAMA BENDAHARA BUNARI

NIP BENDAHARA 19820317 200801 1 008

NPWP BENDAHARA 1 5 3 7 9 4 7 4 8 7

TANGGAL BUKTI POTONG 02/1/2024

NIK PEMOTONG/BENDAHARA 6104171703820000

 Langkah-langkah Pengisian
0 3 0 0 0
1. Buka dan isi identitas Pegawai dalam Sheet PEGAWAI

2. Buka dan isi jumlah penghasilan per bulan dalam Sheet PENGHASILAN

3. Silakan Print Bukti Potong 1721 A2 dalam Sheet 1721 A2

3. Anda dapat memanfaatkan fasilitas impor xls ke SPT Unifikasi Instansi Pemer

4. Pembuatan Bukti Potong PPh Pasal 21 Final di Sheet PENGHASILAN FINAL

0 3 0 0 0
 Sheet PENGHASILAN

SPT Unifikasi Instansi Pemerintah di Sheet A2 Unifikasi

heet PENGHASILAN FINAL

NO NAMA NPWP NIK

2 3 4

1 SYAMSUL BAHRI, S.Gz 894844000703000 6104042204740001

2 nn ….. …..
3 nn …...... …........
4 nn …...... ….....
5 nn …....... …..........
6 ANDI AYU 456438282135000 3507051905570102
7 TESA 456438282135000 3507051905570102
8 RAHALYA 456438282135000 3507051905570102
9 NUR AHMAD 456438282135000 3507051905570102
10 CITRA PUBLIK 456438282135000 3507051905570102
11 KENZO 456438282135000 3507051905570102
12 SUMARTINI 456438282135000 3507051905570102
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
 NIP PANGKAT / GOLONGAN JENIS KELAMIN

5 6 7

197404222000031003 PENGATUR / IIC LAKI-LAKI

….. PENGATUR / IIC LAKI-LAKI

…...... PENATA TK.I / IIID LAKI-LAKI
…... PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
…......... PENGATUR MUDA TK.I / IIBLAKI-LAKI
195705191982091001 PENATA MUDA TK.I / IIIB PEREMPUAN
195705191982091001 PENATA MUDA / IIIA PEREMPUAN
197102071997032001 PENGATUR MUDA / IIA LAKI-LAKI
195705191982091001 PENATA / IIIC PEREMPUAN
199608302015122001 PENATA / IIIC LAKI-LAKI
195705191982091001 PENGATUR / IIC LAKI-LAKI
195705191982091001 PENGATUR / IIC PEREMPUAN
 JUMLAH
JABATAN STATUS PERNIKAHAN STATUS PTKP
ANAK

8 9 10 11

PENGELOLA KEUANGAN BELUM MENIKAH 0 TK/0

…........ BELUM MENIKAH 0 TK/0

…... MENIKAH 2 K/2
…...... BELUM MENIKAH 2 TK/2
….................. BELUM MENIKAH 0 TK/0
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 3 MENIKAH 1 K/1
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 4 MENIKAH 1 K/2
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 5 MENIKAH 1 K/2
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 6 MENIKAH 0 K/0
KEPALA SEKSI DATA DAN INFORMASIMENIKAH 2 TK/0
SEKRETARIS BELUM MENIKAH 0 TK/0
BENDAHARA BELUM MENIKAH 0 TK/0
 MASA MASA
STATUS
ALAMAT PEROLEHAN PEROLEHAN
PEGAWAI
AWAL AKHIR
12 13 14 15

Komp. Puskesmas, Desa Mekar Utama,

RT.002 RW.001, Kec. Kendawangan, Kab. 01 12 DIPINDAHKAN
Ketapang, Kalbar
…................................. 01 12 DIPINDAHKAN
….......... 01 12 DIPINDAHKAN
…....... 01 12 DIPINDAHKAN
….................. 01 12 DIPINDAHKAN
KARAWANG 01 12 BARU
BANDUNG 01 12 BARU
JAKARTA 01 12 BARU
MEDA 01 12 BARU
SURABAYA 01 12 BARU
SURABAYA 01 12 BARU
MALANG 01 12 BARU
 JUMLAH
LAMA
TUNJANGAN BERAS
BEKERJA
PER BULAN
16 17

72,420 12

72,420 12
289,680 12
217,260 12
72,420 12
217,260 12
217,260 12
217,260 12
144,840 12
289,680 12
72,420 12
72,420 12
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 TABEL PTKP 2016

Status Setahun Sebulan

TK/0 54,000,000 4,500,000

TK/1 58,500,000 4,875,000
TK/2 63,000,000 5,250,000
TK/3 67,500,000 5,625,000
K/0 58,500,000 4,875,000
K/1 63,000,000 5,250,000
K/2 67,500,000 5,625,000
K/3 72,000,000 6,000,000
K/I/0 112,500,000 9,375,000
K/I/1 117,000,000 9,750,000
K/I/2 121,500,000 10,125,000
K/I/3 126,000,000 10,500,000

