IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

Unit Kerja Koordinasi Gawat Darurat Pediatri

CLINICAL PATHWAYS
SYOK SEPSIS (ICD 10: R 57.2)

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… Badan: …………………………….
………
…….. kg
Diagnosis Awal : ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/

Aktivitas ……………. ………………. keluar: ……... hari …….. hr(Rp):
Pelayanan ……… ……
………. …….
Admisi Rawat Inap Intensif /Intensive Care Unit (ICU)

IGD/ICU Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Biaya

Asesmen
Pemeri ○ Demam/hipotermia ○ Demam/hipotermia ○ Demam/hipotermia ○ Demam/hipotermia ○ Demam/hipo ○ Demam/hipoterm ○ Demam/hipoter ○ Demam/hipo ……
ksaan ○ Takikardia/bradikardia ○ Takikardia/bradikardia ○ Takikardia/bradikar ○ Takikardia/bradikar termia ia mia termia ……..
klinis ○ Takipnea/bradipnea ○ Takipnea/bradipnea dia dia ○ Takikardia/br ○ Takikardia/bradik ○ Takikardia/bra ○ Takikardia/br
(dokter) ○ Gangguan perfusi jaringan ○ Gangguan perfusi ○ Takipnea/bradipnea ○ Takipnea/bradipnea adikardia ardia dikardia adikardia
(akral dingin, CRT < 2 detik, jaringan (akral dingin, ○ Gangguan perfusi ○ Gangguan perfusi ○ Takipnea/bra ○ Takipnea/bradipn ○ Takipnea/bradi ○ Takipnea/bra
oliguria/anuria) CRT < 2 detik, jaringan (akral jaringan (akral dipnea ea pnea dipnea
oliguria/anuria) dingin, CRT < 2 dingin, CRT < 2 ○ Gangguan ○ Gangguan perfusi ○ Gangguan ○ Gangguan
detik, detik, perfusi jaringan (akral perfusi jaringan perfusi
oliguria/anuria) oliguria/anuria) jaringan dingin, CRT < 2 (akral dingin, jaringan
(akral dingin, detik, CRT < 2 detik, (akral dingin,
CRT < 2 oliguria/anuria) oliguria/anuria) CRT < 2
detik, detik,
oliguria/ oliguria/
anuria) anuria)
Pemeri ○ Darah perifer lengkap: ○ Darah perifer lengkap ○ Darah perifer ○ Darah perifer ○ Darah perifer ○ Darah perifer ○ Darah perifer ○ Darah perifer
ksaan Hb, Ht, trombosit, atas indikasi lengkap atas lengkap atas lengkap atas lengkap atas lengkap atas lengkap atas ……
Penunja leukosit ○ Hapusan darah tepi indikasi indikasi indikasi indikasi indikasi indikasi ……..
ng ○ Hapusan darah tepi atas indikasi ○ Hapusan darah tepi ○ Hapusan darah tepi ○ Hapusan darah tepi ○ Hapusan darah ○ Hapusan darah ○ Hapusan ……
○ Kultur darah ○ Kultur darah atas atas indikasi atas indikasi atas indikasi tepi atas indikasi tepi atas darah tepi ……
○ Kultur urin indikasi ○ Kultur darah atas ○ Kultur darah atas ○ Kultur darah atas ○ Kultur darah atas indikasi atas indikasi ……
○ Kultur feses ○ Kultur urin atas indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Kultur darah ○ Kultur darah ……
○ Kultur likuor cairan indikasi ○ Kultur urin atas ○ Kultur urin atas ○ Kultur urin atas ○ Kultur urin atas atas indikasi atas indikasi ……
serebrospinal (LCS) ○ Kultur feses atas indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Kultur urin atas ○ Kultur urin
○ SGOT, SGPT indikasi ○ Kultur feses atas ○ Kultur feses atas ○ Kultur feses atas ○ Kultur feses atas indikasi atas indikasi
○ Albumin ○ Kultur LCS atas indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Kultur feses ○ Kultur feses
○ Ureum, kreatinin indikasi ○ Kultur LCS atas ○ Kultur LCS atas ○ Kultur LCS atas ○ Kultur LCS atas atas indikasi atas indikasi
○ Elektrolit serum (Na, K, ○ SGOT, SGPT atas indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Kultur LCS ○ Kultur LCS
Cl, Ca serum, Ca ion, P, indikasi ○ SGOT, SGPT atas ○ SGOT, SGPT atas ○ SGOT, SGPT atas ○ SGOT, SGPT atas indikasi atas indikasi
Mg) ○ Albumin atas indikasi indikasi indikasi indikasi atas indikasi ○ SGOT, SGPT ○ SGOT,
○ Glukosa darah sewaktu ○ Ureum, kreatinin atas ○ Albumin atas ○ Albumin atas ○ Albumin atas ○ Albumin atas atas indikasi SGPT atas
(GDS) indikasi indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Albumin atas indikasi
○ C reactive protein ○ Elektrolit serum (Na, ○ Ureum, kreatinin ○ Ureum, kreatinin ○ Ureum, kreatinin ○ Ureum, kreatinin indikasi ○ Albumin atas
(CRP) K, Cl, Ca serum, Ca atas indikasi atas indikasi atas indikasi atas indikasi ○ Ureum, indikasi

