CONTOH TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS

Diisi oleh DPJP

KSM :
PENYAKIT :
NAMA LENGKAP PASIEN : .........................................................
NO. RM : - -
TANGGAL LAHIR :..
Diagnosis Awal : Kode Penyakit ICD-10 : Kode Tindakan ICD-9-CM : Rencana Lama Rawat :
hari
R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Rawat Kelas Tarif / hari Biaya
MASUK KELUAR (Rp) (Rp)
RS RS hari .
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
I. Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
II. Assesment Klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
III. Pemeriksaan Penunjang
IV. Tindakan
V. Obat-obatan



VI. Nutrisi
VII. Mobilisasi
VIII.Hasil (Outcome)



IX. Pendidikan / Rencana
Pemulangan
X. Variasi
Jumlah Biaya

Lama
ICD
Nama DPJP UTAMA/DPJP Merawat Diagnosis Akhir ICD-10 Tindakan
9-CM
(hari)

1 Utama : 1
2 Penyerta : 2
3 3
Komplikasi :
4
Patologi : 5
Nama DAN TANDA TANGAN
PERAWAT PRIMER/PPJP NAMA DAN TANDA TANGAN DPJP