! PERHATIAN
PTKP Terbaru sesuai dengan
Peraturan Menteri Keuangan yaitu PMK No. 101/PMK.010/2016 dan
PMK No. 102/PMK.010/2016
 MASA PEMOTONGAN

Masa Masa Penerima

Tgl Pemotongan NPWP (tanpa
No Perolehan Perolehan Penghasilan
(dd/MM/yyyy) format/tanda baca)
Awal Akhir (NPWP/NIK)

2 3 4 5 6
1 01 12 02/1/2024 NPWP 894844000703000
2 01 12 02/1/2024 NPWP …..
3 01 12 02/1/2024 NPWP …......
4 01 12 02/1/2024 NPWP …......
5 01 12 02/1/2024 NPWP ….......
6 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
7 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
8 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
9 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
10 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
11 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
12 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
 IDENTITAS PENERIMAN PENGHASILAN

Nama Penerima
Nama Penerima NIK (tanpa NIP (tanpa
Penghasilan Sesuai
Penghasilan (QQ) format/tanda baca) format/tanda baca)
NIK

7 8 9 10
SYAMSUL BAHRI, S.Gz 6104042204740001 SYAMSUL BAHRI, S.Gz 197404222000031003
nn ….. …... …..
nn …........ …......
nn …..... …...
nn ….......... ….........
ANDI AYU 3507051905570102 195705191982091001
TESA 3507051905570102 195705191982091001
RAHALYA 3507051905570102 197102071997032001
NUR AHMAD 3507051905570102 195705191982091001
CITRA PUBLIK 3507051905570102 199608302015122001
KENZO 3507051905570102 195705191982091001
SUMARTINI 3507051905570102 195705191982091001
MAN PENGHASILAN

Jenis
Status
Kelamin Nama Jabatan Pangkat Golongan
PTKP
(L/P)

11 12 13 14
L PENGELOLA KEUANGAN TK/0 PENGATUR / IIC
L …........ TK/0 PENGATUR / IIC
L …... K/2 PENATA TK.I / IIID
P …...... TK/2 PENATA MUDA TK.I / IIIB
L ….................. TK/0 PENGATUR MUDA TK.I / IIB
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 3 K/1 PENATA MUDA TK.I / IIIB
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 4 K/2 PENATA MUDA / IIIA
L KEPALA SEKSI PENGAWASAN 5 K/2 PENGATUR MUDA / IIA
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 6 K/0 PENATA / IIIC
L KEPALA SEKSI DATA DAN INFORMASI TK/0 PENATA / IIIC
L SEKRETARIS TK/0 PENGATUR / IIC
P BENDAHARA TK/0 PENGATUR / IIC
 IDENTITAS PEMOTONG

Status Pegawai Penandatangan

NPWP Penandatangan
(Dipindahkan/Pindaha Menggunakan
(tanpa format/tanda baca)
n/Baru/Pensiun) NPWP/NIK

15 16 17
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
BARU NPWP 153794748703000
 IDENTITAS PEMOTONG

Gaji Pokok/
NIK Penandatangan (tanpa Nama Penandatangan
Kode Objek Pajak Pensiunan PER
format/tanda baca) Sesuai NIK
BULAN

18 19 20 21
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 3,704,300
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 3,704,300
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 3,628,900
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 3,781,400
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 3,139,400
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 7,612,312
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 10,309,123
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 9,812,374
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 6,127,318
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 12,937,412
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 4,918,923
19820317 200801 1 008 BUNARI 21-100-01 5,716,236
 PENGHASILAN B

Lama Kerja Gaji Pokok/ Jumlah Gaji dan

Tunjangan
dalam Pensiunan Tunjangan Anak Tunjangan
Istri/Suami
Setahun SETAHUN Keluarga

22 23 24 25 26
12 44,451,600 - - 44,451,600
12 44,451,600 - - 44,451,600
12 43,546,800 4,354,680 1,741,872 49,643,352
12 45,376,800 - - 45,376,800
12 37,672,800 - - 37,672,800
12 91,347,744 9,134,774 1,826,954 102,309,472
12 123,709,476 12,370,947 2,474,189 138,554,612
12 117,748,488 11,774,848 2,354,969 131,878,305
12 73,527,816 7,352,781 - 80,880,597
12 155,248,944 15,524,894 6,209,957 176,983,795
12 59,027,076 - - 59,027,076
12 68,594,832 - - 68,594,832
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PENGHASILAN BRUTO SETAHUN

