0

STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Eka Novitasari

NIM : 712016039
Semester : VIII (Delapan)
Tanggal : 7 Juni 2017
Pembimbing : dr. Latifah, Sp.KJ, M.Kes
Kegiatan : Ujian Stase Jiwa

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2017
 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : 062237

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi : 8315
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tahun : 2017
PALEMBANG Tanggal Masuk : 20-5-2017
Tanggal Meninggal : -

STATUS PASIEN JIWA

Nama :Tn. Y..................................... Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 15-07-1981/36 tahun............ Tempat Lahir :Pagar Alam.......
Status Perkawinan : Belum menikah.................... Warga Negara :Indonesia..........
Agama : Islam..................................... Suku Bangsa :Melayu.............
Tingkat Pendidikan :SMP...................................... Pekerjaan :Tani..................
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien : Pagar Alam (082335971464)...........
Dikirim Oleh : Keluarga ( Ayah Pasien)............................................................................

Nama Mahasiswa : Eka Novitasari..........................................................

NIM : 712016039...............................................................
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. FX. Budi Setiawan, M.Sc, Sp. KJ.......................
Bangsal : Bangsal Cendrawaih Pria RS Ernaldi Bahar............

MENGETAHUI
SUPERVISOR

(.......................................)
 2

STATUS PRESENS TANGGAL :20-5-2017.....................................................................

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : CM Terganggu . Suhu :36 0C........ Berat Badan :57 kg..........
Nadi : 103x/menit...... Pernafasan :20x/menit Tinggi Badan :166 cm........
Tekanan Darah : 151/78 mmHg. Turgor :Baik......... Status Gizi :Baik ...........

Sistem Kardiovaskular :Tidak ada kelainan.........................................................................

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan........................................................................

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan........................................................................

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan........................................................................

Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan........................................................................

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak ada kelainan..........................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada kelainan..........................................
.................................................................................................................................
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada kelainan..........................................
.................................................................................................................................
Mata : - Gerakan : Baik kesegala arah................................................
- Persepsi Mata : Baik, visus normal................................................
- Pupil : Bentuk normal, isokor.Ukuran : Normal..............
Refleks Cahaya +/+......................Refleks Konvergensi +/+......................
- Refleks Kornea :+/+..........................................................................
- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.....................................................
Motorik : - Tonus : Eutonia.......................................................................................
- Koordinasi : Baik............................................................................................
- Turgor : Normal.......................................................................................
- Refleks : Refleks fisiologis +/+ normal, Refleks patologis -/-..................
- Kekuatan : Lengan 5/5, Tungkai 5/5............................................................
 3

Sensibilitas : Tidak ada kelainan..................................................................

Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak ada kelainan..................................................................
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan..................................................................
Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan..................................................................
.................................................................................................................................
 4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin: Ada.................................................Khusus: Tidak Dilakukan.........................

Urine Rutin: Tidak dilakukan...............................Khusus: Tidak Dilakukan.........................
Tinja Rutin : Tidak dilakukan..............................Khusus: Tidak Dilakukan.........................
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak Dilakukan.................................................

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)
Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL
................................................................................................................................................
Darah Rutin
Darah Rutin Hasil
Hemoglobin 16,6 g%
Leukosit 9.550 mm3
LED 8 mm/jam
Hitung Jenis 0/0/0/68/25/7
Hematokrit 51%
Trombosit 269.000 mm3
Eritrosit 5,5 juta/mm3

Kimia Darah Hasil

Glukosa Sewaktu 85 mg/dl
Ureum 20 mg/dl
Kreatinin 1,4 mg/dl
SGOT 11 U/L
SGPT 16 U/L
 5

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari : Bapak Muhidi

Umur : 57 tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Pagar Alam (082335971464)

Pendidikan : SD

Hubungan dengan pasien : Ayah kandung pasien

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :

1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh
keluarga/sumber alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak,
masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian
premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah
diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada
hubungannya dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan
hubungan antar saudara