1
 ○ Faal hemostasis, FDP, ion, P, Mg) atas ○ Elektrolit serum ○ Elektrolit serum ○ Elektrolit serum ○ Elektrolit serum kreatinin atas ○ Ureum,
fibrinogen indikasi (Na, K, Cl, Ca (Na, K, Cl, Ca (Na, K, Cl, Ca (Na, K, Cl, Ca indikasi kreatinin atas
○ Analisis gas darah ○ GDS atas indikasi serum, Ca ion, P, serum, Ca ion, P, serum, Ca ion, P, serum, Ca ion, P, ○ Elektrolit indikasi
(AGD) arteri dan vena ○ CRP atas indikasi Mg) atas indikasi Mg) atas indikasi Mg) atas indikasi Mg) atas indikasi serum (Na, K, ○ Elektrolit
○ Laktat darah ○ Faal hemostasis, FDP, ○ GDS atas indikasi ○ GDS atas indikasi ○ GDS atas indikasi ○ GDS atas indikasi Cl, Ca serum, serum (Na,
○ Golongan darah fibrinogen atas ○ CRP atas indikasi ○ CRP atas indikasi ○ CRP atas indikasi ○ CRP atas indikasi Ca ion, P, Mg) K, Cl, Ca
○ Prokalsitonin (PCT) indikasi ○ Faal hemostasis, ○ Faal hemostasis, ○ Faal hemostasis, ○ Faal hemostasis, atas indikasi serum, Ca
○ Kortisol, T3, fT4 ○ AGD arteri dan vena FDP, fibrinogen FDP, fibrinogen FDP, fibrinogen FDP, fibrinogen ○ GDS atas ion, P, Mg)
○ Foto toraks AP atas indikasi atas indikasi atas indikasi atas indikasi atas indikasi indikasi atas indikasi
○ Elektrokardiografi ○ Laktat darah atas ○ AGD arteri dan ○ AGD arteri dan ○ AGD arteri dan ○ AGD arteri dan ○ CRP atas ○ GDS atas
(EKG) indikasi vena atas indikasi vena atas indikasi vena atas indikasi vena atas indikasi indikasi indikasi
○ Ekokardiografi (Echo) ○ PCT atas indikasi ○ Laktat darah atas ○ Laktat darah atas ○ Laktat darah atas ○ Laktat darah atas ○ Faal ○ CRP atas
○ Ultrasonografi (USG) ○ Kortisol, T3, fT4 atas indikasi indikasi indikasi indikasi hemostasis, indikasi
indikasi ○ PCT atas indikasi ○ PCT atas indikasi ○ PCT atas indikasi ○ PCT atas indikasi FDP, ○ Faal
○ Foto toraks AP atas ○ Kortisol, T3, fT4 ○ Kortisol, T3, fT4 ○ Kortisol, T3, fT4 ○ Kortisol, T3, fT4 fibrinogen atas hemostasis,
indikasi atas indikasi atas indikasi atas indikasi atas indikasi indikasi FDP,
○ EKG atas indikasi ○ Foto toraks AP atas ○ Foto toraks AP atas ○ Foto toraks AP atas ○ Foto toraks AP ○ AGD arteri dan fibrinogen
○ Echo atas indikasi indikasi indikasi indikasi atas indikasi vena atas atas indikasi
○ USG atas indikasi ○ EKG atas indikasi ○ EKG atas indikasi ○ EKG atas indikasi ○ EKG atas indikasi ○ AGD arteri
○ Echo atas indikasi ○ Echo atas indikasi ○ Echo atas indikasi indikasi ○ Laktat darah dan vena atas
○ USG atas indikasi ○ USG atas indikasi ○ USG atas indikasi ○ Echo atas atas indikasi indikasi