Tunjangan Tunjangan Jumlah

Tunjangan Tunjangan Lain-
Perbaikan Struktural/Fungs Penghasilan
Beras lain
Penghasilan ional Bruto

27 28 29 30 31
32,607,360 2,220,000 869,040 80,148,000 13,765,500
- - 869,040 45,320,640 -
- 11,760,000 3,476,160 64,879,512 508,046
- 2,220,000 2,607,120 50,203,920 1,815,948
- 2,220,000 869,040 40,761,840 -
90,000,000 2,607,120 194,916,592 -
90,000,000 2,607,120 231,161,732 -
90,000,000 2,607,120 224,485,425 -
90,000,000 1,738,080 172,618,677 -
90,000,000 3,476,160 270,459,955 -
60,000,000 869,040 119,896,116 -
55,000,000 869,040 124,463,872 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 PENGURANGAN

Jumlah
Penghasilan Biaya Iuran Pensiun
Penghasilan Jumlah
tetap dan Jabatan/Biaya atau Iuran
Bruto Setahun/ Pengurangan
teratur lainnya Pensiun THT/JHT
disetahunkan

32 33 34 35 36
7,623,000 101,536,500 5,076,825 2,111,451 7,188,276
- 45,320,640 2,266,032 2,111,451 4,377,483
86,807,712 152,195,270 6,000,000 2,358,059 8,358,059
37,887,696 89,907,564 4,495,378 2,155,398 6,650,776
25,200,000 65,961,840 3,298,092 1,789,458 5,087,550
- 194,916,592 6,000,000 4,859,699 10,859,699
- 231,161,732 6,000,000 6,581,344 12,581,344
- 224,485,425 6,000,000 6,264,219 12,264,219
- 172,618,677 6,000,000 3,841,828 9,841,828
- 270,459,955 6,000,000 8,406,730 14,406,730
- 119,896,116 5,994,805 2,803,786 8,798,591
- 124,463,872 6,000,000 3,258,254 9,258,254
 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

Penghasilan Penghasilan
Jumlah Penghasilan Penghasilan
Netto Kena Pajak
Penghasilan Neto masa pajak Tidak Kena Pajak
setahun/disetah setahun/
Netto sebelumnya (PTKP)
unkan disetahunkan

37 38 39 40 41
94,348,224 - 94,348,224 54,000,000 40,348,000
40,943,157 - 40,943,157 54,000,000 -
143,837,211 49,016,400 192,853,611 67,500,000 125,353,000
83,256,788 43,990,800 127,247,588 63,000,000 64,247,000
60,874,290 37,350,000 98,224,290 54,000,000 44,224,000
184,056,893 - 184,056,893 63,000,000 121,056,000
218,580,388 - 218,580,388 67,500,000 151,080,000
212,221,206 - 212,221,206 67,500,000 144,721,000
162,776,849 - 162,776,849 58,500,000 104,276,000
256,053,225 - 256,053,225 54,000,000 202,053,000
111,097,525 - 111,097,525 54,000,000 57,097,000
115,205,618 - 115,205,618 54,000,000 61,205,000
GHITUNGAN PPh PASAL 21

PPh Pasal 21
PPh Pasal 21
PPh Pasal 21 yang telah PPh Pasal 21
PPh Pasal 21 atas Penghasilan
setahun/ dipotong masa atas Gaji dan
Terutang tetap dan
disetahunkan pajak Tunjangan
teratur lainnya
sebelumnya
42 43 44 45 46
2,017,400 - 2,017,400 2,017,400 -
- - - - -
12,802,950 - 12,802,950 12,802,950 -
3,637,050 - 3,637,050 3,637,050 -
2,211,200 - 2,211,200 2,211,200 -
12,158,400 - 12,158,400 12,158,400 -
16,662,000 - 16,662,000 16,662,000 -
15,708,150 - 15,708,150 15,708,150 -
9,641,400 - 9,641,400 9,641,400 -
24,307,950 - 24,307,950 24,307,950 -
2,854,850 - 2,854,850 2,854,850 -
3,180,750 - 3,180,750 3,180,750 -
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 23 - 0000001 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang 00.143.149.3 - 703 . 000 ###

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 894844000-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 - PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 197404222000031003 7. NIK : A.09 6104042204740001

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 SYAMSUL BAHRI, S.Gz 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENGATUR / IIC
A.05
IIC K/ - TK / 0 HB /
A.10 A.11 A.12
Komp. Puskesmas, Desa Mekar Utama, RT.002
5. ALAMAT RW.001, Kec. Kendawangan, Kab. Ketapang, 9. NAMA JABATAN : A.13 PENGELOLA KEUANGAN
: A.06
Kalbar

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 44,451,600###

2. TUNJANGAN ISTERI ###
-
3. TUNJANGAN ANAK ###
-
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 44,451,600###
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 32,607,360###
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,220,000###
7. TUNJANGAN BERAS 869,040###
8. TUNJANGAN KHUSUS ###
-
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 13,765,500###
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 7,623,000###
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 101,536,500###
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5,076,825###

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,111,451###
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7,188,276###
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 94,348,224###

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA ###
-
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 94,348,224###
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000###
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 40,348,224###
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,017,400###
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA ###
-
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 2,017,400###
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI -
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,017,400###
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
###
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 X DIPINDAHKAN C.02 - PINDAHAN C.03 - BARU C.04 - PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 15.379.474.8 - 703 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 BUNARI D.04 02 - 1/ - 2024

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19820317 200801 1 008
No Masa Masa Tgl Penerima NPWP (tanpa
Perolehan Perolehan Pemotongan Penghasilan? format/tanda baca)
Awal Akhir (dd/MM/yyyy) (NPWP/NIK)
2 3 4 5 6
1 01 12 02/1/2024 NPWP 894844000703000
2 01 12 02/1/2024 NPWP …..
3 01 12 02/1/2024 NPWP …......
4 01 12 02/1/2024 NPWP …......
5 01 12 02/1/2024 NPWP ….......
6 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
7 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
8 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
9 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
10 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
11 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
12 01 12 02/1/2024 NPWP 456438282135000
 Nama Penerima NIK (tanpa Nama Penerima NIP (tanpa
Penghasilan (QQ) format/tanda baca) Penghasilan Sesuai format/tanda baca)
NIK
7 8 9 10
SYAMSUL BAHRI, S.Gz 6104042204740001 SYAMSUL BAHRI, S.Gz 197404222000031003
nn ….. …... …..
nn …........ 0 …......
nn …..... 0 …...
nn ….......... 0 ….........
ANDI AYU 3507051905570102 0 195705191982091001
TESA 3507051905570102 0 195705191982091001
RAHALYA 3507051905570102 0 197102071997032001
NUR AHMAD 3507051905570102 0 195705191982091001
CITRA PUBLIK 3507051905570102 0 199608302015122001
KENZO 3507051905570102 0 195705191982091001
SUMARTINI 3507051905570102 0 195705191982091001
 Jenis Nama Jabatan Status Pangkat Golongan
Kelamin PTKP
(L/P)
11 12 13 14
L PENGELOLA KEUANGAN TK/0 PENGATUR / IIC
L …........ TK/0 PENGATUR / IIC
L …... K/2 PENATA TK.I / IIID
P …...... TK/2 PENATA MUDA TK.I / IIIB
L ….................. TK/0 PENGATUR MUDA TK.I / IIB
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 3 K/1 PENATA MUDA TK.I / IIIB
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 4 K/2 PENATA MUDA / IIIA
L KEPALA SEKSI PENGAWASAN 5 K/2 PENGATUR MUDA / IIA
P KEPALA SEKSI PENGAWASAN 6 K/0 PENATA / IIIC
L KEPALA SEKSI DATA DAN INFORMASI TK/0 PENATA / IIIC
L SEKRETARIS TK/0 PENGATUR / IIC
P BENDAHARA TK/0 PENGATUR / IIC
 Status Pegawai Penandatangan NPWP Penandatangan NIK Penandatangan
(Dipindahkan/Pindah Menggunakan (tanpa format/tanda (tanpa format/tanda
an/Baru/Pensiun) NPWP/NIK ? baca) baca)
15 16 17 18
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
DIPINDAHKAN NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
BARU NPWP 153794748703000 19820317 200801 1 008
 Nama Kode Objek Pajak Jumlah 1 Jumlah 2 Jumlah 3
Penandatangan (21-100-01/ 21-
Sesuai NIK 100-02)
19 20 23 24 25
BUNARI 21-100-01 44451600 0 0
BUNARI 21-100-01 44451600 0 0
BUNARI 21-100-01 43546800 4354680 1741872
BUNARI 21-100-01 45376800 0 0
BUNARI 21-100-01 37672800 0 0
BUNARI 21-100-01 91347744 9134774 1826954
BUNARI 21-100-01 123709476 12370947 2474189
BUNARI 21-100-01 117748488 11774848 2354969
BUNARI 21-100-01 73527816 7352781 0
BUNARI 21-100-01 155248944 15524894 6209957
BUNARI 21-100-01 59027076 0 0
BUNARI 21-100-01 68594832 0 0
Jumlah 4 Jumlah 5 Jumlah 6 Jumlah 7 Jumlah 8

