UNSTABLE ANGINA PECTORIS

Oleh: Usmel Ramadhania, S.Ked

Pembimbing: dr. Yudi Fadilah, Sp.PD,. KKV., FINASIM., MARS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2018
BAB I
PENDAHULUAN
Infark miokard akut (IMA) atau yang
lebih dikenal dengan serangan jantung
adalah suatu keadaan dimana suplai
darah pada suatu bagian jantung
terhenti sehingga sel otot jantung
mengalami kematian.

Infark Miokard Akut tanpa elevasi ST

(Non ST Segment Elevation Myocardial
Infarction = NSTEMI) merupakan
bagian dari sindroma koroner akut
(SKA) yang terdiri dari Angina Pectoris
Tak Stabil, Infark Miokard Akut tanpa
elevasi ST,dan Infark Miokard Akut
dengan elevasi ST.
Menurut (WHO),
penyakit
kardiovaskular
menyebabkan 17,5
juta kematian di
seluruh dunia.
BAB II
LAPORAN KASUS
 IDENTIFIKASI
No. RM : 58 83 87
Nama lengkap : Tn. D
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : Strata 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Plaju
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Desember 2018
 ANAMNESIS

• Nyeri dada
Keluhan
Utama
 RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
± 1 Bulan sebelum masuk rumah sakit Os
mengeluh nyeri pada dada kiri dan kanan,
namun terasa lebih berat pada dada sebelah
kiri dan tengah, nyeri terasa seperti tertimpa Nyeri berlangsung lebih dari 20 menit saat
beban berat, terbakar dan speerti di ikat Os beraktivitas atau berjalan jauh lebih
hingga os sesak nafas. Nyeri dirasakan tidak kurang 200 m. Nyeri dada hilang bila Os
menjalar ke bahu atau ke lengan. Nyeri istirahat. Os juga sering mengeluh sakit
dirasakan disertai berkeringat dingin, os juga kepala yang menjalar ke bahu. Sakit kepala
sering mengeluh nyeri pada ulu hati. dirasakan seperti tertimpa beban berat, tidak
berputar.
 RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT

± 1 minggu sebelum ± 1 hari yang lalu Os

masuk rumah sakit berobat ke poli dengan
keluhan nyeri dada Os keluhan nyeri dada.
semakin sering dan Nyeri dada dirasakan di
memberat setiap kali kiri, kanan, dan ulu hati.
os beraktivitas. Nyeri dada tidak hilang
meski Os beristirahat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat
Riwayat
penyakit
penyakit
diabetes
hipertensi:
melitus:
disangkal
disangkal

Riwayat
Riwayat
penyakit
penyakit paru:
ginjal:
disangkal
disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok : 2 bungkus per hari selama 17 tahun
Riwayat suka makan jeroan : ya
Riwayat minum kopi : ya
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu : hampir setiap hari
PEMERIKSAAN FISIK
16 DESEMBER 2018
 Keadaan Umum
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/ menit, reguler isi tegangan cukup
- Respiration rate : 23x/ menit, tipe thoracoabdominal
- Temperature : 36, 5oC
 Keadaan Spesifik
1. Pemeriksaan Kepala:
- Bentuk kepala : Normocepali
- Rambut : Putih, tidak rontok, tidak mudah dicabut
- Muka : Moon face (-)

2. Pemeriksaan Mata:
- Palpebra : edema (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
- Pupil : refleks cahaya (+/+), isokor.
3. Pemeriksaan Telinga : Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-),
nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret

(-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)
 5. Pemeriksaan Mulut + tengorokan:
Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi
hiperemis (-), Uvula ditengah

6. Pemeriksaan Leher :
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
Palpasi : Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)
JVP : 5-2 cm H2O
8. Pemeriksaan Thorax:
PARU Depan
Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan
(-)
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri, benjolan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

PARU Belakang
Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal.
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :
- Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Kanan bawah : ICS VI linea parasternalis dextra
- Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR: 80x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (+), gallop
(-)
9. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Cembung, caput medusa (-), benjolan(-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
massa (-), ballotement (-)
Perkusi : Tympani (+), undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
10. Pemeriksaan Genitalia: tidak diperiksa

11. Ekstremitas:
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”
Inferior : Akral hangat (+/+), pitting edema (-/-), CRT < 2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (15 Desember 2018)
 Interpretasi EKG:

Interpretasi : N-STEMI
HR 78x/menit, Irama
lead v2-v6 dan ST
sinus, reguler rhytm,
elevasi AVR ( kesan :
axis normal, ST elevasi Q patologis lead III,avf (
subendocardial injury
di lead avR, ST Depresi omi inferior )
dd/ stemi anterior
di lead V1-V6, Q
ekstensif,oklusi left
patologis di lead III, avF
main coronary arteri.
Follow Up (17 Desember 2018)
Interpretasi EKG

OMI inferior

Injury sub-
endokardial
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16 Desember 2018
 Darah Rutin
- Hemoglobin : 16,1 g/dL (normal)
- Leukosit : 12.200 /ul (meningkat)
- Trombosit : 302.000 /ul (normal)
- Hematokrit : 45,6 % (normal)
- Hitung jenis :0,7/0,2/64,8/29,5/4,8 (peningkatan neutrofil dan
penurunan limfosit)
 Kimia Darah
- GDS : 91 mg/dl (normal)
- Trigliserida : 82 mg/dl (normal)
- Kolestrol total : 434 mg/dl ( meningkat)
- HDL : 70 mg/dl (normal)
- LDL : 348 mg/dl (meningkat)
- CKMB : 8 U/L (normal)
- CPK : 69 U/L (normal)
 RESUME
± 1 Bulan sebelum masuk rumah sakit Os
mengeluh nyeri pada dada kiri dan kanan,
namun terasa lebih berat pada dada sebelah
kiri dan tengah, nyeri terasa seperti tertimpa
beban berat, terbakar dan speerti di ikat
hingga os sesak nafas. Nyeri dirasakan
disertai berkeringat dingin, os juga sering
mengeluh nyeri pada ulu hati.
Nyeri berlangsung lebih dari 20 menit saat Os
beraktivitas atau berjalan jauh lebih kurang
200 m. Nyeri dada hilang bila Os istirahat. Os
juga sering mengeluh sakit kepala yang
menjalar ke bahu. Sakit kepala dirasakan
seperti tertimpa beban berat, tidak berputar.
± 1 minggu sebelum ± 1 hari yang lalu Os
masuk rumah sakit berobat ke poli dengan
keluhan nyeri dada Os keluhan nyeri dada.
semakin sering dan Nyeri dada dirasakan di
memberat setiap kali kiri, kanan, dan ulu hati.
os beraktivitas. Nyeri dada tidak hilang
meski Os beristirahat.
Diagnosis Kerja

• Cheest pain ec Unstable Angina

Pectoris
Diagnosa Banding

Chest pain
ec NSTEMI

Chest pain
ec STEMI
 TATALAKSANA
(Non Farmakolgis)
Edukasi
(disarankan untuk
membatasi
Tirah baring aktivitas)

Oksigen 4 liter
 Farmakololgis

Atorvastatin 1 x 40
Pantoprazole 2x 20
mg /PO
mg
Isosorbide Dinitrate
10 mg /sub lingual
Clopidogrel 300
mg /per oral

Aspilet 320
mg /per oral
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Quo ad fungtionam

Dubia ad bonam : Dubia ad malam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 Sindrom Koroner Akut

SKA terdiri dari infark miokard akut (IMA) disertai elevasi

segmen ST (IMA STE), IMA tanpa elevasi segmen ST (IMA
non STE) dan angina pektoris tak stabil (APTS).
 Epidemiologi

Menurut laporan WHO, pada

tahun 2004, penyakit infark
miokard akut merupakan
penyebab kematian utama di
dunia. Terhitung sebanyak
7.200.000 (12,2%) kematian
terjadi akibat penyakit ini di
seluruh dunia.
 Patogenesis

• Inisiasi proses
aterosclerosis: peran
Pembentukan endotel
• Stabilitias plak dan
plak kecenderungan

atherosclerosis mengalami ruptur

• Disrupsi plak, trombosis,
dan SKA
Pembentukan ruptur plak

Trombosis dan agregasi

trombosit

Vasospasme

Erosi pada plak tanpa

ruptur
 Definisi Infark Miokard Akut
Infark Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot
jantung disebabkan oleh oklusi koroner akut disertai iskemia berkepanjangan sehingga
terjadi kematian sel miokardium dan memicu terjadinya trombus arteri koroner ( ruptur
plak ), keadaan ini dipermudah terjadinya oleh faktor-faktor seperti hipertensi,diabetes
melitus, merokok ,hiperkolesterolemia dan kurangnya aktvitas fisik.
 Etiologi
• Faktor-faktor yang menyebabkan Acute
Myocardial Infarction:
– suplai darah oksigen ke miokard berkurang
(aterosklerosis, spasme, arteritis, stenosis aorta,
insufisiensi jantung, anemia, hipoksemia)
– curah jantung yang meningkat (emosi, aktivitas
berlebihan, hipertiroidisme), dan kebutuhan
oksigen miokard meningkat (kerusakan miokard,
hipertrofi miokard, hipertensi diastolik).
Manifestasi Klinis

Nyeri dada

EKG

Biomarker jantung
 Diagnosis

Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang

Pemeriksaan
Fisik
 Diagnosis Banding
• Diantara pasien yang masuk unit gawat
darurat dengan keluhan nyeri dada
– 5-10% adalah STEMI
– 15-20% adalah NSTEMI
– 10%unstable angina
– 15% keadaan jantung yang lain
– 50% adalahpenyakit non-kardiak.
BAB IV
ANALISA KASUS
± 1 Bulan sebelum masuk rumah sakit Os
mengeluh nyeri pada dada kiri dan kanan,
namun terasa lebih berat pada dada sebelah
kiri dan tengah, nyeri terasa seperti tertimpa
beban berat, terbakar dan speerti di ikat
hingga os sesak nafas. Nyeri dirasakan
disertai berkeringat dingin, os juga sering
mengeluh nyeri pada ulu hati.
Nyeri berlangsung lebih dari 20 menit saat Os
beraktivitas atau berjalan jauh lebih kurang
200 m. Nyeri dada hilang bila Os istirahat. Os
juga sering mengeluh sakit kepala yang
menjalar ke bahu. Sakit kepala dirasakan
seperti tertimpa beban berat, tidak berputar.
± 1 minggu sebelum ± 1 hari yang lalu Os
masuk rumah sakit berobat ke poli dengan
keluhan nyeri dada Os keluhan nyeri dada.
semakin sering dan Nyeri dada dirasakan di
memberat setiap kali kiri, kanan, dan ulu hati.
os beraktivitas. Nyeri dada tidak hilang
meski Os beristirahat.
 Keluhan pasien biasanya berupa angina atipikal (angina ekuivalen).1
Gejala utama yang menandakan suatu SKA adalah nyeri dada tipikal
(angina). Sifat nyeri dada yang spesifik sebagai berikut (Muller 2014) :
- Pasien dengan nyeri dada akut (>20 menit), dapat bersifat intermiten
atau presisten.
- Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial
- Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda
berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.
- Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi,
punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan.
- Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat
 Faktor pencetus : latihan fisik,
stress emosi, udara dingin, dan
sesudah makan.

Gejala yang menyertai : mual,

muntah, nyeri perut, sulit
bernafas, keringat dingin, lemas,
dan sinkop.14
 Os mengatakan
• Diagnosis SKA menjadi
memiliki riwayat
lebih kuat jika keluhan
merokok sejak ± 17
tersebut ditemukan
tahun SMRS sebanyka
pada pasien dengan
2 bungkus rokok per karakteristik: pria,
hari. Dalam keluarga mempunyai faktor risiko
Os tidak ada yang merokok, dislipidemia,
memiliki keluhan yang riwayat PJK dalam
sama. Os juga keluarga, dan aktivitas
mempunyai kebiasaan fisik yang kurang.
jarang berolahraga.
 Pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan
darah : 120/80 mmHg,
nadi : 80 x/ menit,
pernafasan : 23 x/
menit, dan
temperature : 36,5oC.
Pemerikaan cor dan
pulmo dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan HR 78x/menit, Irama sinus, reguler rhytm,
axis normal, ST elevasi di lead avR, ST Depresi di lead V1-V6, Q patologis di
lead III, avF. Interpretasi : N-STEMI lead V2-V6 dan ST elevasi avR ( kesan:
subendocardial injury dd/ stemi anterior ekstensif, oklusi left main coronary
arteri. Q patologis lead III, avF (omi inferior). Pada EKG kedua didapatkan
interpretasi: OMI inferior dan injury sub-endocardial.
 Hal ini sesuai dengan • Depresi segmen ST dan
teori dimana setelah atau inversi gelombang T;
perekaman EKG awal, dapat disertai elevasi
perlu dilakukan EKG segmen ST yang tidak
serial atau pemantauan persisten (<20 menit)
terus-menerus. EKG
• Gelombang Q yang
yang mungkin di jumpai
menetap
pada STEMI dan UAP
• Nondiagnostik
antara lain:
• Normal
• kadar kolestrol total (434
mg/dL)
• LDL (348 mg/dl
• Tidak terdapat
peningkatan enzim
jantung (CK-MB : 8 ng/mL
dan CPK : 69 U/L).

