RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. DR. H. M. CHATIB QUZW AIN

Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit
Telp. (0745) 92646

CLINICAL PATHWAY FORM

KRISIS HIPERTENSI

Nama Pasien : BB : kg No.RM :

Jenis Kelamin : TB : cm

Umur / Tanggal Lahir : Tgl Masuk : Jam Masuk : WIB

Diagnosa Masuk : Tgl Keluar : Jam Keluar : WIB

Penyakit Utama : ICD 10 : Rencana Rawat : hari

Penyakit Penyerta : ICD 10 : R.Rawat/Kelas : /

Komplikasi : ICD 10 : Rujukan : Ya/Tidak

Tindakan :

HARI RAWAT HARI KE 4 KETE

RANGA
URAIAN HARI-1 HARI-2 HARI-3 HARI-4 N
KEGIATAN
KEGIATAN Monitoring Monitoring Monitoring Vital
Vital Sign Vital Sign Sign
/ Jam / Jam / Jam
Sakit Kepala,
Tengkuk
Terasa Berat,
Mata
1. ANAMNESA
Berkunang-
kunang,
Pusing, Mual,
Muntah

Dokter IGD
2. PEMERIKSAAN
KLINIS
Dokter
Spesialis

Darah rutin
GDS
3. LABORATORIUM Ureum
Kreatinin
Kolesterol
4. RADIOLOGI / Foto Thorak
IMAGING
EKG
ELEKTROMEDIK
5. KONSULTASI
6. ASSESMEN Pemeriksaan
KLINIK DPJP
Co Dokter / dr.
Ruangan
Penjelasan
7. EDUKASI
Diagnostik
 Rencana
Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN Rencana
FORM Terapi
Lembar
Edukasi
Inform
Consent
9. PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI Keuangan
Penjadwalan
Tindakan
10. TERAPI /
MEDIKA
MENTOSA
1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 8 6 7 8
1 1 1 1 1
9 9 10
Ringer Laktat, 0 1 2 1 2
Cairan Infus 13
1 1 1
13 14
1 1
13
NACL 0.9% 4 5 6 5 6
1 1 2 1 2 2
17 17 18 19 17
8 9 0 9 0 0
2 2 2 2 2 2
21 21 22 23 21 22
2 3 4 3 4 4
Nicardipin 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Ampul drip 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8

diencerkan 1 1 1 1 1 1
9 12 9 11 9 10
0 1 0 2 1 2
dalam NACL 1 1 1 1 1 1
Obat Injeksi 13
4 5
16 13
4
15
6
13 14
5 6
0,9% sebanyak 1 1 1 2 1 2
17 20 17 19 17 18
100-250cc : 10 8 9 8 0 9 0

TPM (Titrasi 21
2 2
24 21
2
23
2
21 22
2 2
2 3 2 4 3 4
max 40 TPM)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1
9 12 9 11 9 10
Injeksi 0 1 0 2 1 2
1 1 1 1 1 1
Ranitidine 13 16 13 15 13 14
4 5 4 6 5 6
1 1 1 2 1 2
17 20 17 19 17 18
8 9 8 0 9 0
2 2 2 2 2 2
21 24 21 23 21 22
2 3 2 4 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1
9 12 9 11 9 10
Injeksi 0 1 0 2 1 2
1 1 1 1 1 1
Ondancetron 13 16 13 15 13 14
4 5 4 6 5 6
1 1 1 2 1 2
17 20 17 19 17 18
8 9 8 0 9 0
2 2 2 2 2 2
21 24 21 23 21 22
2 3 2 4 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1
9 12 9 11 9 12
Injeksi 0 1 0 2 0 1
1 1 1 1 1
Furosemid 13 16 13 14 15 13 16
4 5 6 4 5
1 1 2 1 1
17 20 17 18 19 17 20
8 9 0 8 9
2 2 2 2 2
21 24 21 22 23 21 24
2 3 4 2 3
Captopril 2 x
25mg
Obat Oral Ibesartan 1 x
300mg
Spironolacton
 1x1
KSR 1 x 1
Alprazolam 1 x
0,5mg
Antasida Syrup
3 x Cth1
Simfastatin 2 x
1
Amlodipin 1 x
5mg
Makanan
11. DIET / NUTRISI Lunak Rendah
Garam
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Berikan 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
Oksigen 2-4 1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
ltr/Menit 0 2 0 1
1 1 1 1
disesuaikan 13 15 16 13 14 15 13 16
4 6 4 5
saturasi 1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
oksigen 21
2
23 24 21 22 23
2
21
2 2
24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Nicardipin 2 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
Ampul drip 9
1
11 12 9 10 11
1
9
1 1
12
0 2 0 1
diencerkan 1 1 1 1
13 15 16 13 14 15 13 16
dalam NACL 4 6 4 5
1 2 1 1
0,9% sebanyak 17
8
19 20 17 18 19
0
17
8 9
20