indikasi ○ PCT atas ○ Laktat darah
○ USG atas indikasi indikasi atas indikasi
○ Kortisol, T3, ○ PCT atas
fT4 atas indikasi
indikasi ○ Kortisol, T3,
○ Foto toraks AP fT4 atas
atas indikasi indikasi
○ EKG atas ○ Foto toraks
indikasi AP atas
○ Echo atas indikasi
indikasi ○ EKG atas
○ USG atas indikasi
indikasi ○ Echo atas
indikasi
○ USG atas
indikasi
Tindak ○ Mempertahankan jalan ○ Mempertahankan ○ Mempertahankan ○ Mempertahankan ○ Mempertahankan ○ Mempertahankan ○ Mempertahank ○ Pemasangan
an napas jalan napas jalan napas jalan napas jalan napas jalan napas an jalan napas selang ……
○ Pemasangan akses vena ○ Pemasangan selang ○ Pemasangan selang ○ Pemasangan selang ○ Pemasangan selang ○ Pemasangan ○ Pemasangan nasogastrik ……..
perifer nasogastrik sesuai nasogastrik sesuai nasogastrik sesuai nasogastrik sesuai selang selang sesuai ……
○ Pemasangan akses vena indikasi indikasi indikasi indikasi nasogastrik nasogastrik indikasi ……
sentral ○ Pemberian sedasi dan ○ Pemberian sedasi ○ Pemberian sedasi ○ Pemberian sedasi sesuai indikasi sesuai indikasi ○ Pemberian ……
○ Pemasangan IABP analgesia sesuai dan analgesia dan analgesia dan analgesia ○ Pemberian sedasi ○ Pemberian sedasi dan ……
○ Pemasangan selang indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi dan analgesia sedasi dan analgesia ……
nasogastrik sesuai ○ Intubasi sesuai ○ Intubasi sesuai ○ Intubasi sesuai ○ Intubasi sesuai sesuai indikasi analgesia sesuai ……
indikasi indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Intubasi sesuai sesuai indikasi indikasi ……
○ Pemberian sedasi dan ○ Ventilator sesuai ○ Ventilator sesuai ○ Ventilator sesuai ○ Ventilator sesuai indikasi ○ Intubasi sesuai ○ Intubasi ……
analgesia sesuai indikasi indikasi indikasi indikasi indikasi ○ Ventilator sesuai indikasi sesuai ……
○ Intubasi sesuai indikasi ○ Penyapihan ventilator ○ Penyapihan ○ Penyapihan ○ Penyapihan indikasi ○ Ventilator indikasi ……
○ Ventilator sesuai sesuai indikasi ventilator sesuai ventilator sesuai ventilator sesuai ○ Penyapihan sesuai indikasi ○ Ventilator ……
indikasi ○ Pembedahan sesuai indikasi indikasi indikasi ventilator sesuai ○ Penyapihan sesuai ……
○ Pembedahan sesuai kelainan ○ Pembedahan sesuai ○ Pembedahan sesuai ○ Pembedahan sesuai indikasi ventilator indikasi …
kelainan ○ Pungsi lumbal sesuai kelainan kelainan kelainan ○ Pembedahan sesuai indikasi ○ Penyapihan
○ Pungsi lumbal sesuai indikasi ○ Pungsi lumbal ○ Pungsi lumbal ○ Pungsi lumbal sesuai kelainan ○ Pembedahan ventilator

