1.

Format Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
GINGIVITIS
2020
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
 Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
.............................
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 1. Cara mengisi format Clinical Pathway

NO PENJELASAN KETERANGAN

1. Lambang atau Logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau departemen yang membuat -
3. Nama Rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit
4. Nama judul/Topik penyakit Dapat juga di diagnosis kerja saat masuk, contoh:
1. Observasi febris
2. Observasi kejang dsb
Ditulis oleh SMF terkait.
1

5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomer dan revisi, diisi oleh

SMF terkait

6. Nama pasien: Sesuai dengan yang ditulis pada rekam medic Diisi oleh perawat dinas

7 Umur: Ditulis dalam satu tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam
hari.
Ditulis oleh perawat bidan

8. Berat badan ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 1kg ditulis dalam satuan
kilogram.
Diisi oleh perwat dinas

9. Tinggi badan: ditulis dalam satuan centi meter Untuk bayi dan neonatus adalah panjang badan
dalam centi meter.
Diisi oleh perawat dinas

10. Nomer rekam medic: Ditulis sesuai dengan nomer rekam Diisi oleh perawat dinas
medic
11. Diagnosis awal: Diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat Diisi oleh dokter SMF terkait

12. Kode ICD 10: Bila ada sesuai nomer kode diagnosis awal Diisi oleh dokter SMF terkait

13. Rencana rawat : Ditulis hari rawat perkiraan Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari data
morbiditas rumah sakit(RL2a dan 2b) atau
kesepakatan /consensus seluruh profesi di SMF
Diisi oleh dokter SMF terkait

14. Ruang rawat: Ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat Dapat ditulis nomor kamar.
Diisi oleh perawat dinas

15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk di rawat inap. Diisi oleh perawat dinas

16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang) Diisi oleh perawat dinas

17. Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar +1) –Tgl Diisi oleh perawat dinas
masuk
18. Ditulis jenis, kelas, ruang perawatan, Diisi oleh perawat dinas
19. Ditulis tarif kelas ruangan perawatan/hari Diisi oleh perawat dinas.

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis Diisi oleh perawat dinas.

22. Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait

23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait

24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait.

25. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait

26. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait

27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan Ditulis oleh dokter SMF terkait
terhadap pasien
28. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait

29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait

30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien
31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan oprasi, dan hasil
pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam
monitoring (follow up) pasien.
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun
32. rencana pulang
33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Diagnosis, asessmen
klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi,
mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan
Diisi oleh perawat dinas atau petugas rehabilitasi
medis.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas
Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit
medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh
dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai
kapasitas kewenangannya.

34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai dengan kode diagnosis ICD 10 dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 cm dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

36. Ditulis nama lengkap perawat Diisi oleh perawat dinas

37. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat Diisi oleh dokter SMF terkait

38. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk
melakukan verikasi biaya melakukan verikasi biaya.