Pemeriksaan darah
Hiperlipidemia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
penyakit jantung koroner. Kolesterol, lemak, dan substansi
lainnya dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh
darah arteri, sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut
menyempit dan proses ini disebut aterosklerosis.
 CK-MB kurang spesifik untuk
diagnosis karena juga
diketemukan di otot skeletal, tapi
berguna untutk diagnosis infark
akut dan akan meningkat dalam
beberapa jam dan kembali normal
dalam 48 jam.
Menurut tinjauan pustaka sendiri
pemeriksaan enzim di atas 2 kali nilai
batas atas normal menunjukkan ada
nekrosis jantung (infark miokard).
CKMB: meningkat setelah 3 jam bila
ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali
normal dalam 2-4 hari.

Creatinine kinase (CK) : meningkat

setelah 3-8 jam bila da infark miokard
dan mencapaipuncak dalam 10-36 jam
dan kembali normal dalam 3-4 hari.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang
didapatkan diagnosis pada pasien
adalah Chest Pain ec Unstable Angina
Pectoris .

Diagnosis Unstable Angina Pectoris

(UAP) ditegakkan atas dasar
keluhan angina tipikal yang dapat
disertai dengan perubahan EKG
spesifik, tanpa peningkatan marka
jantung. Jika marka jantung
meningkat, diagnosis mengarah
 Aspilet 320 mg
(PO),
Tatalaksana Clopidogrel
awal 300 mg (PO),
farmakologis ISDN 10 mg
pada kasus (sublingual),
Terapi non
tersebut adalah Pantoprazole 2
farmakologis
IVFD RL gtt x 20 mg (IV),
pada pasien
xx/mnt dan
adalah tirah
Atorvastatin 1 x
baring dan
140 mg (PO).
Tatalaksana selanjutnya pada follow up
pasien berupa IVFD RL gtt xx/menit

aspilet 2 x 80 mg

Clopidogrel 1 x 75 mg

ISDN 2 x 10 mg (sublingual)

Pantoprazole 2 x 20 mg (IV)

Atorvastatin 1 x 40 mg).
Pemberian nitrat pada nyeri dada
memiliki keuntungan terletak pada
efek dilatasi vena yang
mengakibatkan berkurangnya
preload dan volume akhir diastolik
ventrikel kiri sehingga konsumsi
oksigen miokardium berkurang.
 Aspilet harus diberikan
Aspilet dan kepada semua pasien
Clopidogrel sebagai tanpa indikasi kontra
antiplatelet untuk dengan dosis loading
mengurangi agregasi 150-300 mg dan dosis
platelet dan trombosis pemeliharaan 75-100
sehingga dapat mg setiap harinya
mengurangi sumbatan untuk jangka panjang,
pada pembuluh darah tanpa memandang
coroner. strategi pengobatan
yang diberikan.
Pemberian Pantorazole yang
merupakan golongan proton
pump inhibitor pada kasus ini
merupakan sebagai
sitoprotektif, dimana efek
samping dari pemberian
antiplatelet dapat
menyebabkan peningkatan
asam lambung dan
perdarahan saluran cerna.
Pemberian atorvastatin
yang merupakan
golongan HMG CoA
reductase inhibitor
kelas hight diberikan
untuk menurunkan
kadar LDL dan kolestrol
pada kasus ini.
BAB V
KESIMPULAN
• Telah dilaporkan sebuah kasus unstable
angina pectoris pada seorang laki-laki
dengan nyeri dada kiri yang semakin
memberat ± 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
• ± 1 Bulan sebelum masuk rumah sakit Os
mengeluh nyeri pada dada kiri dan kanan,
namun terasa lebih berat pada dada
sebelah kiri dan tengah, nyeri terasa
seperti tertimpa beban berat, terbakar dan
seperti di ikat hingga os sesak nafas.
• Nyeri dirasakan tidak menjalar ke bahu
atau ke lengan. Nyeri dirasakan disertai
berkeringat dingin, os juga sering
mengeluh nyeri pada ulu hati. Nyeri
berlangsung lebih dari 20 menit saat Os
beraktivitas atau berjalan jauh lebih kurang
200 m.
• Nyeri dada tidak hilang saat Os istirahat.
Os juga sering mengeluh sakit kepala yang
menjalar ke bahu. Sakit kepala dirasakan
seperti tertimpa beban berat, tidak
berputar.
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada
bentuk bunyi jantung tambahan berupa
murmur. Hasil pemeriksaan yang abnormal
adalah, leukosit 12.200/ul, diff count
0,7/0,2/64,8/29,5/4,8, kolestrol total 434
mg/dl, LDL 348 mg/dl.
• Hasil EKG kesan: sub-endocardial injury,
oklusi left main artery, dan OMI inferior.
TERIMA KASIH..