2
 indikasi ○ Pungsi asites sesuai sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi ○ Pungsi lumbal sesuai kelainan sesuai
○ Pungsi asites sesuai indikasi ○ Pungsi asites sesuai ○ Pungsi asites sesuai ○ Pungsi asites sesuai sesuai indikasi ○ Pungsi lumbal indikasi
indikasi ○ Pungsi cairan pleura indikasi indikasi indikasi ○ Pungsi asites sesuai indikasi ○ Pembedahan
○ Pungsi cairan pleura sesuai indikasi ○ Pungsi cairan ○ Pungsi cairan ○ Pungsi cairan sesuai indikasi ○ Pungsi asites sesuai
sesuai indikasi ○ Pemantauan pleura sesuai pleura sesuai pleura sesuai ○ Pungsi cairan sesuai indikasi kelainan
○ Pemantauan hemodinamik indikasi indikasi indikasi pleura sesuai ○ Pungsi cairan ○ Pungsi
hemodinamik ○ Transfusi PRC sesuai ○ Pemantauan ○ Pemantauan ○ Pemantauan indikasi pleura sesuai lumbal
○ Transfusi PRC sesuai indikasi hemodinamik hemodinamik hemodinamik ○ Pemantauan indikasi sesuai
indikasi ○ Transfusi trombosit ○ Transfusi PRC ○ Transfusi PRC ○ Transfusi PRC hemodinamik ○ Pemantauan indikasi
○ Transfusi trombosit sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi ○ Transfusi PRC hemodinamik ○ Pungsi asites
sesuai indikasi ○ Transfusi faktor ○ Transfusi trombosit ○ Transfusi trombosit ○ Transfusi trombosit sesuai indikasi ○ Transfusi PRC sesuai
○ Transfusi faktor koagulasi sesuai sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi ○ Transfusi sesuai indikasi indikasi
koagulasi sesuai indikasi ○ Transfusi faktor ○ Transfusi faktor ○ Transfusi faktor trombosit sesuai ○ Transfusi ○ Pungsi cairan
indikasi ○ Pemberian sedasi dan koagulasi sesuai koagulasi sesuai koagulasi sesuai indikasi trombosit pleura sesuai
○ Pemberian nutrisi analgesia sesuai indikasi indikasi indikasi ○ Transfusi faktor sesuai indikasi indikasi
parenteral/enteral indikasi ○ Pemberian sedasi ○ Pemberian sedasi ○ Pemberian sedasi koagulasi sesuai ○ Transfusi ○ Pemantauan
○ Resusitasi jantung paru ○ Pemberian nutrisi dan analgesia dan analgesia dan analgesia indikasi faktor hemodinami
otak sesuai indikasi parenteral/enteral sesuai indikasi sesuai indikasi sesuai indikasi ○ Pemberian sedasi koagulasi k
○ Resusitasi jantung ○ Pemberian nutrisi ○ Pemberian nutrisi ○ Pemberian nutrisi dan analgesia sesuai indikasi ○ Transfusi
paru otak sesuai parenteral/enteral parenteral/enteral parenteral/enteral sesuai indikasi ○ Pemberian PRC sesuai
indikasi ○ Resusitasi jantung ○ Resusitasi jantung ○ Resusitasi jantung ○ Pemberian nutrisi sedasi dan indikasi
paru otak sesuai paru otak sesuai paru otak sesuai parenteral/enteral analgesia ○ Transfusi
indikasi indikasi indikasi ○ Resusitasi sesuai indikasi trombosit
jantung paru otak ○ Pemberian sesuai
sesuai indikasi nutrisi indikasi
parenteral/enter ○ Transfusi
al faktor
○ Resusitasi koagulasi
jantung paru sesuai
otak sesuai indikasi
indikasi ○ Pemberian
sedasi dan
analgesia
sesuai
indikasi
○ Pemberian
nutrisi
parenteral/en
teral
Resusitasi
jantung paru
otak sesuai
indikasi

3
Terapi/ ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen ○ Oksigen
Obat ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, pilihan: ○ Antibiotik, ○ Antibiotik, ……
• Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam • Ampisilin +/- • Ampisilin +/- • Ampisilin +/- • Ampisilin +/- • Ampisilin +/- pilihan: pilihan: ……..
+/- kloramfenikol 25 kloramfenikol kloramfenikol kloramfenikol kloramfenikol kloramfenikol • Ampisilin +/- • Ampisilin ……
mg/kgBB/6 jam
• Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + kloramfenikol +/- ……
• Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam gentamisin gentamisin gentamisin gentamisin gentamisin • Ampisilin + kloramfeni ……
+ gentamisin 2,5 mg/kgBB/12
• Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + gentamisin kol ……
jam
Sefotaksim Sefotaksim Sefotaksim Sefotaksim Sefotaksim • Ampisilin + • Ampisilin + ……
• Ampisilin 50 mg/kgBB/6 jam gentamisin ……
• Kloksasilin • Kloksasilin • Kloksasilin • Kloksasilin • Kloksasilin Sefotaksim
……
+ Sefotaksim 50 mg/kgBB/8
• Seftriakson • Seftriakson • Seftriakson • Seftriakson • Seftriakson • Kloksasilin • Ampisilin +
jam
Sefotaksim …
• • Seftazidim • Seftazidim • Seftazidim • Seftazidim • Seftazidim • Seftriakson
Kloksasilin 50 mg/kgBB/6
• Seftazidim • Kloksasilin
jam • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Ampisilin + • Seftriakson
• Seftriakson 80 mg/kgBB/24 sulbaktam sulbaktam sulbaktam sulbaktam sulbaktam • Ampisilin +
jam
• Piperasilin + • Piperasilin + • Piperasilin + • Piperasilin + • Piperasilin + sulbaktam • Seftazidim
• Seftazidim 50 mg/kgBB/8 jam tazobaktam tazobaktam tazobaktam tazobaktam tazobaktam • Piperasilin + • Ampisilin +
• Ampisilin + sulbaktam 50 • Imipenem • Imipenem • Imipenem • Imipenem • Imipenem tazobaktam sulbaktam
mg/kgBB/6 jam
• Meropenem • Meropenem • Meropenem • Meropenem • Meropenem • Imipenem • Piperasilin
• Piperasilin + tazobaktam 100
• Vankomisin • Vankomisin • Vankomisin • Vankomisin • Vankomisin • Meropenem +
mg/kgBB/8 jam tazobaktam
• Metronidazol • Metronidazol • Metronidazol • Metronidazol • Metronidazol • Vankomisin • Imipenem
• Imipenem 25 mg/kgBB/6 jam
○ Antijamur, pilihan: ○ Antijamur, pilihan: ○ Antijamur, pilihan: ○ Antijamur, pilihan: ○ Antijamur, pilihan: • Metronidazol • Meropenem
• Meropenem 10 mg/kgBB/8 ○ Antijamur,
jam • Amfoterisin B • Amfoterisin B • Amfoterisin B • Amfoterisin B • Amfoterisin B • Vankomisi
pilihan:
