RKK Bedah

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK Masa Kerja Dokter Spesialis Kontrak
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.
Belopa, 24 September 2018

Pemohon
dr. Muhammad Asdar, Sp.B, M.Kes

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH
dr. Muhammad Asdar, Sp.B, M.Kes
Permintaan Disetujui
NO. JENIS TINDAKAN kewenangan klinis kemampuan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Laparotomi √
2 Torako-laparotomi √
3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar √

Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, √
4
sigmoidestomi, jejunostomi)
5 Rektoskopi/Anuskopi √
6 Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar √

Penanggulangan trauma hepat (darurat) : √
7
hepatorafi dan hepatektomi
8 Splenektomi (total dan parsial) √
9 Drenase pankreatitis (darurat) √
10 Eksteriorisasi usus kecil dan besar √
11 Appendektomi terbuka √
12 Kolesistektomi terbuka √
13 Gastroenterostomi √
14 Gastrektomi (parsial) √
15 Hemikolektomi (kiri dan kanan) √
16 Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) √
17 Hemoroidektomi √
18 Fistulektomi, Fistulostomi (Fisura ani) √
19 Operasi Miles √
20 Operasi Hartmann √
21 Reseksi anterior sigmoid √
22 Pasang T tube saluran empedu √
23 Rouxen Y anastomosis usus kecil √
24 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) √

Operasi hernia diafragmatika traumatik √
25
(abdominal approach, thoracic approach)
26 Selioplasti √
Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic √
27
cord, tunica vaginalis)
Operasi Invaginasi (laparotomi, milking, reseksi √
28
usus, appendectomy)
29 Operasi tumor retroperitoneal √
30 Operasi PSARP terbatas √
31 Operasi omfalokel-siloplasti √
32 Operasi Kriptorkhismus-orchidopexy √
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)
menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
33 Operasi hiposfadia √
Repair hernia diafragmatika kongenital/ kel. √
34
Diafragma kongenital
35 Operasi Willems tumor - nefrektomi √
36 Anoplasti sederhana (cut back) √
37 Circumsisi √
38 Operasi piloromiotomi √
39 Detorsi torsio testis dan orchidopeksi √
40 Anastomosis tarik terobos √
41 Operasi kelainan umbilikus - hernia umbilikalis √
42 Eksisi higroma √
43 Eksisi limfangioma √
44 Biopsi insisional/ biopsy of breast √
45 Ekstirpasi tumor jinak mamma √
46 Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan luna lainnya √
47 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

Salfingooophorektomi bilateral pada kanker √
48
payudara
49 Mastektomi simpleks √
50 Mastektomi subkutaneus √
51 Mastektomi radikal √
52 Modifikasi mastektomi radikal √
53 Strumektomi (lobektomi dan tiroidektomi) √
54 Tiroidektomi pada Ca √
55 Radikal Neck Dissection (RND) (classical) √
56 Parotidektomi √
57 Operasi tumor jaringan lunak √
58 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) √
59 Flap-rekonstruksi kulit/otot √
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah √
60
(debridemen, jahit, rekonstruksi)
61 Trakheostomi √
62 Repair fraktur mandibula √
63 Repair fraktur maksila √
64 Repair fraktur zigoma √
65 Repair fraktur nasal √
66 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) √
67 Biopsi kelenjar getah bening √
68 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √
69 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana √
70
(skin/subkutaneus tissue)
KETERANGAN
Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, √
71
higroma leher, dll)
72 Hemiglossektomi √
73 Reseksi mandibula √
74 Eksisi tumor jinak rongga mulut √
75 Eksisi dan marsupialisasi ranula √
76 Eksisi kista bronkiogenik √
77 Mandibulektomi marginalis √
78 Ekskokleasi kista rahang √
79 Flap rekonstruksi kulit/otot √
80 Labioplasti √
81 Palatoplasti √
82 Insisi abses maksilofasial √
83 Insisi flegmon dasar mulut √
84 Eksisi makroglosia √
85 Prenolektomi pada tongue tie √
86 Release tortikolis (reseksi muskulus SCM) √
87 torakotomi (darurat) √
88 Fiksasi internal iga √
89 Pemasangan WSD/drainase thoraks √
90 Perawatan trauma toraks konservatif √
91 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) √
92 Perikardiosintesis terbuka (darurat) √
93 Reseksi iga √
94 Simpatektomi torakal √
95 Simpatektomi lumbal/periarterial √
Stripping varises, eksisi varises, ligasi- √
96
komunikan
97 Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) √
98 Operasi jendela thoraks √