26 27 28 29 30
44451600 32607360 2220000 869040 80148000
44451600 0 0 869040 45320640
49643352 0 11760000 3476160 64879512
45376800 0 2220000 2607120 50203920
37672800 0 2220000 869040 40761840
102309472 0 90000000 2607120 194916592
138554612 0 90000000 2607120 231161732
131878305 0 90000000 2607120 224485425
80880597 0 90000000 1738080 172618677
176983795 0 90000000 3476160 270459955
59027076 0 60000000 869040 119896116
68594832 0 55000000 869040 124463872
Jumlah 9 Jumlah 10 Jumlah 11 Jumlah 12 Jumlah 13

31 32 33 34 35
13765500 7623000 101536500 5076825 2111451
0 0 45320640 2266032 2111451
508046 86807712 152195270 6000000 2358059
1815948 37887696 89907564 4495378 2155398
0 25200000 65961840 3298092 1789458
0 0 194916592 6000000 4859699
0 0 231161732 6000000 6581344
0 0 224485425 6000000 6264219
0 0 172618677 6000000 3841828
0 0 270459955 6000000 8406730
0 0 119896116 5994805 2803786
0 0 124463872 6000000 3258254
Jumlah 14 Jumlah 15 Jumlah 16 Jumlah 17 Jumlah 18

36 37 38 39 40
7188276 94348224 0 94348224 54000000
4377483 40943157 0 40943157 54000000
8358059 143837211 49016400 192853611 67500000
6650776 83256788 43990800 127247588 63000000
5087550 60874290 37350000 98224290 54000000
10859699 184056893 0 184056893 63000000
12581344 218580388 0 218580388 67500000
12264219 212221206 0 212221206 67500000
9841828 162776849 0 162776849 58500000
14406730 256053225 0 256053225 54000000
8798591 111097525 0 111097525 54000000
9258254 115205618 0 115205618 54000000
Jumlah 19 Jumlah 20 Jumlah 21 Jumlah 22 Jumlah 23a

41 42 43 44 45
40348000 2017400 0 2017400 2017400
0 0 0 0 0
125353000 12802950 0 12802950 12802950
64247000 3637050 0 3637050 3637050
44224000 2211200 0 2211200 2211200
121056000 12158400 0 12158400 12158400
151080000 16662000 0 16662000 16662000
144721000 15708150 0 15708150 15708150
104276000 9641400 0 9641400 9641400
202053000 24307950 0 24307950 24307950
57097000 2854850 0 2854850 2854850
61205000 3180750 0 3180750 3180750
Jumlah 23b

46
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Masa Tahun Masa Perolehan Masa Perolehan
Pembetulan Nomor Bukti Potong
Pajak Pajak Awal Akhir
12 2023 0 1.2-12.23-0000001 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000002 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000003 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000004 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000005 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000006 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000007 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000008 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000009 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000010 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000011 01 12
12 2023 0 1.2-12.23-0000012 01 12
 NPWP NIP Nama Pangkat Golongan

894844000703000 197404222000031003 SYAMSUL BAHRI, PENGATUR / IIC IIC

….. ….. nn PENGATUR / IIC IIC
…...... …...... nn PENATA TK.I / IIID IIID
…...... …... nn PENATA MUDA TK.I / IIIB IIIB
…....... …......... nn PENGATUR MUDA TK.I / IIB IIB
456438282135000 195705191982091001 ANDI AYU PENATA MUDA TK.I / IIIB IIIB
456438282135000 195705191982091001 TESA PENATA MUDA / IIIA IIIA
456438282135000 197102071997032001 RAHALYA PENGATUR MUDA / IIA IIA
456438282135000 195705191982091001 NUR AHMAD PENATA / IIIC IIIC
456438282135000 199608302015122001 CITRA PUBLIK PENATA / IIIC IIIC
456438282135000 195705191982091001 KENZO PENGATUR / IIC IIC
456438282135000 195705191982091001 SUMARTINI PENGATUR / IIC IIC
 Alamat Jenis Kelamin NIK Status PTKP Jumlah Tanggungan

Komp. Puskesma M 6104042204740001 TK 0

…..................... M ….. TK 0
….......... M …........ K 2
…....... F …..... TK 2
….................. M ….......... TK 0
KARAWANG F 3507051905570102 K 1
BANDUNG F 3507051905570102 K 2
JAKARTA M 3507051905570102 K 2
MEDA F 3507051905570102 K 0
SURABAYA M 3507051905570102 TK 0
SURABAYA M 3507051905570102 TK 0
MALANG F 3507051905570102 TK 0
 Nama Jabatan Kode Pajak Jumlah 1 Jumlah 2 Jumlah 3 Jumlah 4