• Vankomisin 10 mg/kgBB/6 • Flukonazol • Flukonazol • Flukonazol • Flukonazol • Flukonazol n
• Kaspofungin • Kaspofungin • Kaspofungin • Kaspofungin • Kaspofungin • Amfoterisin B
jam • Metronidaz
•
Metronidazol 10 mg/kgBB/8 ○ Hidrokortison IV ○ Hidrokortison IV ○ Hidrokortison IV ○ Hidrokortison IV ○ Hidrokortison IV • Flukonazol ol
jam ○ Inotropik dan ○ Inotropik dan ○ Inotropik dan ○ Inotropik dan ○ Inotropik dan • Kaspofungin ○ Antijamur,
○ Antijamur, pilihan: vasoaktif vasoaktif vasoaktif vasoaktif vasoaktif ○ Hidrokortison pilihan:
• Amfoterisin B 0,5-1 ● Dobutamin ● Dobutamin ● Dobutamin ● Dobutamin ● Dobutamin IV • Amfoterisin
mg/kgBB/24 jam ● Dopamin ● Dopamin ● Dopamin ● Dopamin ● Dopamin ○ Inotropik dan B
● Norepinefrin ● Norepinefrin ● Norepinefrin ● Norepinefrin ● Norepinefrin vasoaktif
• Flukonazol 6-12 mg/kgBB/24
○ Ranitidin 1 ○ Ranitidin 1 ○ Ranitidin 1 ○ Ranitidin 1 ○ Ranitidin 1 ● Dobutamin • Flukonazol
jam
mg/kgBB/12 jam mg/kgBB/12 jam mg/kgBB/12 jam mg/kgBB/12 jam mg/kgBB/12 jam ● Dopamin • Kaspofungi
• Kaspofungin, bolus 70 mg/m 2
○ Obat resusitasi ○ Obat resusitasi ○ Obat resusitasi ○ Obat resusitasi ○ Obat resusitasi ● Norepinefrin n
pada hari pertama dilanjutkan ○ Hidrokortison
● Elektrolit ● Elektrolit ● Elektrolit ● Elektrolit ● Elektrolit ○ Ranitidin 1
50 mg/m2 setiap 24 jam IV
○ Hidrokortison IV 0,5-2 ● Cairan ● Cairan kristaloid ● Cairan kristaloid ● Cairan kristaloid ● Cairan mg/kgBB/12
kristaloid ● Cairan koloid ● Cairan koloid ● Cairan koloid kristaloid jam ○ Inotropik dan
mg/kgBB/6 jam
○ Inotropik dan vasoaktif ● Cairan koloid ○ Cairan rumatan ○ Cairan rumatan ○ Cairan rumatan ● Cairan koloid ○ Obat resusitasi vasoaktif
○ Cairan rumatan sesuai rumus Darrow sesuai rumus Darrow sesuai rumus Cairan rumatan ● Elektrolit ● Dobutamin
● Dobutamin 2-20
sesuai rumus Darrow sesuai rumus ● Cairan ● Dopamin
mcg/kgBB/menit
● Dopamin 2-20 Darrow Darrow kristaloid ● Norepinefri
mcg/kgBB/menit ● Cairan n
● Norepinefrin 0,5-1 koloid ○ Ranitidin 1
mcg/kgBB/menit ○ Cairan mg/kgBB/12
○ Ranitidin 1 mg/kgBB/12 jam rumatan sesuai jam
○ Obat resusitasi rumus Darrow ○ Obat
● Elektrolit (Na pekat, Kalium, resusitasi
Kalsium gluconas, MgSO4) ● Elektrolit
● Cairan kristaloid (NaCl ● Cairan
0,9%, RL, RA) kristaloid
● Cairan koloid (Albumin, ● Cairan
Gelatin, Kanji hidroksietil) koloid
○ Cairan rumatan (D5-1/2NS, ○ Cairan
D5-1/4NS, D5-NS, D10- rumatan
1/5NS) sesuai Darrow sesuai
rumus

