PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

NOMOR: /KEP/DIR/RSUD/I/2017
TENTANG
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

DIREKTUR BLUD RSUD KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di rumah sakit tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan
b.Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan budaya keselamatan pasien dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat: 1.Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahu
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 14
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 15
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Ru
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU
Pertama:Budaya keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini;
Kedua:Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila d

Ditetapkan di: Baubau

Tanggal: 2 Januari 2018
Direktur RSUD Kota Baubau

dr. Hj.Maria Adela Aty Sanga, M.Kes

NIP:
Lampiran
Keputusan Direktur BLUD RSUD Kota Baubau
Nomor:
Tanggal: 2 Januari 2018
Tentang: Budaya Keselamatan Pasien di RSUD Kota Baubau

BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang ko
Menurut Bleggen (2006) budaya keselamatan pasien adalah persepsi yang dibagikan diantara anggota organisasi ditujukan un
Menurut Flemming (2006) budaya keselamatan pasien merupakan suatu yang penting karena membangun budaya keselamat
Budaya keselamatan memiliki 4 pengertian utama:
1. Kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan tentang potensi terjadinya kesalahan,
2. Terbuka dan adil,
3. Pendekatan sistem,
4. Pembelanjaran dari pelaporan insiden.

B. Manfaat budaya keselamatan pasien

Manfaat penting dari budaya keselamatan (NPSA, 2004):
a. Organisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika kesalahan telah terjadi.
b. Meningkatkan pelaporan insiden dan belajar dari insiden yang terjadi untuk mengurangi berulangnya dan keparahan dari in
c. Kesadaran keselamatan pasien yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan bila terjadi kesalahan sehinnga dapat m
d. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi.
e. Mengurangi sumber daya untuk manajemen komplain dan klaim.
f. Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah, malu, kehilangan kepercayaan diri, dan moril rendah.

C. Komponen budaya keselamatan menurut Reason

Menurut Reason, komponen budaya keselamatan terdiri atas budaya pelaporan, budaya adil, budaya fleksibel, dan budaya pe
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas denga
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesua
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup budaya keselamatan pasien adalah seluruh unit kerja di rumah sakit . Masing masing unit kerja memiliki budaya

Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai fa
Semua insiden patient safety mempunyai empat komponen dasar. Tiap komponen merupakan pendekatan sistem (NPSA,2004
a. Kegagalan Aktif (Active failures): Ini adalah tindakan yang sering disebut sebagai 'tindakan yang tidak safe' (unsafe acts). Tin
b. Kondisi laten (Latent system conditions): Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error, misalnya:SO
c. Pelanggaran (Violation): Ini terjadi ketika individual dan grup dengan sengaja tidak mengikuti prosedur atau memilih untuk
d. Faktor-faktor yang memberi kontribusi (Contributory factors) terjadinya insiden adalah:
1. Pasien: Pasien bisa menjadi faktor yang memberi kontribusi terjadinya insiden seperti umur atau perbedaan bahasa.
2. Individual: Faktor individual termasuk faktor psikologis, faktor kenyamanan, dan hubungan kerja.
3. Komunikasi (Communication): Komunikasi termasuk komunikasi tertulis, verbal dan nonverbal. Komuikasi bisa mengkontrib
4. Tim dan faktor sosial, yang termasuk dalam faktor-faktor ini adalah: komunikasi dalam satu tim; gaya kepemimpinan; strukt
5. Pendidikan dan pelatihan: Ketersediaan dan kualitas pelatihan untuk staff sangat berpengaruh pada kemampuan staff mela
6. Peralatan dan sumber daya (Equipment and resources), yang termasuk pada faktor peralatan adalah apakah peralatan terse
7. Faktor lingkungan (environment factors) dan kondisi kerja (Working conditions): hal ini mempengaruhi kemampuan staff un
8. Waktu (Timing): Faktor waktu ini adalah kombinasi antara faktor penyebab dengan kegagalan pada system (pencegahan ata
9. Konsekuensi (Consequences): Ini adalah akibat atau dampak dari insiden yang bisa terjadi, yaitu: level rendah (low), level m
10. Faktor yang mengurangi akibat insiden (Mitigating factors):Beberapa faktor, baik kejadian yang merupakan kesempatan at
BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan komponen terpenting dalam mutu pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai organisasi pela
Survey Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Survey on Patient Safety Culture),dikeluarkan oleh AHRQ (American

Dimensi budaya keselamatan pasien :

Staf bebas berbicara ketika mereka melihat sesuatu yang berdampak negatif bagi pasien dan bebas menanyakan masalah ters
1. Kami bebas mengungkapkan pendapat jika melihat sesuatu yang bias berdampak negative terhadap pelayanan pasien.
2. Kami
Staf merasa
diberi bebasmengenai
informasi untuk beryanya
insiden kepada sesame
yang terjadi, perawat
diberi umpanlain/dokter tentang
balik mengenai keputusan maupun
implementasi tindakan
perbaikan, yang diambil
dan mendiskusikan
1. Atasan memberikan umpan balik ke arah perbaikan berdasarkan laporan kejadian KTD maupun KNC
2. Kami diberitahu
Kesalahan mengenai
dengan tipe berikutkesalahan KTD maupun
ini dilaporkan: KNC yang
(1) kesalahan terjadidan
diketahui diunit kami. sebelum mempengaruhi pasien (2) kesalah
dikoreksi
1. Ketika kesalahan terjadi, tetapi hal tersebut segera diketahui dan dikoreksi sebelum mempengaruhi atau berdampak pada p
2. Ketika kesalahan
Informasi mengenaiterjadi,
pasien namun tidak berpotensi
yang penting untuk membahayakan
dapat dikomunikasikan pasien,
dengan baik antarseberapa seringshift.
unit dan antar hal tersebut dilaporkan?
1. Masalah yang sering terjadi saat pemindahan pasien dari satu unit ke unit lainnya
2. Saat pergantian shift, informasi penting mengenai pasien sering hilang
3. Masalah sering
Managemen terjadi
rumah sakit saat pertukaran
mewujudkan informasi
iklim bekerjaantar
yang unit-unit di RS keselamatan pasien dan menunjukkan bahwa kesela
mengutamakan
1. Manajemen RS menyediakan iklim kerja yang mendukung bagi keselamatan pasien
2. Kebijakan
Staf manajemen
merasa kesalahan dan RSpelaporan
menunjukan bahwa
insiden keselamatan
tidak pasien
dipergunakan merupakan
untuk prioritas
menyalahkan mereka dan tidak dimasukkan kedalam
1. Bila melakukan kesalahan dalam melayani pasien kami merasa kesalahan tersebut akan memojokkan/mengancam kami.
2. Bila suatu kejadian dilaporkan baik KNC maupun KTD maka yang menjadi focus pembicaraan adalah orang yang berbuat sal
Kesalahan dipergunakan untuk perubahan kearah positif dan perubahan dievaluasi efektifitasnya
1. Dalam unit ini kami secara aktif melqakukan kegiatan untuk keselamatan pasien (sosialisasi bertukar informasi, diskusi men
2. Kesalahan
Prosedur danyang trjadi
sistem di unit
sudah baikini dijadikan
dalam pemicu
mencegah untuk perubahan
kesalahan dan hanyakea
ada rah yangmasalah
sediki lebih baik
keselamatan pasien
1. Jika ada KTD pada pasien terjadi di unit ini adalah suatu hal yang kebetulan
2. Staf di unit ini tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien dengan alas an banyak pekerjaan
3. Kami meliki masalah mengenai keselmatan pasien di unit ini
Staffing
Jumlah staf cukup untuk
untuk keselamatan pasienmenyelesaikan beban kerja dan jumlah jam kerja sesuai untuk memberikan pelayanan yang terbaik
1. Kami meiliki jumlah staf yang cukuo untuk menangani beban kerja yang berat di unit
2. Perawat di unit ini bekerja sampai lembur untuk melayani pasien
3.
10Unit ini sering menggunakan tenaga honorer/ cadangan untuk melayani pasien
Ekspektasi dan
keselamatan Upaya Atasan dalam meningkatkan
pasien
Atasan
masalah keselamatan pasienmasukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien, memberikan pujian bagi staf yang melaks
mempertimbangkan
1. Atasan memberikan pujian jika melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur untuk keselamatan pasien.
2. Saya merasa atasan sudah mendengar dan mempertimbangkan saran dari staf untuk meningkatkan keselamatan pasien de
3. Bila
Unit beban
kerja kerja tinggi,
di rumah maka atasan
sakit bekerja sama kami meminta kamiantara
dan berkoordinasi bekerja dengan
satu lebih cepat
unit dengan walaupun
unit yang harusmemberikan
lain untuk mengambil jalan pinta
pelayanan
1. Kami sesame staf di unit saling mendukung satu sama lain
2. Jika banyak pekerjaan yang harus diselesaikan dengan cepat, kami saling bekerja sama sebagai tim.
3. Saya
Staf merasa
saling setiap orang
mendukung di unitlain,
satu sama ini saling
saling menghargai satu
menghormati, sama
dan lain. sama sebagai tim
bekerja
1. Unit satu dengan unit lain di RS tidak berkoordinasi dengan baik
2. Kami merasa ada kerja sama yang baik antar unit di RS saat menyelesaikan pekerjaan bersama
3. Saya sering kali merasa tidak nyaman bila harus harus bekerja sama dengan staf unit lain di RS ini.
4. Unit-unit di RS bekerja sama dengan baik untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien
B. Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien
Ashcroft (2005) mengembangkan pola untuk menilai sejauhmana tingkat maturitas sebuah institusi dalam menerima budaya k

Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien

Degeneratif
Budaya keselamatan pasien menjadi misi sentral dalam organisasi, organisasi selalu mengevaluasi efektifitas intervensi dan se
C. Karakteristik sistem pelaporan yang berhasil dalam budaya keselamatan pasien
1. Non punitif (tidak menghukum)
Karakteristik yang paling menentukan keberhasilan pengembangan sistem pelaporan adalah tidak menghukum baik kepada pe
2. Konfidensial
Berdasarkan penelitian disimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara pelaporan dengan meningkatnya tuntutan medikolega
3. Independen
Sistem pelaporan yang bersifat tidak menghukum, menjaga kerahasiaan, dan independen merupakan satu kesatuan yang tida
4. Dianalisis oleh ahli,
Tanpa peranan tim ahli yang mengetahui seluk beluk maka rekomendasi yang diberikan belum tentu dapat menjawab persoal
5. Tepat waktu
Laporan harus dianalisis tepat waktu dan rekomendasi segera disebarkan secepat mungkin sehingga piha terkait tidak kehilan
6. Berorientasi pada system
Menurut WHO, 2005, kesalahan dan KTD yang terjadi lebih merupakan suatu "gejala" kelemahan sistem sehingga suatu lapora

D. Tahap-tahap membangun budaya keselamatan

Tahap-tahap membangun budaya keselamatan ada 3 yaitu:
1. Tahap 1: Assesmen awal dengan assesmen sarana-prasarana, sumber daya, dan lingkungan keselamatan pasien rumah saki
2. Tahap 2: perencanaan, pelatihan, dan implementasi. Pelatihan diselenggarakan untuk mendukung pelaksanaan intervensi. I
3. Tahap 3: Mempertahankan/memelihara. Tahap ini termasuk mengintegrasikan, monitoring perencanaan (dengan survey ul

E. Prosedur Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan per
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila ins
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua
6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamata
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada unt
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed
BAB IV
DOKUMENTASI

Pelaporan budaya keselamatan pasien dilaporkan berdasarkan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan
LAMPIRAN
KUESIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Nama :
Ruang/Unit :

A. Bagian Unit/Ruangan
Silahkan
11 nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (v
Bila
18 suatu area di unit ini sibuk, maka perawat diarea lain akan membantu.
Prosedur dan system kami sudah baik dalam mencegah terjadinya kesalahan/error (KTD atau KNC)
B. Bagian Terkait Atasan/Manajer Anda
Silahkan
3 nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (v
Bila
4 beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus mengambil jalan pintas.
Atasan saya gagal mengantisipasi masalah keselamatan pasien (KTD maupun KNC) yang telah terjadi berulang-ulang
C. Bagian Terkait Komunikasi
Seberapa
6 sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja anda?
Kami merasa takut untuk bertanya ketika mengetahui ada yang tidak beres dalam pelayanan pasien.
D. Bagian Terkait Frekuensi Pelaporan Kejadian
Di area kerja/unit kerja anda ketika kesalahan-kesalahan dibawah ini terjadi seberapa sering dilaporkan?
E. Bagian Terkait Rumah Sakit
Silahkan
11 nyatakan kesetujuan atau ketidaksetujuan anda untuk pernyataan-pernyataan sesuai dengan kondisi anda?
Pergantian shift di RS menyebabkan masalah bagi pasien di RS ini
Terimakasih atas kesedian bapak/ibu untuk mengeisi kuesioner. Mohon untuk periksa kembali jawaban dan pastikan sudah le
ukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan pasien ;
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.