100-250cc : 10
2 2 2 2
TPM (Titrasi 21
2
23 24 21 22 23
4
21
2 3
24

max 40 TPM)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Injeksi 0 2 0 1
12. TINDAKAN 1 1 1 1
Ranitidine 13 15 16 13 14 15 13 16
4 6 4 5
1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Injeksi 0 2 0 1
1 1 1 1
Ondancetron 13 15 16 13 14 15 13 16
4 6 4 5
1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Injeksi 0 2 0 1
1 1 1 1
Furosemid 13 15 16 13 14 15 13 16
4 6 4 5
1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
13. MONITORING
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
0 2 0 1
Monitoring 1 1 1 1
1. Perawat 13
4
15 16 13 14 15
6
13
4 5
16
Tanda Vital
1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
Cairan Infus 9
0
11 12 9 10 11
2
9
0 1
12

yang Diberikan 13
1
15 16 13 14 15
1
13
1 1
16
4 6 4 5
 1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Monitoring 0 2 0 1
1 1 1 1
Keadaan 13
4
15 16 13 14 15
6
13
4 5
16

Pasien 17
1
19 20 17 18 19
2
17
1 1
20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
0 2 0 1
2. Dokter Monitoring 1 1 1 1
13
4
15 16 13 14 15
6
13
4 5
16 Atas In
Ruangan Tanda Vital 1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Monitoring 0 2 0 1
1 1 1 1
Keadaan 13
4
15 16 13 14 15
6
13
4 5
16

Pasien 17
1
19 20 17 18 19
2
17
1 1
20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
0 2 0 1
3. Dokter Monitoring 1 1 1 1
13 15 16 13 14 15 13 16
4 6 4 5
DPJP Tanda Vital
1 2 1 1
17 19 20 17 18 19 17 20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
1 1 1 1
9 11 12 9 10 11 9 12
Monitoring 0 2 0 1
1 1 1 1
Keadaan 13
4
15 16 13 14 15
6
13
4 5
16

Pasien 17
1
19 20 17 18 19
2
17
1 1
20
8 0 8 9
2 2 2 2
21 23 24 21 22 23 21 24
2 4 2 3
Sesuai
14. MOBILISASI Tirah Baring
Pasien
Duduk di
Tempat Tidur
Berjalan
Mandiri
15. OUTCOME
Sakit Kepala
Tidak Ada
Mual Tidak
Ada
a. Keluhan
Muntah Tidak
ada
Tengkuk Tidak
Terasa Berat
Tanda Vital
b. Pemeriksaan Stabil
Fisik Perbaikan
Nafsu Makan
Darah Rutin
Normal
Gula Darah
c. Pemeriksaan
Sewaktu Stabil
Laboratorium
Ureum
Kreatinin
Stabil
 Kolesterol
Stabil
d. Lama Rawat Sesuai PPK
Tidak Ada
Keluhan
Tanda Vital
Stabil
Perbaikan
e. Kriteria Pulang
Nafsu Makan
Kriteria
Laboratorium
Terpenuhi
Penjelasan
16. RENCANA
Mengenai
PULANG /
Perkembanga
EDUKASI
n Penyakit
Modifikasi
Gaya Hidup
Berkaitan
Terapi dan
Tindakan yang
Sudah
Dilakukan
Penjelasan
Mengenai Diet
yang Diberikan
sesuai Dengan
Keadaan
Umum Pasien
Penjelasan
Mengenai Pola
Makan yang
Baik
Surat
Pengantar
Kontrol

Variasi Pelayanan yang

Tanggal Alasan Tanda Tangan
DIberikan

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10
Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Koplikasi : Kode ICD 10
Tindakan Utama
Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9

Sarolangun, ……. / ……. / 20…. Perawat Penanggung Jawab

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………………………….. )
( ……………………………………………………….. )

Pelaksana Verifikasi

( ……………………………………………………….. )
Keterangan :

Yang Harus dilakukan

Bisa Ada atau Tidak
Bila Sudah Dilakukan
Beri Tanda (  )