4
Darrow

5
Nutrisi BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg BB = ........kg
oral/ Height age..........tahun Height age..........tahun Height age..........tahun Height age..........tahun Height age..........tahun Height Height Height ……
enteral BB ideal .........kg BB ideal .........kg BB ideal .........kg BB ideal .........kg BB ideal .........kg age..........tahun age..........tahun age..........tahun ……..
RDA.............kkal RDA.............kkal RDA.............kkal RDA.............kkal RDA.............kkal BB ideal .........kg BB ideal .........kg BB ideal
Kalori: ......kkal/kgBB/hari Kalori: Kalori: Kalori: Kalori: RDA.............kkal RDA.............kkal .........kg
Protein.....g/kgBB/hari ......kkal/kgBB/hari ......kkal/kgBB/hari ......kkal/kgBB/hari ......kkal/kgBB/hari Kalori: Kalori: RDA.............kk
Protein.....g/kgBB/hari Protein.....g/kgBB/hari Protein.....g/kgBB/hari Protein.....g/kgBB/hari ......kkal/kgBB/hari ......kkal/kgBB/har al
Protein.....g/kgBB/h i Kalori:
ari Protein.....g/kgBB ......kkal/kgBB/
/hari hari
Protein.....g/kg
BB/hari
Nutrisi BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg BB = ...........kg
parente TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm TB = ........cm
ral BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal BMR ........kkal
(Schofield x faktor (Schofield x faktor (Schofield x faktor (Schofield x faktor (Schofield x faktor (Schofield x faktor (Schofield x (Schofield x
koreksi) koreksi) koreksi) koreksi) koreksi) koreksi) faktor koreksi) faktor koreksi)

Kalori ....... kkal/hari Kalori ....... kkal/hari Kalori ....... kkal/hari Kalori ....... kkal/hari Kalori ....... kkal/hari Kalori ....... Kalori ....... Kalori .......
(.......%BMR) (.......%BMR) (.......%BMR) (.......%BMR) (.......%BMR) kkal/hari kkal/hari kkal/hari
(.......%BMR) (.......%BMR) (.......%BMR)
Protein ..... g/kgBB/hari Protein ..... g/kgBB/hari Protein ..... Protein ..... Protein .....
Lipid...........g/kgBB/hari Lipid...........g/kgBB/hari g/kgBB/hari g/kgBB/hari g/kgBB/hari Protein ..... Protein ..... Protein .....
Dekstrositas ..........% Dekstrositas ..........% Lipid...........g/kgBB/h Lipid...........g/kgBB/h Lipid...........g/kgBB/h g/kgBB/hari g/kgBB/hari g/kgBB/hari
GIR: GIR: ari ari ari Lipid...........g/kgBB/ Lipid...........g/kgB Lipid...........g/k
................mg/kgBB/menit ................mg/kgBB/men Dekstrositas ..........% Dekstrositas ..........% Dekstrositas ..........% hari B/hari gBB/hari
it GIR: GIR: GIR: Dekstrositas Dekstrositas Dekstrositas
................mg/kgBB/m ................mg/kgBB/m ................mg/kgBB/m ..........% ..........% ..........%
enit enit enit GIR: GIR: GIR:
................mg/kgBB/ ................mg/kgB ................mg/k
menit B/menit gBB/menit

Mobilis ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring ○ Tirah baring
asi(sesu ○ Duduk ○ Duduk ○ Duduk ○ Duduk ○ Duduk ○ Duduk ……
ai ○ Berdiri ○ Berdiri ○ Berdiri ○ Berdiri ○ Berdiri ……..
kondisi ○ Berjalan ○ Berjalan ○ Berjalan ○ Berjalan
pasien)
Konsult Konsultasi sesuai indikasi:
asi / ○ Divisi Neurologi
Rujuk ○ Divisi Respirologi
○ Divisi Gastrohepatologi
○ Divisi Nefrologi
○ Divisi Kardiologi
○ Divisi Hematologi-
Onkologi

