KEPUTUSAN

DIREKTUR KLINIK KUSUMA HUSADA

Nomor : B.270/SK/DIR.KH/X/2018

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GYNECOLOGY
( KANDUNGAN & ILMU PENYAKIT KEBIDANAN)

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK KUSUMA HUSADA

TENTANG SURAT PENUGASAN DAN RENCANA
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN
GYNECOLOGY (KANDUNGAN & ILMU PENYAKIT
KANDUNGAN)

PERTAMA : Nama : Dr. Hj. Tatik Sudjiati, Sp.OG, MM

Kualifikasi : Spesialisasi Obstetri dan

Gynaecology (Kandungan)

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian

Kewenangan Klinis di lingkungan RS KUSUMA HOSPITAL

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang

bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di
lingkungan Klinik sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
 terlampir

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan

Pada tanggal : 29 Oktober 2018

Mengetahui

DIREKTUR RS KUSUMA HOSPITAL

dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes

Lampiran SK Direktur No. B.270/SK/KL.KH/X/2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak, dan berperilaku
secara bertanggunga jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada :

Nama : Dr. Hj. Tatik Sudjiati, Sp.OG, MM

Kualifikasi : Spesialisasi Obstetri dan Gynecology (Kandungan &

Ilmu Penyakit Kebidanan)

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut :

DIMINTA Disetujui
NO KEWENANGAN KLINIS Supervisi
Mandiri

TATA LAKSANA BIDANG

A
OBSTETRI
1 PEMELIHARAAN KEHAMILAN  
2 Melakukan asuhan antenatal dasar  
Melakukan pemeriksaan klinik  
3
dasar obstetri
Melakukan pemeriksaan  
4 ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
Melakukan pemeriksaan kehamilan  
5
dengan komplikasi
Melakukan diagnosis pra-natal dan  
6
pencitraan

7 Tata laksana hiperemesis dalam  

kehamilan
8 Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan  
 Tata laksana abortus  

mengancam
 Tata laksana abortus berulang  
9 Tata laksana kehamilan ektopik  
Tata laksana mola hidatidosa dan  
10
penyakit trofoblas ganas
Tata laksana kehamilan dengan  
11
tuberculosis
Tata laksana malaria dalam  
12
kehamilan
Tata laksana demam berdarah  
13
dalam kehamilan
Tata laksana HIV/AIDS & penyakit  
14
menular seksual dalam kehamilan
Tata laksana pencegahan transmisi  
15
vertikal HIV ibu ke anak
Tata laksana demam tifoid dalam  
16
kehamilan
Tata laksana kehamilan dengan  
17
penyakit infeksi lainnya
Tata laksana diabetes dalam  
18
kehamilan
Tata laksana kehamilan dengan  
19
asma
Tata laksana edema paru dalam  
20
kehamilan
Tata laksana nefritis dalam  
21
kehamilan
Tata laksana thalasemia dalam  
22
kehamilan
Tata laksana anemia defisiensi zat  
23
besi dalam kehamilan
Tata laksana kehamilan dengan  
24
kelainan darah lainnya
Tata laksana kehamilan dengan  
25 bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
Tata laksana kehamilan dengan  
26
penyakit jantung
Tata laksana hipertensi dalam  
27 kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
Tata laksana kehamilan dengan  
28
penyakit hati
 Tata laksana kehamilan dengan  
29
kelainan gastrointestinal lainnya
Tata laksana kehamilan dengan  
30
systemic lupus erithematosis
Tata laksana kehamilan dengan  
31
epilepsi
Tata laksana kehamilan dengan  
32
kelainan neuromuskuler lainnya
Tata laksana kehamilan dengan  
33
kelainan ginekologi
Tata laksana kehamilan dengan  
34
riwayat trauma
Tata laksana kehamilan dengan  
35
ketuban pecah dini
Tata laksana kehamilan dengan  
36
placenta previa
Tata laksana kehamilan dengan  
37
placenta akreta
Tata laksana kehamilan dengan  
38
solusio placenta
39 Tata laksana ruptura uteri  
Tata laksana kehamilan dengan  
40
letak janin sungsang
Tata laksana kehamlan dengan  
41
polihidramnion
Tata laksana kehamilan dengan  
42
oligohidramnion
Tata laksana kehamilan dengan  
43
emboli paru
Tata laksana kehamilan dengan  
44
janin hidrosefalus
45 Tata laksana emboli paru  
Tata laksana kehamilan dengan  
46
pertumbuhan janin terhambat
Tata laksana persalinan pre-term  
47
(prematur)
Tata laksana kehamilan post date  
48
(post matur)
Tata laksana kehamilan gemeli  
49
dengan komplikasi
Melakukan asuhan persalinan  
50
normal
Melakukan asuhan persalinan  
51
dengan penyulit
Melakukan asuhan kelahiran  
52
normal dan berbantu
53 Melakukan sectio caesaria  
Melakukan penanganan bedah pada  
54
perdarahan obstetri
Melakukan penanganan perdarahan  
55
pasca persalinan
56 Melakukan asuhan nifas  
Melakukan penanganan bayi baru  
57
lahir

TATA LAKSANA BIDANG

B
GINEKOLOGI
1 Tata laksana gangguan haid  
2 Amenore sekunder  
3 Amenore ovarium  
4 Tumor ovarium  
5 Amenore uteriner  
Perdarahan uterus disfungsional
6
(PUD)
 PUD pada siklus anovulasi  
 PUD pada siklus ovulasi  
 PUD pada usia peri-menarche  
 PUD pada usia peri-menopause  
 Metroragia  
Tata laksana sindroma ovarium  
7
polikistik
Tata laksana hiperplasia  
8
endometrium
Tata laksana sindroma pre-  
9
menstrual
Tata laksana nyeri panggul dan  
10
dismenorea
11 Tata laksana dismenorea primer  
Tata laksana radang panggung /  
12
pelvic inflammatory disease (PID)
13 Tata laksana endometriosis  
14 Tata laksana menopause  
15 Terapi sulih hormon  
16 Tata laksana hirsutisme  
Tata laksana infeksi tractus  
17
reproduksi termasuk TBC
Tata laksan infeksi traktus  
18
urinarius bagian bawah
19 Tata laksana prolapsus genital /  
 organ panggul
20 Tata laksana inkontinensia uri  
21 Tata laksana inkontinensia alvi  
22 Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri  
 Tata laksana kista ovarium  
23 Tata laksana kanker cervix uteri  
 Manajemen wanita dengan hasil  
pap smear
TATA LAKSANA KONSELING DAN  
C
KONTRASEPSI
D TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS  

Ditetapkan di : Pamekasan

Pada tanggal : 29 Oktober 2018

Mengetahui

DIREKTUR RS KUSUMA HOSPITAL

dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes