CONTOH TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS

Diisi oleh DPJP

KSM : ……………………………………………………
PENYAKIT : Diare Akut
NAMA LENGKAP PASIEN : .........................................................
NO. RM : - -
TANGGAL LAHIR :…………………………..
Diagnosis Awal : Kode Penyakit ICD-10 : Kode Tindakan ICD-9-CM : Rencana Lama Rawat :
………………………………… ………………………… ……………………………………… ………………… hari
R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Rawat Kelas Tarif / hari Biaya
MASUK KELUAR (Rp) (Rp)
……… RS RS ……… hari ……… ……. ………
Aktivitas Pelayanan ……… ………

I. Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
II. Assesment Klinis
 Pemeriksaan Dokter ………
- Kesadaran
- Tanda dehidrasi
- Tanda Asidosis
Metabolik
 Konsultasi ………
III. Pemeriksaan Penunjang: ………
- FL
- AGD dan elektrolit
IV. Tindakan ………
V. Obat-obatan
 Oralit ………
 IVFD ………
 Zink ………
 Antibiotik
 Antiparasit
VI. Nutrisi ………
VII. Mobilisasi ………
VIII.Hasil (Outcome)
 Kesadaran
 Tanda dehidrasi
 …………………………
IX. Pendidikan / Rencana
Pemulangan
-
X. Variasi
Jumlah Biaya ………

Lama
ICD
Nama DPJP UTAMA/DPJP Merawat Diagnosis Akhir ICD-10 Tindakan
9-CM
(hari)

1………………………………………… ……… Utama : 1………………

2………………………………………… ……… Penyerta : 2………………
3………………………………………… ……… 3………………
Komplikasi :
……… 4………………
……… Patologi : 5………………
Nama DAN TANDA TANGAN
PERAWAT PRIMER/PPJP NAMA DAN TANDA TANGAN DPJP
………………………………
…………………………………………