Sebab utama : Mengamuk dan mau membunuh orangtuanya

Keluhan utama : Tangan panas, mulut panas dan kepala pusing
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak ± 2 tahun yang lalu pasien pernah dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa
Dr. Ernaldi Bahar karena pasien sering mengamuk, gelisah, tidak bisa tidur, dan sering
membating-banting barang. Sering berbicara sendiri. Pasien juga mudah marah,
makan tidak teratur karena tidak nafsu makan, namun bisa makan dan minum sendiri.
Pasien juga jarang mandi. Pasien sering melamun dan mendengar ada suara-suara
yang nyuruh pasien marah-marah dan bunuh diri. Pasien pernah mencoba bunuh diri.
 6

Sebelum perilaku berubah, orang tua pasien mengaku pasien mempunyai masalah
banyak hutang dengan banyak orang.
Setelah pulang dari Rumah Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar pasien tidak pernah
dibawa kontrol. Keluarga mengaku pasien sempat dapat obat 3 macam yaitu obat
warna orange, warna pink, dan satu lagi keluaga pasien lupa. Pasien putus obat sejak ±
1 tahun 10 bulan yang lalu. Pasien sering tiba-tiba mengamuk. Pasien sering tiba-tiba
mau menusuk orangtuanya dengan pisau. Pasien juga sering menantang tetangganya
berkelahi karena pasien merasa dituduh maling. Pasien sering merusak barang-barang
di rumah. Pasien mencongkel kunci-kunci pintu rumahnya. Pasien susah tidur, pasien
terus-menerus mengusap-usap kakinya dengan tanganya. Pasien merasakan tangannya
panas, mulut panas dan kepala pusing. Pasien mengaku dapat melihat sesuatu yang
tidak dapat dilihat orang lain seperti hantu. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan
yang tidak dibau orang lain. Pasien mengaku ada yang memasuki dirinya. Pasien
belum dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar karena pasien masih bisa
dibujuk supaya tenang oleh ibunya.
Sejak ± 1 minggu yang lalu, pasien tiba-tiba mau menusuk ayahnya dengan
pisau. Pasien sadar kalau mau bunuh tapi pasien tidak dapat mengendalikan
tangannya. Sejak ± 3 hari yang lalu, pasien kembali tiba-tiba mencari pisau dan mau
menusuk ayahnya saat dilarang pasien melawan sampai pasien memelintir tangan
ibunya. Pasien akhirnya dibawa lagi ke Rumah Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar oleh
keluarga karena sudah membayakan keluarga.
Penderita mengaku merokok sejak ± 17 tahun yang lalu dan mengahabiskan
sehari 1 bungkus, tetapi pasien tidak mengkonsumsi narkoba.

Riwayat Premorbid
a. Kelahiran :Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan.
b. Anak :Menurut keluarga pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan teman sebayanya.
c. Remaja :Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung.
d. Dewasa :Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat trauma kapitis (-)
 7

b. Riwayat kejang (-)

c. Riwayat asma (-)
d. Riwayat alergi obat-obatan dan makanan (-)
e. Riwayat diabetes melitus (-)
f. Riwayat Hipertensi (+)
g. Riwayat demam tinggi sebelumnya (-)
h. Riwayat merokok (+)
i. Riwayat Alkohol (-)
j. Riwayat NAPZA (-)

Riwayat Pendidikan
a. SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
b. SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.

Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai buruh tani.

Riwayat Pernikahan
Penderita belum pernah menikah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan orangtuanya. Penghasilan penderita perbulan kurang
dari Rp. 5.000.000,- (saat masih bekerja), sejak 2 tahun terakhir penderita sudah tidak
bekerja lagi dan penghasilan didapat dari ayahnya. Kesan ekonomi menengah ke
bawah.

Riwayat Gaya Hidup

Riwayat merokok ada, sejak ± 17 tahun yang lalu sampai sekarang, mencapai 1
bungkus per hari.
 8

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (gangguan jiwa) disangkal.