Hasil (Outcome):
○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok teratasi ○ Syok
○ Gagal organ teratasi ○ Gagal organ teratasi ○ Gagal organ ○ Gagal organ ○ Gagal organ ○ Gagal organ ○ Gagal organ teratasi
○ Infeksi teratasi ○ Infeksi teratasi teratasi teratasi teratasi teratasi teratasi ○ Gagal
○ Infeksi teratasi ○ Infeksi teratasi ○ Infeksi teratasi ○ Infeksi teratasi ○ Infeksi organ
teratasi teratasi
○ Infeksi
teratasi
Pendidikan/ ▪ Penyakit ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit yang ▪ Penyakit
6
Promosi yang diderita oleh pasien diderita oleh pasien diderita oleh pasien diderita oleh pasien diderita oleh diderita oleh yang
Kesehatan/ diderita oleh pada keluarga pada keluarga pada keluarga pada keluarga pasien pada pasien pada diderita oleh
Rencana pasien pada ▪ Tata laksana pasien ▪ Tata laksana pasien ▪ Tata laksana pasien ▪ Tata laksana pasien keluarga keluarga pasien pada
Pemulangan: keluarga pada keluarga pada keluarga pada keluarga pada keluarga ▪ Tata laksana ▪ Tata laksana keluarga
▪ Tata laksana ▪ Prognosis penyakit ▪ Prognosis penyakit ▪ Prognosis penyakit ▪ Prognosis penyakit pasien pada pasien pada ▪ Tata laksana
pasien pada pada keluarga pada keluarga pada keluarga pada keluarga keluarga keluarga pasien pada
keluarga ▪ Prognosis ▪ Prognosis keluarga
▪ Prognosis penyakit pada penyakit pada ▪ Prognosis
penyakit keluarga keluarga penyakit
pada pada
keluarga keluarga
Varians: … ..... .... ... … … .... ....
…

Penyakit Penyerta
○ ………………
……
○ ………………
……
Komplikasi
○ ………………
……
○ ………………
……
Jumlah Biaya ………..

Dokter Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP IGD ………… Utama ……………………… ……….. ○ Pemasangan akses vena perifer 38.93
○ Pengambilan darah vena 38.99
PPDS IGD ………….. ○ Pengambilan darah arteri 38.98
DPJP IRJ : ………….. Penyerta ……………………… ………………..… ○ Pemberian obat IV 99.29
………………………. ……… ○ Pemberian antibiotik IV 99.21
PPDS IRJ : ………… ……………………… ……………
DPJP Rawat Inap : .... Komplikasi ……………………… …………………… ○ Pemasangan akses vena sentral 451.83 (vena brachialis)
……………………… …………………… 451.11 (vena femoralis)
……………………… …….…..
………………………. ○ Pemasangan IABP 89.61
○ Pemasangan selang nasogastrik 96.67

○ Pemberian sedasi dan analgesia E938.3

○ Intubasi 96.04
○ Ventilator 96.70
○ Penyapihan ventilator

○ Foto toraks 8244

○ Pungsi lumbal 03.31
○ Pungsi asites E870.5

7
PPDS Rawat Inap: …. ○ Pungsi cairan pleura 33.93
○ Pemantauan hemodinamik 89.6

○ Transfusi PRC 99.04

○ Transfusi trombosit 99.05
○ Transfusi faktor koagulasi 99.06

○ Pemberian nutrisi parenteral/enteral 99.6 (enteral)

99.15 (parenteral)

○ Resusitasi Jantung Paru Otak 99.60

Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian: Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian: