Nama Pasien

No. RM
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS
Diagnosa Masuk RS / Kode ICD
Penyakit
Penyakit tama / Kode ICD
Penyakit Penyerta / Kode ICD
Tindakan / Kode ICD
Ru!uk "a / Tidak

%RI P#N"%

K#$I%T%N R%I%N K#$I%T%N

&%RI R%'
( ) * + ,
(. %S#SM#N %'%L
Dokter I$D
a. %S#SM#N %'%L M#DIS
Dokter S-esialis

Pera4at
Pera4at -rimer6 Kondisi umum7 1ngkat
kesadaran7 TT87 ri4. %lergi7 skrining gi5i7
. %S#SM#N
% S#SM#N %'%L K#P#R%'%T
K#P#R%'%T%N nyeri7 status 3ungsional 9artel inde:7
risiko !atuh7 risiko dekuitus7 keutuhan
edukasi dan udaya;

a. hematologi ru1n
. $DS
). L%0R%T0RIM
2. 3ungsi ha1
d. 3ungsi gin!al
*. R%DI0L0$I / IM%$IN$ a.
.
a.
+. K0NSLT%SI .
2.
,. %S#SM#N L%NJT%N
DPJP
a. %S#SM#N M#DIS
dokter !aga ruangan
. %sesmen ke-era4atan -era4at -enanggung !a4a
2. %sesmen $i5i tenaga gi5i
d. asesmen 3armasi telaah rese-
rekonsiliasi oat
 <. DI%$N0SIS
a. Diagnosis Medis dis-e-sia
. diagnosis ke-era4atan

-rediksi suo-1mal asu-an energi

a. Diagnosis gi5i
erkaitan dengan kondisi -enyakit

a. in3ormasi tentang ak1Bitas yang da-at

dilakukan sesuai dengan 1ngkat kondisi
-asien

. tera-i yang dierikan meli-u1

kegunaan oat7 dosis7 dan e3ek sam-ing

=. DISC&%R$# PL%NNIN$
2. diet yang da-at dikonsumsi selama
-emulihan kondisi yaitu diet lunak

d. an!uran untuk is1rahat

>. #DK%SI T#RINT#$R%SI

a. -en!elasan diagnosis
a. #dukasi/in3ormasi medis . ren2ana tera-i
2. in3ormed 2onsent
diet sesuai dengan kondisi -enyakit
. #dukasi gi5i
-asien
a. kemam-uan melakukan %DL se2ara
mandiri
. mana!emen nyeri
2. #dukasi ke-era4atan
2.tanda?tanda in3eksi
d. diet selama -era4atan
e. teknik meredakan mual
in3ormasi oat

d. #dukasi 3armasi
konseling oat

-engisian 3ormulir in3ormasi dan edukasi

lemar edukasi terintegrasi
terintegrasi

@. T#R%PI M#DIK%M#NT0S% 92airan7 oat;

a. ran1din
a. INJ#KSI . 0DR
2.
a. RL
. C%IR%N INAS .
2.
a. dom-eridone
2. 0%T 0R%L . lanso-ra5ole
2.
(. T%T%L%KS%N%/INT#R8#NSI
a.
a. TLI medis .
2.
. TLI ke-era4atan
((. M0NIT0RIN$ H #8%L%SI 9M0NIT0RIN$
P#RK#M%N$%N P%SI#N;
a. Dokter DPJP
(). M0ILIS%SI/R#&%ILIT%SI
a. Medis
. ke-era4atan
2. Esiotera-i
(*. 0TC0M#/&%SIL
a. keluhan erkurang
a. medis
.
. ke-era4atan
2. gi5i asu-an makanan F>G
o-1malisasi status gi5i
d. 3armasi tera-i oat sesuai indikasi

oat rasional

tanda Bital stail normal

(+. KRIT#RI% PL%N$
9khusus;
a. resume medis dan ke-era4atan
. -en!elasan dierikan sesuai dengan
(,. R#NC%N% PL%N$/#DK%SI P#L%"%N%N L%N
kondisi -asien
2. surat -engantar kontrol
I

K#T#R%N$%N
T
<

-asien masuk Bia I$D

-asien masuk Bia ra!al

dilan!utkan dengan asesmen

io?-siko?sosial7 s-iritual7
udaya

Bisite harian/3ollo4 u-
atas indikasi/emergen2y
dilakukan dalam * shi
sesuai dengan data asesmen7
kemungkinan sa!a ada diagnosis
lain atau diagnosis eruah
selama -era4atan

-rogram -endidikan -asien dan

keluarga

oleh semua -emeri asuhan

erdasarkan keutuhan dan
dis2harge -lanning

-engisian 3ormulir konseling dan

edukasi

meningkatkan ke-atuhan -asien

menggunakan/meminum oat

Barian
Barian

Barian

status gi5i erdasarkan

antro-ometri7 iokimia7
Esik/klinis

meningkatkan kualitas hidu-

-asien

status -asien/tanda Bital sesuai

PPK
Barian

-asien mema4a resume

-era4atan/ surat ru!ukan/ surat
kontrol/ home2are saat -ulang