Keterangan:
: Laki-laki sehat : Laki-laki sakit

: Perempuan sehat : Perempuan meninggal

 9

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap
dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien
selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka
yang terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN
OBSERVASI” (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal
gejala-gejala psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh
pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien
(secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat
dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-
perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara
bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini:
Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang berkaitan
ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan
dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)
“Assalamualaikum Pak?” “Walaikumsalam” - CM Terganggu
(Pemeriksa tersenyum (Pasien menatap mata - Perhatian
sambil menatap mata pemeriksa dengan ekspresi Distraktibilitas
pasien) wajah yang tegang dan - Kontak mata (+)
pasien melihat pemeriksa) - Kooperatif
- Ekspresi wajah
tegang

“Perkenalkan pak, namo “Yubi ( menjawab dengan - Voleme bicara keras

aku Eka, dokter muda yang singkat dan suara keras,
- Aktif
bertugas hari ini Namo serta menjabat tangan)”
bapak siapo?” (sambil
 10

berjabat tangan dengan

pasien)
“Umurnyo berapo Pak “Berapolah e, dak tau.” - Daya ingat baik
Yubi?” (pasien menjawab sambil - Konsentrasi kurang,
melihat kearah ayahnya) mudah beralih
“Emang tahun berapo Pak “ 81”
Yubi lahir?”
“Berarti umur Pak Yubi “Iyo” (sambil menunduk)
sudah 36 yo.”

“Pak Yubi kesini dengan “Bapak” - Orientasi orang baik

siapo?”

- Orientasi tempat
“Pak Yubi tau dak sekarang “Rumah sakit jiwo”
baik
lagi dimano?”

- Orientasi waktu baik

“Pak Yubi sekarang pagi, “Malam”
siang, atau malam?”

“Pak Yubi ado keluhan “Tangan ini panas, mulut - Cara bicara lancar
apo? Ngapo dibawa panas dan pusing kepala “ dan cepat

kesini?” (Pasien melihat pemeriksa - Artikulasi kurang

sambil memegang jelas

tangannya dengan
menjawab artikulasi yang
kurang jelas).

“Pak Yubi ngapo nak “Ini nah, tangan aku ini - Delusion of control
bunuh ayahnya?” nakal galak nak bunuh (+)

wong, aku sadar tapi aku

dak pacak ngendalikennya
tanganku”(sambil
menunjukkan tangannya).
 11

“Pak Yubi, katonyo galak “Iyo, kesal aku katonyo aku - Waham curiga (+)
marah-marah dan ngamuk- di tuduh maling samo
ngamuk samo tetanggo?” tetanggo cak mano idak
marah”

“Pak Yubi, ado dak cak “idak katek” - Waham kejar (-)
dikejar-kejar samo wong?”

“Pak Yubi, pernah dengar “Iyo ado” - Halusinasi Auditorik

ado suaro bisik-bisik dak?” (+)
“Ngomong apo suaro
bisikan itu, Pak?” “Nyuruh aku marah-marah
“Teliat dak pak wong yang dan bunuh diri”
bisiki?” “Idak katek wongnyo”

“Ujinyo bapak ni galak “iyo, tapi idak dewekan” - Halusinasi Visual

ngomong-ngomong dewek (+)
dan ketawo dewek yo?”
“Jadi ado rewang ye pak “iyo, samo hantu tapi cuman
ngomongnyo? Siapo pak” aku yang biso jingok”

“Ngapo pak tangannyo “Iyo cak ado yang meraba - Halusinasi Taktil (+)
ngusap-ngusap kaki terus” aku”

“Pak Yubi, pernah nyium “Idak pernah” - Halusinasi

bau-bau yang dak dibaui
Olfaktorik (-)
oleh wong lain?”

“Ado dak pikiran yang “Idak”

- Thought echo (-)
samo tapi datang terus ke
kepala?”
 12

“Ado dak perasaan cak ado “ado yang merasuki diri

yang masuki pikiran/ide ke aku” - Though insertion (+)
kepala pak Yubi?”

“Pernah dak pak Yubi “Idak pernah”

ngeraso sedih nian?” - Depresi (-)

“Cakmano pak tedoknya, “Kurang tedok kalau

biso tedok dak malam?” malam” - Tidur terganngu

“Pak Yubi, merokok?” “Iyo”(sambil mengangguk)

“Sejak kapan pak?” “Sejak ± 17 tahun yang
lalu”
“Berapa banyak sehari “Sebungkus sehari”
merokok pak?”

“Maaf, Pak Yubi, pernah “Idak pernah”

makek narkoba / obat - Penggunaan zat
terlarang?” psikoaktif (-)
“Minum alkohol” “Idak pernah”

- Penggunaan alkohol
“Makasih yo pak atas (-)
informasinyo, tunggu
sebentar yo pak, gek kito
lanjut pemeriksaannyo tapi
yang merikso dokter yang
lebih ahlinyo.”
 13

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis Terganggu...........................................................
Perhatian : Distraktibilitas...............................................................................
Sikap : Kooperatif.....................................................................................
Inisiatif : Ada................................................................................................
Tingkah Laku Motorik : Normoaktif....................................................................................
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) : Tidak dilakukan pemeriksaan..............
Ekspresi Fasial : Tegang...........................................................................................
Verbalisasi : Kurang jelas......................Cara Bicara : Lancar dan cepat.........
Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada.................................................................................
- Kontak Mata : Ada.................................................................................
- Kontak Verbal : Ada.................................................................................

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood) : Afek Sesuai, Mood eutimik...................................................
2. Hidup Emosi
Stabilitas :Labil................................Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian : Terkendali......................Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt................................Skala Diferensiasi : Normal

Einfuhlung : Bisa dirabarasakan.........Arus Emosi : Normal

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik

Daya Konsentrasi : Kurang, mudah beralih

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik
 14

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : Sesuai dengan pendidikan

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : Terganggu

Dugaan taraf intelegensi : Sesuai taraf pendidikan

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Tidak Ada

Halusinasi : Halusinasi auditorik (+),Halusinasi visual (+) Halusinasi olfactori

(-) Halusinasi taktil (+)

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Normal

Mutu proses berpikir : Rendah

Arus Pikiran
Flight of ideas : Tidak ada ..........................Inkoherensi : Tidak ada
.....................................................................
Sirkumstansial: Tidak ada...........................Tangensial : Tidak ada
.....................................................................
Terhalang : Tidak ada..................................Terhambat : Tidak ada
.....................................................................
Perseverasi : Tidak ada...............................Verbigerasi : Ada
.....................................................................
Lain-lain : Tidak ada
..............................................................................................................................
Isi Pikiran
Pola Sentral : Tidak ada..............................Rasa permusuhan/dendam: Ada
.....................................................................
Waham : Waham curiga (+) waham kejar (-)
..............................................................................................................................
 15

..............................................................................................................................
Fobia : Tidak ada.........................................Hipokondria: Tidak ada
.....................................................................
Konfabulasi : Tidak ada..............................Banyak sedikit isi pikiran: Tidak ada
.....................................................................
Perasaan inferior: Tidak ada........................Perasaan berdosa/salah : Tidak ada
.....................................................................
Kecurigaan (belum taraf waham) : Ada
..............................................................................................................................
Lain-lain : Tidak ada
..............................................................................................................................
Pemilikan Pikiran
Obsesi : Tidak ada
..............................................................................................................................
Alienasi : Tidak ada
..............................................................................................................................
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik : Autistik.........................Simbolik : Tidak ada
.....................................................................
Paralogik : Tidak ada..................................Simetrik : Tidak ada
.....................................................................
Konkritisasi : Tidak ada..............................Lain-lain: Tidak ada
.....................................................................
Lain-lain :

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia : Tidak ada............................Vagabondage: Tidak ada
...........................................................................
Stupor : Tidak ada.............................................Pyromania : Tidak ada
...........................................................................
Raptus/Impulsivitas : Tidak ada........................Mannerisme : Ada
...........................................................................
Kegaduhan Umum : Tidak ada.........................Autisme : Tidak ada
...........................................................................
Deviasi Seksual : Tidak ada..............................Logoren: Tidak ada
...........................................................................
Ekopraksi : Tidak ada.......................................Mutisme : Tidak ada
...........................................................................
Ekolalia : Tidak ada..........................................Lain-lain : Tidak ada
...........................................................................
 16

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada) : Tidak ada......
8. Reality Testing Ability : Terganggu.................................................................................
 17

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan.............................

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan.............................
3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan.............................
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
 18
FOLLOW UP
Sabtu, 20 Mei 2017 (22.00 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
Rabu, 24 Mei 2017 (10.30 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
Kamis, 25 Desember 2017 (13.50 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
S: Pasien tampak bengong
O:CM terganggu, kooperatif, kontak mata
(+), mood eutimik, waham curiga (+),
afek tegang, halusinasi (+).
TD: 145/74 mmHg, N: 108 x/menit,
RR: 18 x/menit, T: 36,4oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P:
- Haloperidol tab 5 mg (1-0-1) /PO
- Risperidon tab 2 mg (1-0-1) /PO
- CPZ tab 100 mg (0-0-1) /PO
- THP tab 2 mg (1-0-1) /PO
S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:CM terganggu, kooperatif, kontak mata
(+) mood eutimik, waham curiga (+),
afek tegang, halusinasi (+),
TD: 140/90 mmHg, N: 103 x/menit,
RR: 23 x/menit, T: 35,7oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P:
- Haloperidol tab 5 mg (1-0-1) /PO
- Risperidon tab 2 mg (1-0-1) /PO
- CPZ tab 100 mg (0-0-1) /PO
- THP tab 2 mg (1-0-1) /PO
S : Pasien sudah tenang, sudah tidur
O: CM terganggu, kooperatif, kontak
 19
Sabtu, 27 Mei 2017 (22.00 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
Senin , 29 Mei 2017 (22.00 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
Selasa , 30 Mei 2017 (10.30 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
mata (+) minimal, labil, mood
eutimik, waham curiga (+), afek
tegang, halusinasi (+).
TD: 130/80 mmHg, N: 93 x/menit,
RR: 22 x/menit, T: 36,5oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P:
- Haloperidol tab 5 mg (1-0-1) /PO
- Risperidon tab 2 mg (1-0-1) /PO
- CPZ tab 100 mg (0-0-1) /PO
- THP tab 2 mg (1-0-1) /PO
S :Pasien mengatakan kapan aku dijemput
O:Fisik baik, jiwa tenang, konver (+)
seperlunya, diarahkan. kooperatif,
kontak mata (+) minimal, labil, mood
eutimik, waham curiga (+), halusinasi
(+). Aktivitas sehari-hari diarahkan.
TD: 130/70 mmHg, N: 97 x/menit,
RR: 22 x/menit, T: 36,8oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P:
- Haloperidol tab 5 mg (1-0-1) /PO
- Risperidon tab 2 mg (1-0-1) /PO
- CPZ tab 100 mg (0-0-1) /PO
- THP tab 2 mg (1-0-1) /PO
S :Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:Fisik baik, jiwa tenang, diarahkan.
kooperatif, kontak mata (+) minimal,
labil, mood eutimik, aktivitas sehari-
 20
Kamis , 1 Juni 2017 (17.00 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
Jumat , 2 Juni 2017 (06.00 WIB)
Dititipkan di Bangsal Cendrawasih
hari mandiri
TD: 140/90 mmHg, N: 97 x/menit,
RR: 22 x/menit, T: 36,7oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P:
- Haloperidol tab 5 mg (1-0-1) /PO
- Risperidon tab 2 mg (1-0-1) /PO
- CPZ tab 100 mg (0-0-1) /PO
- THP tab 2 mg (1-0-1) /PO
S:Pasien mengatakan kapan dijemput
pulang
O:Fisik baik, jiwa tenang, diarahkan.
kooperatif, kontak mata (+) minimal,
stabil, mood eutimik, aktivitas sehari-
hari diarahkan
TD: 130/80 mmHg, N: 103 x/menit,
RR: 19 x/menit, T: 36,1oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Penkes persiapan pulang
S :Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:Fisik baik, jiwa tenang, diarahkan.
kooperatif, kontak mata (+), stabil,
aktivitas sehari-hari diarahkan
TD: 130/70 mmHg, N: 99 x/menit,
RR: 22 x/menit, T: 36,2oC
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: penkes persiapan pulang
S :Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:Fisik baik, jiwa tenang, diarahkan.
kooperatif, kontak mata (+), stabil,
aktivitas sehari-hari diarahkan
TD: 130/80 mmHg, N: 98 x/menit,
21

RR: 20 x/menit, T: 36,5oC

A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: penkes persiapan pulang
 22

RESUME

I. IDENTIFIKASI
Tn. Y, laki-laki, usis 36 tahun, belum Menikah, tamat SM , pekerjaan tani, alamat
Pagar Alam, MRS tanggal 20 Mei 2017

II. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : CM Terganggu . Suhu :36 0C Berat Badan :57 kg
Nadi : 103x/menit Pernafasan:20x/menit Tinggi Badan :166 cm
Tekanan Darah : 151/78 mmHg Turgor: Baik Status Gizi :Baik

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab utama : Mengamuk dan mau membunuh orangtuanya
Keluhan utama : Tangan panas, mulut panas dan kepala pusing
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak ± 2 tahun yang lalu pasien pernah dibawa berobat ke Rumah Sakit
Jiwa Dr. Ernaldi Bahar karena pasien sering mengamuk, gelisah, tidak bisa tidur,
dan sering membating-banting barang. Sering berbicara sendiri. Pasien juga
mudah marah, makan tidak teratur karena tidak nafsu makan, namun bisa makan
dan minum sendiri. Pasien juga jarang mandi. Pasien sering melamun dan
mendengar ada suara-suara yang nyuruh pasien marah-marah dan bunuh diri.
Pasien pernah mencoba bunuh diri. Sebelum perilaku berubah, orang tua pasien
mengaku pasien mempunyai masalah banyak hutang dengan banyak orang.
Setelah pulang dari Rumah Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar pasien tidak
pernah dibawa kontrol. Keluarga mengaku pasien sempat dapat obat 3 macam
yaitu obat warna orange, warna pink, dan satu lagi keluaga pasien lupa. Pasien
putus obat sejak ± 1 tahun 10 bulan yang lalu. Pasien sering tiba-tiba mengamuk.
Pasien sering tiba-tiba mau menusuk orangtuanya dengan pisau. Pasien juga sering
menantang tetangganya berkelahi karena pasien merasa dituduh maling. Pasien
sering merusak barang-barang di rumah. Pasien mencongkel kunci-kunci pintu
 23

rumahnya. Pasien susah tidur, pasien terus-menerus mengusap-usap kakinya

dengan tanganya. Pasien merasakan tangannya panas, mulut panas dan kepala
pusing. Pasien mengaku dapat melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat orang lain
seperti hantu. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan yang tidak dibau orang
lain. Pasien mengaku ada yang memasuki dirinya. Pasien belum dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar karena pasien masih bisa dibujuk supaya tenang oleh
ibunya.
Sejak ± 1 minggu yang lalu, pasien tiba-tiba mau menusuk ayahnya dengan
pisau. Pasien sadar kalau mau bunuh tapi pasien tidak dapat mengendalikan
tangannya. Sejak ± 3 hari yang lalu, pasien kembali tiba-tiba mencari pisau dan
mau menusuk ayahnya saat dilarang pasien melawan sampai pasien memelintir
tangan ibunya. Pasien akhirnya dibawa lagi ke Rumah Sakit Jiwa Dr. Ernaldi
Bahar oleh keluarga karena sudah membayakan keluarga.
Penderita mengaku merokok sejak ± 17 tahun yang lalu dan mengahabiskan
sehari 1 bungkus, tetapi pasien tidak mengkonsumsi narkoba.

Riwayat Premorbid
a. Kelahiran :Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan.
b. Anak :Menurut keluarga pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan teman sebayanya.
c. Remaja :Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung
d. Dewasa :Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung

Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat trauma kapitis (-)
b. Riwayat kejang (-)
c. Riwayat asma (-)
d. Riwayat alergi obat-obatan dan makanan (-)
e. Riwayat diabetes melitus (-)
f. Riwayat Hipertensi (+)
g. Riwayat demam tinggi sebelumnya (-)
h. Riwayat merokok (+)
i. Riwayat Alkohol (-)
 24

j. Riwayat NAPZA (-)

Riwayat Pendidikan
a. SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.
b. SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.

Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai buruh tani, namun saat sakit
penderita tidak bekerja lagi.

Riwayat Pernikahan
Penderita belum pernah menikah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan orangtuanya. Penghasilan penderita perbulan
kurang dari Rp. 5.000.000,- (saat masih bekerja), sejak 2 tahun terakhir penderita
sudah tidak bekerja lagi dan penghasilan didapat dari ayahnya. Kesan ekonomi
menengah ke bawah.