Perawatan varises non bedah (injeksi √
99
skleroterapi)
100 Operasi aneurisma perifer √
Debridemen, amputasi ganggren diabetik atau √
101
penyakit yang lainnya
102 Eksisi hemangioma √
103 Embolektomi perifer darurat √
104 Pungsi buli-buli/sistostomi √
105 Kateterisasi/businasi √
106 Nefrektomi √
107 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) √
108 Orchidektomi √
KETERANGAN
109 Ureterostomi eksterna (darurat) √
110 Repair ruptur buli-buli √
111 Vasektomi √
112 Section alta √
113 Hidrokelektomi √
114 Insisi infiltrat urin √
115 Insisi perirenal abses √
116 Drenase pionefrosis √
117 Nefrostomi √
118 Prostatektomi terbuka √
119 Ligasi tinggi varikokel √
120 Nefrolitotomi √
121 Pielolitotomi √
122 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal √
123 Uretralitotomi √
124 Uretrostomi eksternal √
125 Uretero-ileoshunt √
126 debridemen luka bakar √
127 Tandur alih kulit √
128 Release kontraktur √
129 Eksisi keloid √
130 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi √
131 Debridemen fraktur terbuka gr I-II-III √
132 Fiksasi eksternal √
133 Amputasi ekstremitas √
134 Disartikulasi sendi kecil dan sedang √
135 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) √
136 Tendon Repair √
137 Disartikulasi sendi besar (panggul, bahu lutut) √
138 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) √
139 Boor hole √
140 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) √
141 Fraktur reposisi impresi √
142 Repair saraf perifer √
143 Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) √

Pemasangan akses vena (CVP, cut down √
144
incision, kanulasi vena)
Pemasangan akses arteri (kanulasi untuk √
145
hemodialisis, monitor tekanan arteri)
146 Insisi abses (termasuk submandibula abses, dll) √
147 Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak √
KETERANGAN
148 Penanganan gigitan ular dan binatang lainnya √
√
Perawatan luka ( steril, kontaminasi, infeksi,
ganggren) pada umumnya
149
( tolet, debridement, necrotomi, irigasi, vacum,
jahit)
Penanganan tetanus √
150
Pemberian nutrisi, elektroli, dll √
151
Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving √
152
Operasi trigger finger √
153
Operasi Finger tip injury (rhinoplasty tip) √
154
Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal √
155 atau anestesi blok berikut terapi nyeri
√
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :
Nailing femur dan tibia ;
156 plate & screw : femur, tibia, radius, ulna,
humerus, clavicula
K-wire tangan dan kaki
Tension band wiring (tbw) : olecranon, patella,

157 √
ankle
158 Biopsi tulang √
159 Perawtan CTEV konservatif (serial gips) √
160 Sekwesterektomi/guttering √
161 Reposisi fraktur impresi √
Laparoskopi diagnostik (darurat), appendektomi,
162 √
kolesistektomi
163 Kemoterapi dan terapi paliatif lainnya √
164 Pemasangan Kemoport √
KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
Belopa, 01 Oktober 2018

Nomor : /RSUD-BG/X/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial
Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Bedah yang bertugas di RSUD

Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara
Guru untuk melakukan kredensial terhadap :
Nama : dr. Muhammad Asdar, M.Kes, Sp.B
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK Masa Kerja Dokter Kontrak RSUD Batara Guru
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.
dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018
Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Bedah dengan rincian sebagaimana terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis
Kepada Yth.
Di -
Belopa
Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Bedah. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/X/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Muhammad Asdar, M.Kes, Sp.B
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU
MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Muhammad Asdar,
M.Kes, Sp.B sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor :
025/A-KM/RSUD-BG/X/2018 tanggal 03 Oktober 2018 Perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa
MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Muhammad Asdar,
M.Kes, Sp.B sesuai dengan rincian kewenangan klinis
tersebut
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Muhammad

Asdar, M.Kes, Sp.B sebagai dokter spesialis bedah di Rumah
Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 05 Oktober 2018
dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah Umum di Rumah Sakit umum
Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
Rekomendasi disetujui oleh peer

group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui
Kewenangan Tindak Medik
1 Laparotomi √ √
2 Torako-laparotomi √ √
3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar √ √
4
Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, √ √
sigmoidestomi, jejunostomi)
5 Rektoskopi/Anuskopi √ √
6
Reseksi dan anastomosis usus kecil dan √ √
besar
7
Penanggulangan trauma hepat (darurat) : √ √
hepatorafi dan hepatektomi
8 Splenektomi (total dan parsial) √ √
9 Drenase pankreatitis (darurat) √ √
10 Eksteriorisasi usus kecil dan besar √ √
11 Appendektomi terbuka √ √
12 Kolesistektomi terbuka √ √
13 Gastroenterostomi √ √
14 Gastrektomi (parsial) √ √
15 Hemikolektomi (kiri dan kanan) √ √
16 Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) √ √
17 Hemoroidektomi √ √
18 Fistulektomi, Fistulostomi (Fisura ani) √ √
19 Operasi Miles √ √
20 Operasi Hartmann √ √
21 Reseksi anterior sigmoid √ √
22 Pasang T tube saluran empedu √ √
23 Rouxen Y anastomosis usus kecil √ √
24 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) √ √
25
Operasi hernia diafragmatika traumatik √ √
(abdominal approach, thoracic approach)
26 Selioplasti √ √
27
Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, √ √
spermatic cord, tunica vaginalis)
28
Operasi Invaginasi (laparotomi, milking, √ √
reseksi usus, appendectomy)
29 Operasi tumor retroperitoneal √ √
30 Operasi PSARP terbatas √ √
31 Operasi omfalokel-siloplasti √ √
32 Operasi Kriptorkhismus-orchidopexy √ √
33 Operasi hiposfadia √ √
34
Repair hernia diafragmatika kongenital/ kel. √ √
Diafragma kongenital
35 Operasi Willems tumor - nefrektomi √ √
36 Anoplasti sederhana (cut back) √ √
37 Circumsisi √ √
38 Operasi piloromiotomi √ √
39 Detorsi torsio testis dan orchidopeksi √ √
40 Anastomosis tarik terobos √ √

41
Operasi kelainan umbilikus - hernia √ √
umbilikalis
42 Eksisi higroma √ √
43 Eksisi limfangioma √ √
44 Biopsi insisional/ biopsy of breast √ √
45 Ekstirpasi tumor jinak mamma √ √
46
Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan luna √ √
lainnya
47 Ekstirpasi tumor jinak parotis √ √
48
Salfingooophorektomi bilateral pada kanker √ √
payudara
49 Mastektomi simpleks √ √
50 Mastektomi subkutaneus √ √
51 Mastektomi radikal √ √
52 Modifikasi mastektomi radikal √ √
53 Strumektomi (lobektomi dan tiroidektomi) √ √
54 Tiroidektomi pada Ca √ √
55 Radikal Neck Dissection (RND) (classical) √ √
56 Parotidektomi √ √
57 Operasi tumor jaringan lunak √ √
58
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana √ √
(breast)
59 Flap-rekonstruksi kulit/otot √ √
60
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah √ √
(debridemen, jahit, rekonstruksi)
61 Trakheostomi √ √
62 Repair fraktur mandibula √ √
63 Repair fraktur maksila √ √

64 Repair fraktur zigoma √ √
65 Repair fraktur nasal √ √
66 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) √ √
67 Biopsi kelenjar getah bening √ √
68 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √ √
69 Ekstirpasi tumor jinak parotis √ √
70
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana √ √
(skin/subkutaneus tissue)
71
Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, √ √
higroma leher, dll)
72 Hemiglossektomi √ √
73 Reseksi mandibula √ √
74 Eksisi tumor jinak rongga mulut √ √
75 Eksisi dan marsupialisasi ranula √ √
76 Eksisi kista bronkiogenik √ √
77 Mandibulektomi marginalis √ √
78 Ekskokleasi kista rahang √ √
79 Flap rekonstruksi kulit/otot √ √
80 Labioplasti √ √
81 Palatoplasti √ √
82 Insisi abses maksilofasial √ √
83 Insisi flegmon dasar mulut √ √
84 Eksisi makroglosia √ √
85 Prenolektomi pada tongue tie √ √
86 Release tortikolis (reseksi muskulus SCM) √ √
87 torakotomi (darurat) √ √
88 Fiksasi internal iga √ √
89 Pemasangan WSD/drainase thoraks √ √
90 Perawatan trauma toraks konservatif √ √
91 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) √ √
92 Perikardiosintesis terbuka (darurat) √ √
93 Reseksi iga √ √
94 Simpatektomi torakal √ √
95 Simpatektomi lumbal/periarterial √ √
96
Stripping varises, eksisi varises, ligasi- √ √
komunikan
97 Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) √ √
98 Operasi jendela thoraks √ √
99
Perawatan varises non bedah (injeksi √ √
skleroterapi)
100 Operasi aneurisma perifer √ √
101
Debridemen, amputasi ganggren diabetik √ √
atau penyakit yang lainnya
102 Eksisi hemangioma √ √
103 Embolektomi perifer darurat √ √
104 Pungsi buli-buli/sistostomi √ √
105 Kateterisasi/businasi √ √
106 Nefrektomi √ √
107 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) √ √
108 Orchidektomi √ √
109 Ureterostomi eksterna (darurat) √ √
110 Repair ruptur buli-buli √ √
111 Vasektomi √ √
112 Section alta √ √
113 Hidrokelektomi √ √
114 Insisi infiltrat urin √ √
115 Insisi perirenal abses √ √
116 Drenase pionefrosis √ √
117 Nefrostomi √ √
118 Prostatektomi terbuka √ √
119 Ligasi tinggi varikokel √ √
120 Nefrolitotomi √ √
121 Pielolitotomi √ √
122 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal √ √
123 Uretralitotomi √ √
124 Uretrostomi eksternal √ √
125 Uretero-ileoshunt √ √
126 debridemen luka bakar √ √
127 Tandur alih kulit √ √
128 Release kontraktur √ √
129 Eksisi keloid √ √
130 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi √ √
131 Debridemen fraktur terbuka gr I-II-III √ √
132 Fiksasi eksternal √ √
133 Amputasi ekstremitas √ √
134 Disartikulasi sendi kecil dan sedang √ √
135 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) √ √

136 Tendon Repair √ √
137
Disartikulasi sendi besar (panggul, bahu √ √
lutut)
138 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) √ √
139 Boor hole √ √
140 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) √ √
141 Fraktur reposisi impresi √ √
142 Repair saraf perifer √ √
143 Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) √ √
144
Pemasangan akses vena (CVP, cut down √ √
incision, kanulasi vena)
145
Pemasangan akses arteri (kanulasi untuk √ √
hemodialisis, monitor tekanan arteri)
146
Insisi abses (termasuk submandibula abses, √ √
dll)
147 Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak √ √
148
Penanganan gigitan ular dan binatang √ √
lainnya
Perawatan luka ( steril, kontaminasi, infeksi, √ √

ganggren) pada umumnya
149
( tolet, debridement, necrotomi, irigasi,
vacum, jahit)
150 Penanganan tetanus √ √
151 Pemberian nutrisi, elektroli, dll √ √

Penanganan kasus bedah akut, kritis, life √ √
152 saving
153 Operasi trigger finger √ √
154 Operasi Finger tip injury (rhinoplasty tip) √ √

Penanganan kasus bedah dengan anestesi √ √
155 lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : √ √

156
Nailing femur dan tibia ;
plate & screw : femur, tibia, radius, ulna,
humerus, clavicula
K-wire tangan dan kaki
157
Tension band wiring (tbw) : olecranon, √ √
patella, ankle
158 Biopsi tulang √ √
159 Perawtan CTEV konservatif (serial gips) √ √
160 Sekwesterektomi/guttering √ √
161 Reposisi fraktur impresi √ √
162
Laparoskopi diagnostik (darurat), √ √
appendektomi, kolesistektomi
163 Kemoterapi dan terapi paliatif lainnya √ √
164 Pemasangan Kemoport √ √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
2 Oktober 2018
Catatan
Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1. dr. Adi Sastrawijaya, M.Kes, Sp.B Spesialis Bedah

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
2 Oktober 2018
Catatan
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, Sp.KJ
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009

RKK Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

Belopa, 24 September 2018

dr. Muhammad Asdar, Sp.B, M.Kes

3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar √

6 Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar √

9 Drenase pankreatitis (darurat) √

10 Eksteriorisasi usus kecil dan besar √

15 Hemikolektomi (kiri dan kanan) √

16 Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) √

18 Fistulektomi, Fistulostomi (Fisura ani) √

21 Reseksi anterior sigmoid √

22 Pasang T tube saluran empedu √

23 Rouxen Y anastomosis usus kecil √

24 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) √

30 Operasi PSARP terbatas √

36 Anoplasti sederhana (cut back) √

39 Detorsi torsio testis dan orchidopeksi √

40 Anastomosis tarik terobos √

41 Operasi kelainan umbilikus - hernia umbilikalis √

44 Biopsi insisional/ biopsy of breast √

45 Ekstirpasi tumor jinak mamma √

46 Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan luna lainnya √

47 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

52 Modifikasi mastektomi radikal √

53 Strumektomi (lobektomi dan tiroidektomi) √

55 Radikal Neck Dissection (RND) (classical) √

57 Operasi tumor jaringan lunak √

58 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) √

62 Repair fraktur mandibula √

63 Repair fraktur maksila √

64 Repair fraktur zigoma √

65 Repair fraktur nasal √

66 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) √

67 Biopsi kelenjar getah bening √

68 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √

69 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

74 Eksisi tumor jinak rongga mulut √

75 Eksisi dan marsupialisasi ranula √

76 Eksisi kista bronkiogenik √

78 Ekskokleasi kista rahang √

79 Flap rekonstruksi kulit/otot √

82 Insisi abses maksilofasial √

83 Insisi flegmon dasar mulut √

85 Prenolektomi pada tongue tie √

86 Release tortikolis (reseksi muskulus SCM) √

88 Fiksasi internal iga √

89 Pemasangan WSD/drainase thoraks √

90 Perawatan trauma toraks konservatif √

91 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) √

92 Perikardiosintesis terbuka (darurat) √

98 Operasi jendela thoraks √

103 Embolektomi perifer darurat √

104 Pungsi buli-buli/sistostomi √

107 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) √

110 Repair ruptur buli-buli √

112 Section alta √

114 Insisi infiltrat urin √

115 Insisi perirenal abses √

116 Drenase pionefrosis √

118 Prostatektomi terbuka √

119 Ligasi tinggi varikokel √

122 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal √