CM 5.

12
No RM :
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
Nama : ....................................................
Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1 Mekarrahayu, Margaasih Kab. Bandung
Rumah Sakit Unggul Karsa
Tanggal Lahir : ...................................................
(022) 86011220 rs.ukm.bandung@gmail.com rsunggulkarsamedika
Medika (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

KARTU SEDASI
SEDASI : Sedang Dalam Diagnosa Pre OP : ..….…………………………………………
Status : UMUM / BPJS / SKTM / ………. Jenis Tindakan OP : ………………………………………………
Informed Concent : ………………..… Cito / Elektif *) Diagnosa Operator : ………………………………………………
Dokter Anestesi : ………………………………….. Dokter Operator : ………………………………………………
Asisten Anestesi : ………………………………….. Asisten Operator : …….………………………………………...
A. STATUS MEDIS SEBELUM TINDAKAN
Keadaan Umum : _________ Kesadaran : __________ ASA : ___________
Tekanan Darah : _________ Nadi : __________ Suhu : _____oC Saturasi : _____ %
BB : ____ Kg TB : _____ Cm Gol. Darah : ____ HB : _____ g/dl Trombosit : _____ 103 µL
Pemeriksaan Lain : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
*)
Lingkari yang sesuai

B. KEADAAN SELAMA TINDAKAN

MONITORING

O2
N2O
air
Volatile
EKG
SpO2
Infus
T N R S
220 220 60 44
200 200 43
180 180 42
160 160 41
48
140 140 40
120 120 39
100 100 36 38
80 80 37
60 60 36
40 40 24 35
20 20 34
12 33

Tanda-tanda : Nadi Pernapasan V TD Sistolik ˄ TD Sistolik T Induksi Ekstubasi

Infus Kristaloid Infus Kristaloid Transfusi
Medikasi : Pemberian Cairan :
1. .....................… 8. ………………. 1. ……………………… 8…………………………
2. ….…………… 9. ………………. 2. ……………………… 9…………………………
3. ….…………… 10. ……………… 3. ……………………… 10………………………..
4. ….…………… 11. ……………… 4……………………….. 11………………………..
5. ….…………… 12. ……………… 5……………………….. 12………………………..
6. ….…………… 13. ……………… 6……………………….. 13………………………..
7. ….…………… 14. ……………… 7. ……………………… 14………………………..

FM / OK.008 / RSUKM / 12 / 2021

Revisi : 000 Tanggal : -
MODIFIED ALDERT’S SCORING SYSTEM CM 5.12
KARTU SEDASI

Tanda Kriteria Nilai 15’ 30’ 45’ 60’ Saat

Keluar
Aktivitas Dapat menggerakkan ke-4 anggota badan sendiri/dengan perintah 2
Dapat menggerakkan ke-2 anggota badan sendiri/dengan perintah 1
Tidak dapat menggerakkan anggota badan 0
Respirasi Dapat napas dalam dan batuk bebas 2
Dypsnoe atau napas terbatas 1
Apnoe 0
Sirkulasi TD± 20% dari Pre Anestesi 2
TD± 20 - 50% dari Pre Anestesi 1
TD± 50% dari Pre Anestesi 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Saturasi >90% dengan udara bebas 2
O₂ Memerlukan tambahan O₂, untuk menjaga SpO₂ >90% 1
SpO₂ >90% dengan tambahan O₂ 0

Skor ≥ 8, Pasien diperbolehkan pindah dari ruang pemulihan Total Skor :

Jam Keluar Ruang Pemulihan : ______ WIB
Lama Pasien di Ruang Pemulihan : ______ Jam ______ Menit
Pindah ke : Ruang Rawat ICU / HCU / NCCU *) Lain-lain

INSTRUKSI PASCA OPERASI . PASCA ANESTESI :

 Pemantauan Kesadaran
Tekanan Darah, Nadi, Respirasi Setiap : …………………………………………………………………………………
 Posisi Pasien : …………………………………………………………………………………
 Pengelolaan Nyeri : …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
 Penanganan Mual Muntah : …………………………………………………………………………………
 Diet dan Nutrisi : …………………………………………………………………………………
 Obat - obatan : …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
 Lain - lain : …………………………………………………………………………………

Dokter Anestesi Sebagai Penanggung Jawab Perawat Anestesi

(.…………………………………………..) (.…………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

FM / OK.008 / RSUKM / 12 / 2021

Revisi : 000 Tanggal : -
 CM 5.12

FM / OK.008 / RSUKM / 12 / 2021

Revisi : 000 Tanggal : -