Check List Berkas

RUMAH SAKIT UMUM DELIA
RSUD
JLN. KI HAJAR DEWANTARA, NO. 09, DUSUN V
KECAMATAN SELESAI, KABUPATEN LANGKAT, SUMUT
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
EMAIL : deliarsu@gmail.com
CEKLIST KLAIM RUMAH SAKIT UMUM DELIA
BULAN PELAYANAN JANUARI 2018
RawatInap
RawatJalan
Berkas Bpjs Keterangan
Tgl Jml Jml
Tgl Berkas Bpjs Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3
1 - - 1 - 1 9 10 - 1 9 10
2 16 16 2 1 4 14 19 1 4 14 19
3 107 107 3 2 3 7 12 2 3 7 12
4 51 51 4 2 1 6 9 2 1 6 9
5 21 21 5 5 5 8 18 5 5 8 18
6 18 18 6 1 2 15 18 1 2 15 18
7 - - 7 1 4 7 12 1 4 7 12
8 36 36 8 - 3 12 15 - 3 12 15
9 34 34 9 2 3 7 12 2 3 7 12
10 103 103 10 2 5 11 18 2 5 11 18
11 37 37 11 - 1 23 24 - 1 23 24
12 23 23 12 1 4 11 16 1 4 11 16
13 24 24 13 1 6 4 11 1 6 4 11
14 - - 14 1 1 3 5 1 1 3 5
15 59 59 15 2 4 11 17 2 4 11 17
16 42 42 16 1 - 13 14 1 - 13 14
17 86 86 17 1 3 7 11 1 3 7 11
18 36 36 18 3 4 15 22 3 4 15 22
19 20 20 19 - 2 13 15 - 2 13 15
20 25 25 20 - 3 17 20 - 3 17 20
21 - - 21 1 1 - 2 1 1 - 2
22 53 53 22 1 4 6 11 1 4 6 11
23 40 40 23 2 4 13 19 2 4 13 19
24 98 98 24 1 3 12 16 1 3 12 16
25 39 39 25 2 4 16 22 2 4 16 22
26 20 20 26 1 6 18 25 1 6 18 25
27 17 17 27 1 9 16 26 1 9 16 26
28 - - 28 - 1 7 8 - 1 7 8
29 62 62 29 2 2 8 12 2 2 8 12
30 54 54 30 - 3 12 15 - 3 12 15
31 97 97 31 1 3 14 18 1 3 14 18
1218 472 472
Langkat, 14 Maret 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Delia
(dr. Harry Wahyudi)

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM
Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
Februari 2018, yaitu sebagai berikut.
Berkas Pengajuan TXT Pengajuan
Jenis
Keterangan
Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
Rawat Jalan 1.070 Rp. 408.229.800 1.070 Rp. 408.229.800
Rawat Inap 364 Rp. 1.165.233.600 364 Rp. 1.165.233.600
Jumlah 1.434 Rp 1.573.463.400 1.434 Rp 1.573.463.400
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

KCU/KC/KLOK Langkat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Langkat , 25 April 2018
Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Rumah Sakit
Umum Delia
( dr. Harry Wahyudi )

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
Desember 2017, yaitu sebagai berikut
Jenis
Keterangan
Pelayanan
Rawat Jalan 1.046 Rp.231.352.400 1.046 Rp 231.352.400
Rp1.382.665.300 Rp 1.382.665.300
Rawat Inap 435 435
Jumlah 1.481 Rp 1.614.017.700 1481 Rp 1.614.017.700
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

KCU/KC/KLOK Langkat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Rumah Sakit
Umum Delia
( dr. Harry Wahyudi )

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
Pada hari ini kamis tanggal 15 bulan februari tahun 2018 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK Langkat melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit umum Delia pada bulan pelayanan November 2017, telah
diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut :
Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 1046 Rp.231.352.400 505 1757 Rp 1.959.932.000

Rp 1.595.594.900
Tidak
2
Layak
3 Pending
*)Adapun rinciannya terlampir
dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 1757 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp 1.959.932.000 (Terbilang :satu milyar Sembilan ratus lima puluh
Sembilan juta sembilan ratus tiga puluh dua ribu rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol Rupiah) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute)
sebanyak0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol Rupiah) belum dapat
kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Langkat , 30 Januari 2018
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka. Unit MPKR Cabang ..........., Rumah Sakit Umum Delia
(...........................) (dr. Harry Wahyudi)

NPP : ......
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
Langkat , 25 April 2018
Nomor : /RSUD/DIR/IV/2018
Lampiran : -
Perihal : surat pernyataan
Kepada Yth.
Ibu Kepala BPJS Kesehatan Langkat
Di : Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami dari pihak rumah sakit umum delia menyatakan bahwa kami telah
menyelesaikan entri data dan verifikasi internal untuk berkas klaim bpjs kesehatan bulan
pelayanan Februari 2018 pada hari Rabu tanggal 25 April 2018 dan siap untuk di verifikasi
oleh verifikator di kantor BPJS Kesehatan Cabang Langkat.
Ada pun berkas yg telah kami selesaikan sebagai berikut :
1. Klaim rawat jalan bulan Februari 2018 ( 1.070 kasus ) = Rp. 408.229.800,-
2. Klaim rawat inap bulan Februari 2018 ( 364 kasus ) = Rp. 1.165.233.600,- +
JUMLAH TOTAL = Rp. 1.573.463.400,-
Demikian surat ini dibuat, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Rumah Sakit Umum Delia
dr. Harry Wahyudi

Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM VERIFIKASI INTERNAL

RUMAH SAKIT
Nomor : 117/RSU.D/IV/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Afrida Kurniati Sembiring
Jabatan : Verifikator Internal RS
Nama RS : RSU DELIA LANGKAT
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menjamin kebenaran klaim pelayanan

2. kesehatan JKN bulan pelayanan Februari tahun 2018 yang di ajukan ke BPJS
Kesehatan Cabang Medan telah mendapat pemeriksaan dari tim verifikasi internal RS.
3. Menjamin kelengkapan berkas administrasi klaim pelayanan kesehatan JKN bulan
pelayanan Februari 2018.
4. Tahun 2018 yang di ajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Medan telah mendapat
pemeriksaan dari tim verifikasi internal RS.
5. Menjamin kelengkapan berkas administrasi klaim sesuai dengan pengajuan klaim.
6. Klaim terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan
konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal
yang serupa tidak terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun.
Langkat, 11 April 2018

VERIFIKATOR INTERNAL RSU DELIA
dr. Afrida Kurniati Sembiring

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : 118/RSU.D/AF/IV/2018
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Gunawan Sembiring, Sp.B
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RSU DELIA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan Februari
Tahun 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Medan telah mendapat
pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSU DELIA yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor 004/SK/DIR/1/2016.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari Pihak manapun.
Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RSU

DELIA
(dr. Gunawan Sembiring, Sp.B)

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Harry Wahyudi
Jabatan : Direktur RSU.Delia
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen- dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara , kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan di lakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang bertanda tangan
dr.Harry Wahyudi
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
Kamis, 8 Maret 2018
Nomor : 046/RSUD/DIR/I/2018
Lampiran : -
Perihal :surat pernyataan
Kepada Yth.
Di : Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami dari pihak rumah sakit umum delia menyatakan bahwa kami telah
menyelesaikan entri data dan verifikasi internal untuk berkas klaim bpjs kesehatan bulan
pelayanan Desember 2017 pada hari Jum’at 23 Februari 2018 dan siap untuk di verifikasi
oleh verifikator di kantor BPJS Kesehatan Cabang Langkat
Ada pun berkas yg telah kami selesaikan sebagai berikut :
1. Klaim rawat jalan bulan Desember 2017 ( 1.043 kasus ) = Rp. 216.432.100
2. Klaim rawat inap bulan Desember 2017 ( 381 kasus ) = Rp. 1.225.318.400 +
JUMLAH TOTAL = Rp 1.441.750.500
Demikian surat ini dibuat,. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
dr. Harry Wahyudi

Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
Pada hari ini kamis tanggal 15 bulan februari tahun 2018 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK Langkat melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit umum Delia pada bulan pelayanan November 2017, telah
diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut :
Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 1046 Rp.231.352.400 505 1757 Rp 1.959.932.000

Rp 1.595.594.900
Tidak
2
Layak
3 Pending
*)Adapun rinciannya terlampir
dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 1757 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp 1.959.932.000 (Terbilang :satu milyar Sembilan ratus lima puluh
Sembilan juta sembilan ratus tiga puluh dua ribu rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol Rupiah) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute)
sebanyak0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol Rupiah) belum dapat
kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Langkat , 30 Januari 2018
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka. Unit MPKR Cabang ..........., Rumah Sakit Umum Delia
(...........................) (dr. Harry Wahyudi)

NPP : ......
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
BERITA ACARA KLAIM PENDING RSU DELIA BULAN

PELAYANAN NOVEMBER 2017
Rabu, 03 April 2018
Nomor : 079/RSUD/DIR/III/2018
Lampiran : -
Kepada Yth.
Di : Tempat
Dengan hormat,
Pada hari rabu tanggal 03 April 2018, yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku
pihak rumah sakit, dengan ini disampaikan bahwa klaim pending sebanyak 84 kasus, 72
kasus rawat inap dan 12 kasus rawat jalan ( rekapan terlampir). Dengan rincian sebagai
berikut:
Ada pun berkas klaim pending yg telah kami selesaikan sebagai berikut :
1. Klaim rawat jalan bulan November 2017 ( 12 kasus ) = Rp. 59.629.700,-