Riwayat Gaya Hidup

Riwayat merokok ada, sejak ± 17 tahun yang lalu sampai sekarang,
mencapai 1 bungkus per hari.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (gangguan jiwa) disangkal.

Keterangan:
: Laki-laki sehat : Laki-laki sakit

: Perempuan sehat : Perempuan meningga

PSIKOPATOLOGI
 25

I. Keadaan umum : Compos mentis terganggu, perhatian distraktibilitas, sikap

kooperatif, inisiatif ada, tingkah laku motorik normoaktif,
ekspresi fasial tegang, verbalisasi kurang jelas, cara bicara
lancar dan cepat, kontak fisik ada, kontak verbal ada.

II. Keadaan spesifik

- Keadaan afektif :Afek sesuai
- Mood :Eutimik
- Hidup emosi :Labil, echt, einfuhlung
bisa dirabarasakan, dangkal, adekuat, skala
diferensiasi normal, arus emosi normal.
- Keadaan dan fungsi intelek :Daya ingat
baik, daya konsentrasi kurang dan mudah
beralih, orientasi tempat waktu personal baik,
taraf pendidikan sesuai.
- Kelainan sensasi dan persepsi :Ilusi (-),
Halusinasi (+) auditorik, visual dan taktil.
- Keadaan proses berpikir :Psikomotilitas
normal, koheren (+), mutu dan proses berpikir
rendah, waham (+) curiga
- Kecemasan :Tidak ada
- RTA :Terganggu
 26

FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, tidak ditemukan adanya kejadian yang

menyebabkan perubahan pola perilaku dan psikologis dengan timbulnya gejala
dan tanda klinis. Gejala yang timbul telah mengganggu kualitas kehidupan sehari-
hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan
kejiwaan.
Pada anamnesis, pasien menyangkal mengkonsumsi minuman beralkohol
dan riwayat pemakaian obat-obatan narkoba. Hal ini menunjukkan bahwa
gangguan kejiwaan yang dialami bukan akibat dari zat psikoaktif sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan
yang dapat menyebabkan gangguan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan
mental dan perilaku. Dengan demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya gejala gangguan
psikotik seperti halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi taktil serta
adanya waham curiga yang sudah dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah
sakit. Selain itu ditemukan juga gejala-gejala skizofrenia seperti gangguan hidup
emosi, asosiasi longgar, autisme, RTA terganggu. Maka diagnosis yang sesuai
pada kasus ini adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian.
Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan adanya penyakit fisik
yang menyertai. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Pada aksis IV ditemukan stressor penyebab yaitu masalah ekonomi yang
menyebabkan pasien tidak meneruskan pengobatannya sehingga dapat
memperburuk gejala pada penderita. Maka pada aksis VI Masalah ekonomi.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
20-11 yaitu bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 27

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak Ada Diagnosis
AKSIS III : Tidak Ada Diagnosis
AKSIS IV : Masalah ekonomi
AKSIS V : GAF Scale 20-11

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F22.0 Gangguan Waham Paranoia

TERAPI

Psikofarmaka

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR

Jalan Tembus Terminal KM12 No.02/Kec Alang-
Alang Lebar

Palembang, 20 Mei 2017

R/ Risperidone 2 mg tab No.XXVIII

S 1-0-1
R/ Haloperidol 5 mg tab No.XXVIII
S 1-0-1
R/ Chlorpromazine 100 mg tab No.XIV
S 0-0-1
R/ Trihexyphenidyl 2 mg tab No.XXVIII
S 1-0-1

Psikoterapi
1. Pro
Terhadap penderita
: Tn.Y
a. Memberikan
Usia : 36 tahun edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih
Alamat: Pagar
lanjut, Alam
serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri
individu.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam
menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
 28

a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada

keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala
kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
b. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan mempelajari skizofrenia
serta harus menganjurkan diskusi mengenai episode psikotik serta peristiwa
yang mengarah kesana.
c. Mengarahkan terapi berorientasi keluarga menuju penerapan jangka panjang,
mengenai bagaimana strategi mengatasi masalah dan mengurangi stress serta
menuju reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
d. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam.
C. Quo ad sanasionam : dubia ad malam.