CP Poli Gigi

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ASSYFA

Rumah Sakit Kelas Tipe C
NEKROSIS PULPA
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :………………..
…………………….. …………th …………kg …………..cm
Aktivitas Pelayanan Klinik : Tgl / jam masuk : Tgl / jam keluar : Tarif (Rp.)
Biaya (Rp.)
Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar :
Diagnosis
a.Penyakit Utama
b.Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
a.Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak
a.Konsul
b.Konsultasi Klinik Lain: b.Konsul Alih
c.Pemeriksaan Penunjang:
1. Laboratorium PK Darah lengkap Haemostatis Darah lengkap HbsAg
2. Laboratorium PA
3. Radiologi Ro Periapikal / Panoramik
d.Tindakan :
Ekstraksi gigi, Perawatan Saluran Akar
1.TMO-AL
2.TMO Lepas Jahitan
Obat-obat : Obat Antibiotik, Analgetik, Antiinflamasi
Pendidikan /
Ya / Tidak
Penyuluhan :
Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS lain / Pulang
Varians :
Jumlah
biaya
Nama Perawat: Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9
……………………
Nama Dokter : a.Utama
…………………… b.Penyerta
Nama Pelaksana
Verifikasi : c.Komplikasi
…………………..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi
(____________________) (__________________) (______________)

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ASSYFA
Caries Dentin
…………………….. …………th …………kg …………..cm
Biaya (Rp.)
Diagnosis
a.Penyakit Utama
b.Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
a.Konsul
1. Laboratorium PK -
2. Laboratorium PA -
d.Tindakan :
Anastesi lokal
1.TMO-AL
2.TMO Preparasi, Penumpatan gigi
Obat-obat :
Pendidikan / Ya / Tidak
Penyuluhan :
Varians :
Jumlah
biaya
……………………
Nama Pelaksana
…………………..
(____________________) (__________________) (______________)
CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ASSYFA
PULPITIS REVERSIBLE
…………………….. …………th …………kg …………..cm
Biaya (Rp.)
Diagnosis
a.Penyakit Utama
b.Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
a.Konsul
d.Tindakan :
Anastesi lokal
1.TMO-AL
2.TMO Preparasi, Caping Pulpa, Peumpatan gigi
Obat-obat :
Pendidikan /
Ya / Tidak
Penyuluhan :
Varians :
Jumlah
biaya
……………………
Nama Pelaksana
…………………..
(____________________) (__________________) (______________)
CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ASSYFA
PULPITIS IREVERSIBLE
…………………….. …………th …………kg …………..cm
Biaya (Rp.)
Diagnosis
a.Penyakit Utama
b.Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
a.Konsul
d.Tindakan :
Anastesi lokal
1.TMO-AL
2.TMO Devitalisasi, Perawatan Saluran Akar
Obat-obat : Obat Antibiotik, Analgetik, Antiinflamasi
Pendidikan /
Ya / Tidak
Penyuluhan :
Varians :
Jumlah
biaya
……………………
Nama Pelaksana
…………………..
(____________________) (__________________) (______________)
CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ASSYFA
GINGGIVITIS
…………………….. …………th …………kg …………..cm
Biaya (Rp.)
Diagnosis
a.Penyakit Utama
b.Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
a.Konsul
d.Tindakan :
Anastesi lokal
1.TMO-AL
2.TMO Scalling, Kuretase
Obat-obat : Obat Antibiotik, Analgetik, Antiinflamasi, Antiseptik kumur, Vitamin
Pendidikan /
Ya / Tidak
Penyuluhan :
Varians :
Jumlah
biaya
……………………
Nama Pelaksana
…………………..
(____________________) (__________________) (______________)

CP Poli Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP Poli Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT ASSYFA

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi

(____) () ()

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi

(____) () ()

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi

(____) () ()

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi

(____) () ()

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab PelaksanaVerivikasi

(____) () ()

Anda mungkin juga menyukai