DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU

JL.KanalBatangHari RT 010 RK.003 KampungBatangHari
KecamatanRawaPituKabupatenTulangBawangKodePos 34595
Email :rawapitupuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 440/003/ST/BOK/PKM-RIRP/X/2022
Tanggal : 28 Oktober 2022

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Arnan Jaya,SKM,M.Kes

NIP : 197309131993021001
Pangkat / GOL : Penata TK I / IIId
Jabatan : Ka. BLUD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu
Kec. Rawa Pitu Kab.Tulang Bawang

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP / NRPK GOL UNIT KERJA

1. Novi Verdasari.A.Md.Keb IID BLUDPuskesmasRawatIn

198801272017052001
apRawaPitu

Maksud Pelaksanaan Tugas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

TempatTujuan : Kampung Panggung Mulyo Kec.Rawa Pitu
Lamanya : 1 (satu) Hari
TanggalPerjalanan : 28 Oktober 2022
Pembiayaanperjalanan : DPA SKPD DinasKesehatanKabupatenTulangBawangKegiatan
Bantuan dibebankan pada Operasional Kesehatan ( BOK ) T.A. 2022
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,atas perhatianya
diucapkan terimakasih.

Dikeluarkan di : Rawa Pitu

Pada Tanggal : 01 Oktober 2022
Kepala BLUD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu

Arnan Jaya,SKM,M.Kes
NIP. 197309131993021001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
JL.KanalBatangHari RT 010 RK.003 KampungBatangHari
KecamatanRawaPituKabupatenTulangBawangKodePos 34595
Email :rawapitupuskesmas@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan : Surat TugasKa.BLUD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu

2. Nama Petugas
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Hasil Kunjungan
6. Kesimpulandan saran perbaikan
: …………………………………………………………………………
: Dalam Rangka ………………………………………………………
: Ke …………………………………………………………………….
: 28 /Oktober / 2022
: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Mengetahui, RawaPitu, 28 /Oktober /2022

Kepala Kampung Panggung Mulyo Pelapor

BADRI PURWONO Novi Verdasari.A.Md.Keb.

NIP.198801272017052001
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN : ……………………………………………………………………………………………..

TEMPAT/KAMPUNG : ……………………………………………………………………………………………..

TANGGAL : 28 /Oktober/ 2022

NO NAMA UMUR PARAF

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Pembuat Daftar

……………………………