PENGELOLA KEUANGAN 21-100-01 44451600 0 0 44451600

…........ 21-100-01 44451600 0 0 44451600
…... 21-100-01 43546800 4354680 1741872 49643352
…...... 21-100-01 45376800 0 0 45376800
….................. 21-100-01 37672800 0 0 37672800
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 3 21-100-01 91347744 9134774 1826954 102309472
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 4 21-100-01 123709476 12370947 2474189 138554612
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 5 21-100-01 117748488 11774848 2354969 131878305
KEPALA SEKSI PENGAWASAN 6 21-100-01 73527816 7352781 0 80880597
KEPALA SEKSI DATA DAN INFORMASI 21-100-01 155248944 15524894 6209957 176983795
SEKRETARIS 21-100-01 59027076 0 0 59027076
BENDAHARA 21-100-01 68594832 0 0 68594832
Jumlah 5 Jumlah 6 Jumlah 7 Jumlah 8 Jumlah 9 Jumlah 10 Jumlah 11

32607360 2220000 869040 0 80148000 7623000 101536500

0 0 869040 0 45320640 0 45320640
0 11760000 3476160 0 64879512 86807712 152195270
0 2220000 2607120 0 50203920 37887696 89907564
0 2220000 869040 0 40761840 25200000 65961840
0 90000000 2607120 0 194916592 0 194916592
0 90000000 2607120 0 231161732 0 231161732
0 90000000 2607120 0 224485425 0 224485425
0 90000000 1738080 0 172618677 0 172618677
0 90000000 3476160 0 270459955 0 270459955
0 60000000 869040 0 119896116 0 119896116
0 55000000 869040 0 124463872 0 124463872
Jumlah 12 Jumlah 13 Jumlah 14 Jumlah 15 Jumlah 16 Jumlah 17 Jumlah 18

5076825 2111451 7188276 94348224 0 94348224 54000000

2266032 2111451 4377483 40943157 0 40943157 54000000
6000000 2358059 8358059 143837211 49016400 192853611 67500000
4495378.2 2155398 6650776.2 83256787.8 43990800 127247587.8 63000000
3298092 1789458 5087550 60874290 37350000 98224290 54000000
6000000 4859699 10859699 184056893 0 184056893 63000000
6000000 6581344 12581344 218580388 0 218580388 67500000
6000000 6264219 12264219 212221206 0 212221206 67500000
6000000 3841828 9841828 162776849 0 162776849 58500000
6000000 8406730 14406730 256053225 0 256053225 54000000
5994805 2803786 8798591 111097525 0 111097525 54000000
6000000 3258254 9258254 115205618 0 115205618 54000000
Jumlah 19 Jumlah 20 Jumlah 21 Jumlah 22 Jumlah 23 Jumlah 23a Jumlah 23b

40348000 2017400 0 2017400 2017400 2017400 0

0 0 0 0 0 0 0
125353000 12802950 0 12802950 12802950 12802950 0
64247000 3637050 0 3637050 3637050 3637050 0
44224000 2211200 0 2211200 2211200 2211200 0
121056000 12158400 0 12158400 12158400 12158400 0
151080000 16662000 0 16662000 16662000 16662000 0
144721000 15708150 0 15708150 15708150 15708150 0
104276000 9641400 0 9641400 9641400 9641400 0
202053000 24307950 0 24307950 24307950 24307950 0
57097000 2854850 0 2854850 2854850 2854850 0
61205000 3180750 0 3180750 3180750 3180750 0
Status Pindah NPWP Pemotong Nama Pemotong Tanggal Bukti Potong

153794748703000 BUNARI 02/1/2024

153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
153794748703000 BUNARI 02/1/2024
 Instansi Pemotong
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
NIP Pemotong
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
19820317 200801 1 008
 Penerima
Tgl Pemotongan NPWP (tanpa Nama Penerima
No Penghasilan?
(dd/MM/yyyy) format/tanda baca) Penghasilan (QQ)
(NPWP/NIK)

1 02/1/2024 NPWP 894844000703000 SYAMSUL BAHRI, S.Gz

2 02/1/2024 NPWP ….. nn
3 02/1/2024 NPWP …...... nn
4 02/1/2024 NPWP …...... nn
5 02/1/2024 NPWP …....... nn
6 02/1/2024 NPWP 456438282135000 ANDI AYU
7 02/1/2024 NPWP 456438282135000 TESA
8 02/1/2024 NPWP 456438282135000 RAHALYA
9 02/1/2024 NPWP 456438282135000 NUR AHMAD
10 02/1/2024 NPWP 456438282135000 CITRA PUBLIK
11 02/1/2024 NPWP 456438282135000 KENZO
12 02/1/2024 NPWP 456438282135000 SUMARTINI
13 02/1/2024 NPWP 0 0
14 02/1/2024 NPWP 0 0
15 02/1/2024 NPWP 0 0
16 02/1/2024 NPWP 0 0
17 02/1/2024 NPWP 0 0
18 02/1/2024 NPWP 0 0
19 02/1/2024 NPWP 0 0
20 02/1/2024 NPWP 0 0
21 02/1/2024 NPWP 0 0
22 02/1/2024 NPWP 0 0
23 02/1/2024 NPWP 0 0
24 02/1/2024 NPWP 0 0
25 02/1/2024 NPWP 0 0
26 02/1/2024 NPWP 0 0
27 02/1/2024 NPWP 0 0
28 02/1/2024 NPWP 0 0
29 02/1/2024 NPWP 0 0
30 02/1/2024 NPWP 0 0
31 02/1/2024 NPWP 0 0
32 02/1/2024 NPWP 0 0
33 02/1/2024 NPWP 0 0
34 02/1/2024 NPWP 0 0
35 02/1/2024 NPWP 0 0
36 02/1/2024 NPWP 0 0
37 02/1/2024 NPWP 0 0
38 02/1/2024 NPWP 0 0
39 02/1/2024 NPWP 0 0
40 02/1/2024 NPWP 0 0
41 02/1/2024 NPWP 0 0
42 02/1/2024 NPWP 0 0
43 02/1/2024 NPWP 0 0
44 02/1/2024 NPWP 0 0
45 02/1/2024 NPWP 0 0
46 02/1/2024 NPWP 0 0
47 02/1/2024 NPWP 0 0
48 02/1/2024 NPWP 0 0
49 02/1/2024 NPWP 0 0
50 02/1/2024 NPWP 0 0
51 02/1/2024 NPWP 0 0
52 02/1/2024 NPWP 0 0
53 02/1/2024 NPWP 0 0
54 02/1/2024 NPWP 0 0
55 02/1/2024 NPWP 0 0
56 02/1/2024 NPWP 0 0
57 02/1/2024 NPWP 0 0
58 02/1/2024 NPWP 0 0
59 02/1/2024 NPWP 0 0
60 02/1/2024 NPWP 0 0
61 02/1/2024 NPWP 0 0
62 02/1/2024 NPWP 0 0
63 02/1/2024 NPWP 0 0
64 02/1/2024 NPWP 0 0
65 02/1/2024 NPWP 0 0
66 02/1/2024 NPWP 0 0
67 02/1/2024 NPWP 0 0
68 02/1/2024 NPWP 0 0
69 02/1/2024 NPWP 0 0
70 02/1/2024 NPWP 0 0
71 02/1/2024 NPWP 0 0
72 02/1/2024 NPWP 0 0
73 02/1/2024 NPWP 0 0
74 02/1/2024 NPWP 0 0
75 02/1/2024 NPWP 0 0
76 02/1/2024 NPWP 0 0
77 02/1/2024 NPWP 0 0
78 02/1/2024 NPWP 0 0
79 02/1/2024 NPWP 0 0
80 02/1/2024 NPWP 0 0
81 02/1/2024 NPWP 0 0
82 02/1/2024 NPWP 0 0
83 02/1/2024 NPWP 0 0
84 02/1/2024 NPWP 0 0
85 02/1/2024 NPWP 0 0
86 02/1/2024 NPWP 0 0
87 02/1/2024 NPWP 0 0
88 02/1/2024 NPWP 0 0
89 02/1/2024 NPWP 0 0
 90 02/1/2024 NPWP 0 0
91 02/1/2024 NPWP 0 0
92 02/1/2024 NPWP 0 0
93 02/1/2024 NPWP 0 0
94 02/1/2024 NPWP 0 0
95 02/1/2024 NPWP 0 0
96 02/1/2024 NPWP 0 0
97 02/1/2024 NPWP 0 0
98 02/1/2024 NPWP 0 0
99 02/1/2024 NPWP 0 0
100 02/1/2024 NPWP 0 0
 Penandatangan
NIK (tanpa Nama Penerima
Kode Objek Pajak Menggunakan
format/tanda baca) Penghasilan Sesuai NIK
NPWP/NIK ?

197404222000031003 21-402-01 NPWP

….. 21-402-01 NPWP
…...... 21-402-01 NPWP
…... 21-402-01 NPWP
…......... 21-402-01 NPWP
195705191982091001 21-402-01 NPWP
195705191982091001 21-402-01 NPWP
197102071997032001 21-402-01 NPWP
195705191982091001 21-402-01 NPWP
199608302015122001 21-402-01 NPWP
195705191982091001 21-402-01 NPWP
195705191982091001 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
0 0 21-402-01 NPWP
 NPWP Penandatangan NIK Penandatangan
(tanpa format/tanda (tanpa format/tanda Nama Penandatangan Sesuai NIK
baca) baca)

17 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
153794748703000 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
0 6104171703820000 BUNARI
Penghasilan Bruto Dasar Pengenaan Pajak Tarif (%) PPh Dipotong DTP

10,000,000 10,000,000 - -
9,000,000 9,000,000 - -
8,000,000 8,000,000 5 400,000
7,000,000 7,000,000 5 350,000
6,000,000 6,000,000 - -
5,000,000 5,000,000 5 250,000
4,000,000 4,000,000 5 200,000
4,000,000 4,000,000 - -
4,000,000 4,000,000 5 200,000
4,000,000 4,000,000 5 200,000
4,000,000 4,000,000 - -
4,000,000 4,000,000 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Mendapatkan Fasilitas ?
Nomor SKB Nomor Surat DTP
(N/SKB/DTP/Lainnya)

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Fasilitas PPh Tarif PPh Berdasarkan
Lainnya Fas. PPh Lainnya
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 23 - 0000001
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 894844000 - 703 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 197404222000031003

2. NAMA : A.03 SYAMSUL BAHRI, S.Gz

3. ALAMAT : A.04 Komp. Puskesmas, Desa Mekar Utama, RT.002 RW.001, Kec. Kendawangan, Kab. Ketapang, Kalbar

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 10,000,000 - -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.143.149.3 - 703 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang C.03 02 - 1/ - 2024

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
No Tgl Pemotongan Penerima NPWP (tanpa Nama Penerima
(dd/MM/yyyy) Penghasilan? format/tanda baca) Penghasilan (QQ)
(NPWP/NIK)

1 02/1/2024 NPWP 894844000703000 SYAMSUL BAHRI, S.Gz

2 02/1/2024 NPWP ….. nn
3 02/1/2024 NPWP …...... nn
4 02/1/2024 NPWP …...... nn
5 02/1/2024 NPWP …....... nn
6 02/1/2024 NPWP 456438282135000 ANDI AYU
7 02/1/2024 NPWP 456438282135000 TESA
8 02/1/2024 NPWP 456438282135000 RAHALYA
9 02/1/2024 NPWP 456438282135000 NUR AHMAD
10 02/1/2024 NPWP 456438282135000 CITRA PUBLIK
11 02/1/2024 NPWP 456438282135000 KENZO
12 02/1/2024 NPWP 456438282135000 SUMARTINI
 NIK (tanpa Nama Penerima Kode Objek Pajak Penandatangan
format/tanda baca) Penghasilan Sesuai NIK Menggunakan
NPWP/NIK ?

197404222000031003 0 21-402-01 NPWP

….. 0 21-402-01 NPWP
…...... 0 21-402-01 NPWP
…... 0 21-402-01 NPWP
…......... 0 21-402-01 NPWP
195705191982091001 0 21-402-01 NPWP
195705191982091001 0 21-402-01 NPWP
197102071997032001 0 21-402-01 NPWP
195705191982091001 0 21-402-01 NPWP
199608302015122001 0 21-402-01 NPWP
195705191982091001 0 21-402-01 NPWP
195705191982091001 0 21-402-01 NPWP
 NPWP Penandatangan NIK Penandatangan Nama Penandatangan Penghasilan Bruto
(tanpa format/tanda baca) (tanpa format/tanda Sesuai NIK
baca)

17 6104171703820000 BUNARI 10000000

153794748703000 6104171703820000 BUNARI 9000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 8000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 7000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 6000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 5000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
153794748703000 6104171703820000 BUNARI 4000000
Dasar Pengenaan Tarif (%) PPh Dipotong DTP Mendapatkan Fasilitas ?
Pajak (N/SKB/DTP/Lainnya)

10000000 0 0N
9000000 0 0N
8000000 5 400000 N
7000000 5 350000 N
6000000 0 0N
5000000 5 250000 N
4000000 5 200000 N
4000000 0 0N
4000000 5 200000 N
4000000 5 200000 N
4000000 0 0N
4000000 0 0N
Nomor SKB Nomor Surat DTP Fasilitas PPh Lainnya

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Tarif PPh Berdasarkan
Fas. PPh Lainnya

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kode Objek Pajak
21-401-01
21-401-02
21-402-01
21-499-99
21-100-03
21-100-07
21-100-08
21-100-09
21-100-10
21-100-11
21-100-12
21-100-13
21-100-99
27-100-99
21-100-01
21-100-02
Nama Objek Pajak
Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus
Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Nega
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
Imbalan Kepada Tenaga Ahli
Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Te
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya PPh Pasal 26
Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya
Pegawai Tetap
Penerima Pensiun Berkala
KAP KJS KETERANGAN
411121 401 FINAL
411121 401 FINAL
411121 402 FINAL
411121 499 FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411127 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
411121 100 TIDAK FINAL
https://youtu.be/zXS6XTIP0fs

https://youtu.be/aTcjmIkEAwg
fs