RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA No.

RM :
CLINICAL P Nama :
CLINICAL PATHWAY RUMAH SAK Tgl.Lahir :
SECTIO CESARIO Jenis Kelamin : L/P
STROKE NON HEMORAGIK
2015
(Isi kolom ini atau tempel barcode)

ALERGI OBAT: ............................................................................ Rencana Rawat: 7 hari BB: .....................kg TB: .....................cm
Ruang Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp)

Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………….... ………………..... …………….......... …………......... Hari ……….... ………..........
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit .....
Asesmen Klinis:
Pemeriksaan Dokter ………….
Konsultasi:
Rehabilitasi medis ………….
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin, GDS, Elektrolit,
Ureum Creat, Profil lipid ………….
CT-Scan ………….
EKG ………….
Obat-obatan:
Oksigen 2L/menit ………….
IFVD.............cc/kgBB/jam ………….
Aspilet 80 Mg 4 tablet 2 tablet 2 tablet 2 tablet 2 tablet 2 tablet 2 tablet ………….
Simvastatin
10Mg/24 jam PO ………….
Amlodipin 5 Mg/24 jam PO ………….
Asam folat 1 Mg/12 jam PO ………….
Mecobalamin 500Mg/12jam IV IV IV PO PO PO PO ………….
Piracetam 3G/12 jam IV IV IV 2x1200Mg 2x1200Mg 2x1200Mg 2x1200Mg ………….
Nutrisi:
Pengaturan jenis diit ………….
Konsultasi gizi ………….
Fisioterapi: ………….
Hasil (Outcome):
Hemodinamik stabil
Cegah komplikasi
Intake baik
Edukasi/Rencana Pemulangan:
Mobilisasi
Rawat diri
Perjalanan penyakit (dokter)
Prevensi serangan berulang
(dokter)
Kontrol poli
Kontrol rehab medik
Varian pelayanan yang
diberikan:
……………........ ……………........ ……………........ ……………........ ……………........ ……………........ ……………........ ………….
Jumlah Biaya ………….
Perawat Penanggung Jawab Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien: ICD 9-CM
............................ ……………
Utama
................................................. ……………… ............................ ……………
……………………....................... ................................................. ……………… ............................ ……………
(Nama & tanda tangan)
................................................. ……………… ............................ ……………
Penyerta
Dokter Penanggung Jawab ................................................. ……………… ............................ ……………
Pasien: ................................................. ……………… ............................ ……………
................................................. ……………… ............................ ……………
Komplikasi ................................................. ……………… ............................ ……………

………………………..................... ................................................. ……………… ............................ ……………

(Nama& tanda tangan) ................................................. ……………… ............................ ……………
Keterangan : Pada berilah tanda ( √ ) bila dikerjakan.