Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

19790511 200502 2 008
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS OBSETRI DAN GINEKOLOGI
dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

Permintaan Disetujui
kewenangan klinis kewenangan klinis
NO. KOMPETENSI
1 2 3 4 1 2 3 4

TATALAKSANA BIDANG OBSTETRI

1 Pemeliharaan kehamilan
√
a. Melakukan asuhan anatenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar √
obstetri
c. Melakukan pemeriksaan USG √
obstetri dan CTG
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan √
dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pre-natal dan √
pencitraan
2 Tatalaksana Hiperemesis gravidarum √

3 Tatalaksana abortus √

4 Tatalaksana Kehamilan ektopik terganggu √

Tatalaksana mola hidatidosa dan penyakit √
5
trofoblast ganas
6 Tatalaksana kehamilan dengan TB √

7 Tatalaksana kehamilan dengan malaria √

Tatalaksana kehamilan dengan demam √
8
berdarah
Tatalaksana kehamilan dengan HIV/AIDS dan √
9
penyakit menular seksual
Tatalaksana pencegahan transmisi vertikal √
10
HIV ibu ke anak
11 Tatalaksana kehamilan dengan demam tifoid √
Tatalaksana kehamilan dengan penyakit √
12
infeksi lainnya
13 Tatalaksana kehamilan dengan diabetes √

14 Tatalaksana kehamilan dengan asma √

15 Tatalaksana edema paru dengan kehamilan √

16 Tatalaksana kehamilan dengan nefritis √

Tatalaksana anemia defisiensi besi dalam √
17
kehamilan
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √
18
darah lainnya
Tatalaksana kehamilan dengan bekas seksio √
19
sesaria dan riwayat obstetri buruk
Tatalaksana kehamilan dengan penyakit √
20
jantung

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan, √
21
preeklamsia dan eklamsia berat
22 Tatalaksana kehamilan dengan penyakit hati √
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √
23
gastrointestinal lainnya
24 Tatalaksana kehamilan dengan SLE √

25 Tatalaksana kehamilan dengan epilepsi √

Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √
26
neuromuskuler lainnya
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √
27
ginekologi
Tatalaksana kehamilan dengan riwayat √
28
trauma
Tatalaksana kehamilan dengan ketuban √
29
pecah dini
Tatalaksana kehamilan dengan plasenta √
30
previa
Tatalaksana kehamilan dengan plasentra √
31
akreta
Tatalaksana kehamilan dengan solusio √
32
plasenta
Tatalaksana kehamilan dengan letak janin √
33
sungsang
34 Tatalaksana ruptur uteri √

35 Tatalaksana kehamilan dengan polihidramnion √

Tatalaksana kehamilan dengan √
36
oligohidramnion
37 Tatalaksana kehamilan dengan emboli paru √
Tatalaksana kehamilan dengan janin √
38
hidrosefalus
Tatalaksana kehamilan dengan pertumbuhan √
39
janin terhambat
40 Tatalaksana persalinan preterm √

41 Tatalaksana kehamilan postdate √

Tatalaksana kehamilan gemeli dengan √
42
komplikasi
43 Melakukan asuhan persalinan normal √

44 Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit √

45 Melakukan seksio cesaria √

Melakukan penanganan bedah pada √
46
perdarahan ostetri
Melakukan penanganan perdarahan pasca √
47
persalinan
48 Melakukan asuhan nifas √

49 Melakukan penanganan bayi baru lahir √

TATALAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1 Tatalaksana gangguan haid
a. Amenore primer √

b. Amenore sekunder √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 c. Perdarahan uterus disfungsional √

2 Tatalaksana sindrom ovarium polikistik √

3 Tatalaksana hiperplasia endometrium √

4 Tatalaksana sindroma premenstrual √

5 Tatalaksana nyeri panggul dan dismenorea √

6 Tatalaksana dismenore primer √

7 Tatalaksana PID √

8 Tatalaksana endometriosis √

9 Tatalaksana menapause √

10 Tatalaksana hirsutisme √

11 Terapi sulih hormon √

Tatalaksana infeksi traktus reproduksi √
12
termasuk TBC
13 Tatalaksana infeksi saluran kemih bawah √

14 Tatalaksana prolapsus genital √

15 Tatalaksana inkontinensia urin √

16 Tatalaksana inkontinensia alvi √

17 Tatalaksana tumor jinak ginekologi √

18 Tatalaksana kanker serviks √

19 Tatalaksana kanker korpus uteri √

20 Tatalaksana kanker vulva √

21 Tatalaksana kanker ovarium √

22 Tatalaksana tumor ovarium borderline √

Tatalaksana penyakit keganasan trofoblast √
23
risiko rendah dan observasi lanjut
Tatalaksana paliatif keganasan ginekologi √
24
stadium lanjut dan konseling
TATALAKSANA PASANGAN DENGAN √
MASALAH INFERTILITAS
25
(Memahami pelayanan teknologi reproduksi
berbantu)
TATALAKSANA KONSELING DAN √
26
KONTRASEPSI

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi yang

bertugas di RSUD Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite
Medik RSUD Batara Guru untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

NIP : 19790511 200502 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.
Direktur RSUD Batara Guru

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Obstetri dan Ginekologi dengan rincian sebagaimana terlampir.

Belopa, 11 Januari 2018

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 12 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :

Nama : dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Ratnah Hamid, Sp.OG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Ratnah Hamid, Sp.OG
sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B-
KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Ratnah Hamid,
Sp.OG sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Ratnah

Hamid, Sp.OG sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi
di Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
 Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit
umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

Rekomendasi disetujui oleh peer

group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1 TATALAKSANA BIDANG OBSTETRI √ √

2 Pemeliharaan kehamilan √ √

3
a. Melakukan asuhan anatenatal dasar
√ √

4 b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar √ √

obstetri
5 c. Melakukan pemeriksaan USG √ √
obstetri dan CTG
6 d. Melakukan pemeriksaan kehamilan √ √
dengan komplikasi
7 e. Melakukan diagnosis pre-natal dan √ √
pencitraan
8 Tatalaksana Hiperemesis gravidarum √ √

9 Tatalaksana abortus √ √

10 Tatalaksana Kehamilan ektopik terganggu √ √

11
Tatalaksana mola hidatidosa dan penyakit √ √
trofoblast ganas

12 Tatalaksana kehamilan dengan TB √ √

13 Tatalaksana kehamilan dengan malaria √ √

14
Tatalaksana kehamilan dengan demam √ √
berdarah

15
Tatalaksana kehamilan dengan HIV/AIDS √ √
dan penyakit menular seksual

16
Tatalaksana pencegahan transmisi vertikal √ √
HIV ibu ke anak

17 Tatalaksana kehamilan dengan demam tifoid √ √

18
Tatalaksana kehamilan dengan penyakit √ √
infeksi lainnya

19 Tatalaksana kehamilan dengan diabetes √ √

20 Tatalaksana kehamilan dengan asma √ √

21 Tatalaksana edema paru dengan kehamilan √ √

22 Tatalaksana kehamilan dengan nefritis √ √

23
Tatalaksana anemia defisiensi besi dalam √ √
kehamilan

24
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √ √
darah lainnya

25
Tatalaksana kehamilan dengan bekas seksio √ √
sesaria dan riwayat obstetri buruk

26
Tatalaksana kehamilan dengan penyakit √ √
jantung

27
Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan, √ √
preeklamsia dan eklamsia berat

28 Tatalaksana kehamilan dengan penyakit hati √ √

29
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √ √
gastrointestinal lainnya

30 Tatalaksana kehamilan dengan SLE √ √

31 Tatalaksana kehamilan dengan epilepsi √ √

32
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √ √
neuromuskuler lainnya

33
Tatalaksana kehamilan dengan kelainan √ √
ginekologi

34
Tatalaksana kehamilan dengan riwayat √ √
trauma

35
Tatalaksana kehamilan dengan ketuban √ √
pecah dini

36
Tatalaksana kehamilan dengan plasenta √ √
previa

37
Tatalaksana kehamilan dengan plasentra √ √
akreta

38
Tatalaksana kehamilan dengan solusio √ √
plasenta

39
Tatalaksana kehamilan dengan letak janin
√ √
 sungsang

40 Tatalaksana ruptur uteri √ √

41
Tatalaksana kehamilan dengan √ √
polihidramnion

42
Tatalaksana kehamilan dengan √ √
oligohidramnion

43 Tatalaksana kehamilan dengan emboli paru √ √

44
Tatalaksana kehamilan dengan janin √ √
hidrosefalus

45
Tatalaksana kehamilan dengan pertumbuhan √ √
janin terhambat

46 Tatalaksana persalinan preterm √ √

47 Tatalaksana kehamilan postdate √ √

48
Tatalaksana kehamilan gemeli dengan √ √
komplikasi

49 Melakukan asuhan persalinan normal √ √

50
Melakukan asuhan persalinan dengan √ √
penyulit

51 Melakukan seksio cesaria √ √

52
Melakukan penanganan bedah pada √ √
perdarahan ostetri

53
Melakukan penanganan perdarahan pasca √ √
persalinan

54 Melakukan asuhan nifas √ √

55 Melakukan penanganan bayi baru lahir √ √

56 TATALAKSANA BIDANG GINEKOLOGI √ √

57 Tatalaksana gangguan haid √ √

58
a. Amenore primer
√ √

59
b. Amenore sekunder
√ √

60
c. Perdarahan uterus disfungsional
√ √

61 Tatalaksana sindrom ovarium polikistik √ √

62 Tatalaksana hiperplasia endometrium √ √

63 Tatalaksana sindroma premenstrual √ √

64 Tatalaksana nyeri panggul dan dismenorea √ √

65 Tatalaksana dismenore primer √ √

66 Tatalaksana PID √ √

67 Tatalaksana endometriosis √ √

68 Tatalaksana menapause √ √

69 Tatalaksana hirsutisme √ √

70 Terapi sulih hormon √ √

71
Tatalaksana infeksi traktus reproduksi √ √
termasuk TBC

72 Tatalaksana infeksi saluran kemih bawah √ √

73 Tatalaksana prolapsus genital √ √

74 Tatalaksana inkontinensia urin √ √

75 Tatalaksana inkontinensia alvi √ √

76 Tatalaksana tumor jinak ginekologi √ √

77 Tatalaksana kanker serviks √ √

78 Tatalaksana kanker korpus uteri √ √

79 Tatalaksana kanker vulva √ √

80 Tatalaksana kanker ovarium √ √

81 Tatalaksana tumor ovarium borderline √ √

82
Tatalaksana penyakit keganasan trofoblast √ √
risiko rendah dan observasi lanjut

83
Tatalaksana paliatif keganasan ginekologi √ √
stadium lanjut dan konseling

TATALAKSANA PASANGAN DENGAN √ √

84 MASALAH INFERTILITAS

(Memahami pelayanan teknologi reproduksi

 berbantu)

85
TATALAKSANA KONSELING DAN √ √
KONTRASEPSI

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1 Dr. Basyar, Sp.OG, M.Kes Spesialis Obstetri

dan Ginekologi

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, Sp.KJ
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009