CLINICAL PATHWAYS

SMF THT-KL BLUD SEKARWANGI

KABUPATEN SUKABUMI
TONSILITIS KRONIS
2016
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
An X  4 Tahun  18 kg  95 cm  …………………
Diagnosis Awal: Tonsilitis kronis hipertropikan Kode ICD 10 :​ J.35.0 Rencana rawat :2 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Cut Mutia  ………………. ………………. 2 hari  3  …………. …
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Diagnosis:
Penyakit Utama Tonsilitis kronis Tonsilitis kronis … ………
hipertropikan hipertropikan ……
Penyakit Penyerta Adenoiditis kronis Adenoiditis kronis …… ………
…… ……
…
Komplikasi - - …… ………
…… ……
…
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter     …… ……… …
>Konsultasi  >Konsultasi  ………………..
>Pemeriksaan Fisik: 
…… ……
>Pemeriksaan Fisik: 
TD, Nadi, Resp, Suhu  TD, Nadi, Resp, Suhu 
…
>Pemeriksaan THT  >Pemeriksaan THT 
 
 

Konsultasi Informed consent  …………………….   

tindakan dan 
kemungkinan 
komplikasi bedah 

Pemeriksaan Penunjang:   …… ……… …

Ro. Thorax  …… ……
Laboratorium:Hb, Ht,
Trombosit,(PT, APTT)
…
BT,CT, atas indikasi: 
SGOT, SGPT, Ur, Cr 
 
 

Tindakan: Tonsilektomi, dan/ …………… …… ……… …

atau Adenoidektomi, …… ……
…
Obat obatan: Cefotaxim 2x1gr Cefotaxim 2x1gr ………………….. ……… ………………. …
Ketorolac 2x1 amp
……….. .

……… ……………….
……….. .
Nutrisi: Diet biasa Diet Tonsil …………………. …… ……… …
…… ……
…
Mobilisasi: Biasa Biasa Biasa …… ……… …
…… ……
…
Hasil​ (Outcome):​
………………. Tonsil diangkat …………… …… ………
…… ……
…
………………. Adenoid diangkat …………… …… ………
…… ……
…
Pendidikan/Rencana -penjelasan penyakit  …………………….. …… ………
Pemulangan: dan komplikasi 
-penjelasan operasi 
…… ……
dan komplikasi  …
-Cara Pemakaian 
Obat 
-Hal-hal yang boleh  
dan tidak boleh  
dilakukan setelah 
operasi 

Varians: ………………. Perdarahan massif …………… …… ………

……………… Edema laring …………… …… ……
………………. …………… … ………
…… ……
…… ………
… ……
……
……
…
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode I

……………………
…………………… Utama Tonsilitis kronis hipertropikan J.35.0
Anamnesis 89
Nama Dokter: Penyerta
…………………… Pemeriksaan Fisik 89.
Dr. SpTHT-KL  Penyerta ……………………… ………..
…………………… Pemeriksaan THT
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi:
…………………… Tonsilektomi  28.2 
…………………… Komplikasi ……………………… ……….. Adenoidektomi 28.6 
Tonsiloadenoidektomi  28.2