2. Klaim rawat inap bulan November 2017 ( 72 kasus ) = Rp. 207.222.700,- +
JUMLAH TOTAL = Rp. 266.852.400,-
Demikian surat ini dibuat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
dr. Harry Wahyudi

Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
BERITA ACARA KLAIM PENDING RSU DELIA BULAN

PELAYANAN NOVEMBER 2017
Rabu, 14 Maret 2018
Nomor : 079/RSUD/DIR/III/2018
Lampiran : -
Kepada Yth.
Di : Tempat
Dengan hormat,
Pada hari rabu tanggal 14 Maret 2018, yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku
pihak rumah sakit, dengan ini disampaikan bahwa klaim pending sebanyak 84 kasus, 72
kasus rawat inap dan 12 kasus rawat jalan ( rekapan terlampir). Dengan rincian sebagai
berikut:
Ada pun berkas klaim pending yg telah kami selesaikan sebagai berikut :
1. Klaim rawat jalan bulan November 2017 ( 12 kasus ) = Rp. 59.629.700,-

2. Klaim rawat inap bulan November 2017 ( 72 kasus ) = Rp. 207.222.700,- +
JUMLAH TOTAL = Rp. 266.852.400,-
Demikian surat ini dibuat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Selesai, 14 Maret 2018
Verifikator BPJS Center PIC RSU Delia
Aulia Nisa Tanjung Ayu Wulandari

Direktur RSU Delia
dr. Harry Wahyudi

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Pada hari ini, Rabu tanggal 25 bulan April tahun 2018 Rumah Sakit Umum Delia
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan bulan pelayanan
Februari 2018, dengan rincian sebagai berikut:
Jenis
Keterangan
Pelayanan
Rawat Jalan 1.070 Rp. 408.229.800 1.070 Rp. 408.229.800
Rawat Inap 364 Rp. 1.165.233.600 364 Rp. 1.165.233.600
Jumlah 1.434 Rp. 1.573.463.400 1.434 Rp 1.573.463.400
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Medan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Rabu, 25 April 2018
Penerima Klaim, Pengaju Klaim,

Verifikator Direktur Rumah Sakit Umum Delia
(Aulia Nisa Tanjung) ( dr. Harry Wahyudi )

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
RawatInap
RawatJalan
Tgl Jml Jml
1 37 37 1 - 3 18 21 - 3 18 21
2 17 17 2 1 - 16 17 1 - 16 17
3 21 21 3 2 2 17 21 2 2 17 21
4 - - 4 - - 10 10 - - 10 10
5 71 71 5 - 1 11 12 - 1 11 12
6 55 55 6 2 1 15 18 2 1 15 18
7 99 99 7 2 2 12 16 2 2 12 16
8 36 36 8 1 1 10 12 1 1 10 12
9 29 29 9 1 4 9 14 1 4 9 14
10 22 22 10 - 2 11 13 - 2 11 13
11 - - 11 - 2 5 7 - 2 5 7
12 69 69 12 2 2 10 14 2 2 10 14
13 51 51 13 - 5 12 17 - 5 12 17
14 95 95 14 3 1 7 11 3 1 7 11
15 33 33 15 1 4 11 16 1 4 11 16
16 - - 16 2 1 12 15 2 1 12 15
17 35 35 17 - 1 15 16 - 1 15 16
18 1 1 18 - 1 2 3 - 1 2 3
19 79 79 19 3 2 11 16 3 2 11 16
20 56 56 20 2 3 11 16 2 3 11 16
21 83 83 21 - 1 10 11 - 1 10 11
22 39 39 22 - 5 18 23 - 5 18 23
23 17 17 23 1 1 9 11 1 1 9 11
24 25 25 24 1 6 10 17 1 6 10 17
25 5 5 25 - - 7 7 - - 7 7
26 79 79 26 - 2 10 12 - 2 10 12
27 54 54 27 2 1 11 14 2 1 11 14
28 89 89 28 - 2 3 5 - 2 3 5
1197 385 385
Langkat, 9 APRIL 2018

(dr. Harry Wahyudi)

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
RawatInap
RawatJalan
Tgl Jml Jml
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Langkat, 9. APRIL 2018

(dr. Harry Wahyudi)

RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
Nomor : 100 / RSU.D / DIR /IV / 2018

Lamp :-
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan kantor cabang medan
Di tempat.
Dengan Hormat.
Bersama ini kami sampaikan bahwasannya terhitung mulai tanggal 2 s/d 4 April 2018,
Tidak ada pelayanan Dokter Spesialis Bedah di RSU. Delia. Dikarenakan seluruh Dokter Spesialis
Bedah mengikuti kegiatan Pertemuan Ilmiah Tahunan Bedah di kota Palembang.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
dr. Harry Wahyudi

Direktur RSU. Delia
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
Langkat, 8 November 2018
Nomor : 461/RSU.D/DIR/2018
Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Optik BPJS.
Kepada Yth
Ka. BPJS Kesehatan Cabang Medan.
Di_tempat.
Dengan Hormat,
Dalam Rangka memberikan Kemudahan terhadap pasien-pasien peserta JKN-KIS

dalam hal pelayanan optic (Kaca mata), maka kami merekomendasikan optic “SYIFA” agar
kiranya dapat diberikan izin untuk melayani pasien-pasien JKN-KIS yang berobat ke
PoliKlinik mata RSU.DELIA, yang membutuhkan pelayanan Optik (Kaca mata).
Mengingat Optik “SYIFA” terletak tidak jauh dari RSU.DELIA , dan berada di
wilayah langkat hulu, dimana langkat belum ada optic yang melayani pasien JKN-KIS.
Demikianlah surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.
Hormat Kami,
dr. Harry Wahyudi, M.K.M
Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,
FORM EVALUASI SCIENTIFIC EVENT
Berikut adalah rincian scientific event :

No PP : 273/RSU.D/PP/XI/2018
Penyelenggara : Rs. Delia
Nama Kegiatan : Edukasi Penanganan ibu dengan kondisi ekslamsia
Hari/Tgl Pelaksanaan : 18 November 2018
Tempat : Rs. Delia
Jumlah Peserta : 70
Total Biaya : Rp. 65.400.000
Lampiran :
1. Absensi
2. Foto
Sei Limbat, 18 November 2018

Panitia/Penanggung jawab
dr. Harry Wahyudi, M.KM

Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,

No PP : 024/RSU.D/PP/I/2019
Nama Kegiatan : Edukasi mengenai persalinan normal
Hari/Tgl Pelaksanaan : 15 Januari 2019
Tempat : Rs. Delia
Jumlah Peserta : 70
Lampiran :
1. Absensi
2. Foto
Sei Limbat, 15 Januari 2019


Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,

No PP : 316/RSU.D/PP/XII/2018
Nama Kegiatan : Edukasi mengenai persalinan normal
Hari/Tgl Pelaksanaan : 20 Desember 2018
Tempat : Rs. Delia
Jumlah Peserta : 70
Lampiran :
1. Absensi
2. Foto
Sei Limbat, 20 Desember 2018


Direktur
RSUD
KODE POS: 20762 HP: 082364553642 – 081260461437,

No PP : 291/RSU.D/PP/XI/2018
Nama Kegiatan : Edukasi Penanganan ibu dengan kondisi ekslamsia
Hari/Tgl Pelaksanaan : 26 November 2018
Tempat : Rs. Delia
Jumlah Peserta : 70
Lampiran :
1. Absensi
2. Foto
Sei Limbat, 26 November 2018


Direktur

Check List Berkas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Berkas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DELIA

CEKLIST KLAIM RUMAH SAKIT UMUM DELIA

BULAN PELAYANAN JANUARI 2018

Langkat, 14 Maret 2018

(dr. Harry Wahyudi)

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Februari 2018, yaitu sebagai berikut.

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Jalan 1.070 Rp. 408.229.800 1.070 Rp. 408.229.800

Rawat Inap 364 Rp. 1.165.233.600 364 Rp. 1.165.233.600

Jumlah 1.434 Rp 1.573.463.400 1.434 Rp 1.573.463.400

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Langkat , 25 April 2018

Yang Mengajukan Berkas,

( dr. Harry Wahyudi )

Desember 2017, yaitu sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Jalan 1.046 Rp.231.352.400 1.046 Rp 231.352.400

Rawat Inap 435 435

Jumlah 1.481 Rp 1.614.017.700 1481 Rp 1.614.017.700

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Mengajukan Berkas,

( dr. Harry Wahyudi )

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

1 Layak 1046 Rp.231.352.400 505 1757 Rp 1.959.932.000

*)Adapun rinciannya terlampir

Langkat , 30 Januari 2018

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(...........................) (dr. Harry Wahyudi)

Langkat , 25 April 2018

Perihal : surat pernyataan

Ada pun berkas yg telah kami selesaikan sebagai berikut :

Rumah Sakit Umum Delia

dr. Harry Wahyudi

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM VERIFIKASI INTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran klaim pelayanan

Langkat, 11 April 2018

dr. Afrida Kurniati Sembiring

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Gunawan Sembiring, Sp.B

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS

Nama RS : RSU DELIA

Dengan ini menyatakan bahwa :

Langkat, 11 April 2018

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RSU

(dr. Gunawan Sembiring, Sp.B)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Harry Wahyudi

Jabatan : Direktur RSU.Delia

1. Dokumen- dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.