ra Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
esia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
esia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
ng Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
mal Rumah Sakit.
ien Rumah Sakit ;

aimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
ebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberday
ota organisasi ditujukan untuk melindungi pasien dari kesalahan tata laksana maupun cidera akibat intervensi. Persepsi ini meliputi kumpu
bangun budaya keselamatan pasien merupakan suata cara untuk membangun program keselamatan pasien secara keseluruhan, karena ap

nya dan keparahan dari insiden keselamatan.

esalahan sehinnga dapat mengurangi cedera fisik dan psikis terhadap pasien.
 a fleksibel, dan budaya pembelanjaran. Keempat komponen tersebut mengidentifikasikan nilai-nilai kepercayaan dan perilaku yang ada d

melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.

ran tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
n ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
salah keselamatan pasien.

unit kerja memiliki budaya keselamatan pasien yang berbeda baik pada input , proses , output atau outcome .

mua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalah
dekatan sistem (NPSA,2004): Faktor Penyebab (Causal factors): Faktor ini berperan penting dalam setiap insiden. Menghilangkan factor ini
dak safe' (unsafe acts). Tindakan ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang langsung berhubungan dengan pasien. Kegagalan aktif ini term
rjadinya error, misalnya:SOP tidak jelas; tata ruang yang tidak jelas; termometer yang hanya punya satu untuk banyak pasien
sedur atau memilih untuk tidak mengikuti prosedur yang baku karena alasan tertentu,termasuk: kemungkinan tidak mengetahui SOP; situ

perbedaan bahasa.

omuikasi bisa mengkontribusi terjadinya insiden jika komunikasi tidak efektif, tidak adekuat, membingungkan atau komunikasi terlambat. F
aya kepemimpinan; struktur hierarki tradisional; kurang menghargai anggota senior dalam tim dan persepsi staf terhadap tugas/tanggung
da kemampuan staff melakukan pekerjaannya atau untuk merespon pada situasi darurat/emergency.
lah apakah peralatan tersebut sesuai dengan kebutuhannya; apakah staf mengetahui cara menggunakan alat tersebut; dimana menyimpa
aruhi kemampuan staff untuk bekerja, termasuk gangguan dan interupsi dalam bekerja seperti: suhu ruangan yang tidak menyenangkan; p
da system (pencegahan atau control) yang merupakan penyebab insiden terjadi.
evel rendah (low), level menengah (moderate), level parah (severe) dan kematian(death).
merupakan kesempatan ataukeberuntungan, kemungkinan mempunyai faktor yang bisa mengurangi akibat insiden yang lebih serius. Sang
 kit sebagai organisasi pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan keselamatan pasien dengan mengusahakan terwujudnya budaya
rkan oleh AHRQ (American Hoaspital Research and Quality)pada bulan November, 2004, didesain untuk mengukur opini staf rumah sakit m

menanyakan masalah tersebut kepada atasan

ap pelayanan pasien.
pun tindakan
baikan, yang diambil unit
dan mendiskusikan cara untuk mencegah kesalahan
NC
engaruhi pasien (2) kesalahan tanpa potensi cedera pada pasien (3) kesalahan yang dapat mencederai pasien tetapi tidak terjadi
hi atau berdampak pada pasien, seberapa hal tersebut sering dilaporkan?
hal
hift.tersebut dilaporkan?

menunjukkan bahwa keselamatan pasien merupakan priotitas utama

dak dimasukkan kedalam penilaian personal

kan/mengancam kami.
ah orang yang berbuat salah bukan masalahnya

kar informasi, diskusi mengenaio keselamatan pasien)

atan pasien

n pelayanan yang terbaik

ujian bagi staf yang melaksanakan prosedur keselamatan pasien, dan tidak terlalu membesar-besarkan

an keselamatan pasien dengan serius.

rusmemberikan
uk mengambil jalan pintas.yang terbaik untuk pasien
pelayanan
 dalam menerima budaya keselamatan pasien dan membagi tingkat maturitas budaya keselamatan pasien menjadi 5 (lima) tingkat, yaitu p

fektifitas intervensi dan selalu belajar dari kegagalan dan kesuksesan.

menghukum baik kepada pelapor maupun individu lain yang terlibat dalam insiden. Budaya keselamatan pasien untuk tidak menghukum sa

tnya tuntutan medikolegal. Agar sistem pelaporan dapat berjalan dengan baik, maka organisasi kesehatan perlu menjamin kerahasiaan pe

an satu kesatuan yang tidak dapat dipisahpisahkan. Sistem pelaporan yang bersifat independen diartikan bahwa sisten pelaporan tersebut

u dapat menjawab persoalan yang sebenarnya. Untuk menjadikan rekomendasi yang bersifat kredibel maka peran tim ahli sangat dominan

a piha terkait tidak kehilangan momentum. Apabil bahaya serius telah dapat diidentifikasi maka informasi umpan balik harus segera diberik

tem sehingga suatu laporan baik yang bersifat retrospektif atau prospektif (kondisi yang membahayakan) dapat digunakan sebagai pintu m

amatan pasien rumah sakit, serta survey budaya kesalamatan dan pengukuran data. Berdasarkan pengukuran, apakah rumah sakit siap? Ji
g pelaksanaan intervensi. Intervensi termasuk uji coba dan kemudian dilanjutkan ke tahap ke-3
canaan (dengan survey ulang), dan pengembangan berkelanjutan. Pengembangan perkelanjutan termasuk pelatihan kembali untuk mewu

nimbulkan kesalahan
n mengambil tindakan perbaikan
ganan adil bagi staf bila insiden terjadi
gkan dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja
af, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatk

orkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah

inerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang

nalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan
tap dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.
an member tanda ceklis (v) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan anda

an member tanda ceklis (v) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan anda mengenai atasan/manajer anda atau kepada siapapun anda
s mengambil jalan pintas.
i berulang-ulang

an kondisi anda?

aban dan pastikan sudah lengkap terisi semua

eselamatan pasien ;
 n melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang e
si. Persepsi ini meliputi kumpulan norma, standard profesi, kebijakan, komunikasi dan tanggung jawab dalam keselamatan pasien. Budaya
secara keseluruhan, karena apbila kita lebih focus pada budaya keselamatan pasien maka akan lebih menghasilkan keselamatan yang apa
ayaan dan perilaku yang ada dalam organisasi dengan budaya informasi dimana insiden dilaporkan untuk dilakukan tindakan untuk mening

cenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem di mana individu tersebut bekerja.
den. Menghilangkan factor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kejadian yang sama. Faktor penyebab dapat d
pasien. Kegagalan aktif ini termasuk kekhilafan, kesalahan atau pelanggaran prosedur,guideline atau kebijakan, stress, training yang tidak a
uk banyak pasien
an tidak mengetahui SOP; situasi tertentu yang mengakibatkan penyimpangan dari SOP/kebijakan yang ada; karena kebiasaan; SOP/kebija

n atau komunikasi terlambat. Faktor-faktorini berkaitan antar individual, dalam atau antar organisasi.
staf terhadap tugas/tanggung jawab.

at tersebut; dimana menyimpannya dan seberapa sering peralatan diperiksa.

n yang tidak menyenangkan; penerangan yang tidak adekuat; keributan dan ruang kerja yang sempit.

nsiden yang lebih serius. Sangat penting jika faktor-faktor ini dijabarkan pada saat investigasi sehingga factor tersebut bisa mendukung pr
 sahakan terwujudnya budaya keselamatan. Dalam membangun budaya keselamatan, sangat penting bagi rumah sakit untuk mengukur pe
gukur opini staf rumah sakit mengenai isue keselamatan pasien, medical errors, dan pelaporan insiden. Survey ini terdiri atas 42 item yang

n tetapi tidak terjadi

 enjadi 5 (lima) tingkat, yaitu patologis, reaktif, kalkulatif, proaktif dan generatif. Pada level patologis, institusi belum mempunyai sistem ke

en untuk tidak menghukum sangat bertentangan dengan tradisi lama yang menekankan pada "siapa yang salah". Petugas/karyawan tidak

erlu menjamin kerahasiaan pelapor. Menjaga kerahasiaan dalam sistem pelaporan akan meningkatkan secara signifikan partisipasi dalam

hwa sisten pelaporan tersebut dibebaskan dari otoritas yang memiliki pengaruh untuk menghukum individu atau organisasi yang melapork

peran tim ahli sangat dominan.

mpan balik harus segera diberikan.

apat digunakan sebagai pintu masuk menuju proses investigasi dan analisis kelemahan sistem. Siste pelaporan yang baik diharapkan dapat

n, apakah rumah sakit siap? Jika belum, menuju pengembangan iklim keselamatan dan kembali ke survey budaya awal. Jika assesmen aw

pelatihan kembali untuk mewujudkan perubahan menuju budaya keselamatan yang lebih baik.

ereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien

da atau kepada siapapun anda memberikan laporan langsung
ekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien".
m keselamatan pasien. Budaya ini kemudian mempengaruhi keyakinan dan tindakan individu dalam meberikan pelayanan. Budaya keselam
asilkan keselamatan yang apabila dibandingkan dengan memfokuskan programnya saja.
akukan tindakan untuk meningkatkan keamanan. Organisasi yang aman tergantung pada kesediaan karyawan untuk melaporkan kejadian

ma. Faktor penyebab dapat digolong kan atas:

an, stress, training yang tidak adekuat, supervise yang buruk dan beban kerja yang terlalu tinggi.

karena kebiasaan; SOP/kebijakan tidak ditemukan pada saat pekerjaan akan dilakukan; prosedur yang dilakukan secara berlebihan tapi tid

r tersebut bisa mendukung praktek keselamatan (Safety Practice).

umah sakit untuk mengukur perkembangan budaya dengan melakukan pengukuran budaya secara berkala. Pengukuran pertama sangat pe
vey ini terdiri atas 42 item yang mengukur 12 dimensi keselamatan pasien.
si belum mempunyai sistem keselamatan pasien, instiusi melihat keselamatan pasien sebagai masalah dan beban. Institusi atau organisasi

lah". Petugas/karyawan tidak akan melapor apabila mereka takut terhadap sanksi /hukuman.

ra signifikan partisipasi dalam pelaporan. Selain karena faktor takut akan sanksi dan hukuman, masalah konfidensial juga menjadi pengham

atau organisasi yang melaporkan.

an yang baik diharapkan dapat menangkap kesalahan, near miss, kerugian, malfungsi alat dan teknologi dan kondisi lingkungan yang mem

udaya awal. Jika assesmen awal sudah dilakukan, langsung ke tahap 2.

kus pada pasien".
an pelayanan. Budaya keselamatan pasien merupakan bagian penting dalam keseluruhan budaya organisasi yang diperlukan budaya organ
n untuk melaporkan kejadian cedera dan nearmiss (learning culture). Kerelaan karyawan dalam melaporkan insiden karena kepercayaan b

ukan secara berlebihan tapi tidak dituliskan pada prosedur yang berlaku.
Pengukuran pertama sangat penting sebagai data dasar yang akan dipergunakan sebagai acuan penyusunan program.
eban. Institusi atau organisasi berusaha untuk menekan atau membatasi informasi serta berfokus pada budaya saling menyalahkan. Organ

densial juga menjadi penghambat dalam sistem pelaporan.

kondisi lingkungan yang membahayakan. Melalui analisa secara sistem maka rekomendasi yang diberikan oleh para ahli dapat digunakan
yang diperlukan budaya organisasi yang diperlukan dalam institusi kesehatan
insiden karena kepercayaan bahwa manajemen akan memberikan support dan penghargaan terhadap pelaporan insiden dan tindakan di
aya saling menyalahkan. Organisasi pada level reaktif sudah mempunyai system keselamatan pasien secara terbatas, organisasi memangda

eh para ahli dapat digunakan sebagai bentuk strategi general dalam rangka memperbaiki mutu dan keselamatan pasien.
poran insiden dan tindakan disiplin diambil berdasarkan akibat dari resiko (risk taking), merupakan pelaksanaan budaya adil. Kerelaan kary
erbatas, organisasi memangdang bahwa keselamatan pasien sebagai hal yang penting namun aktivitas yang dilakukan hanya bersifat reak

atan pasien.
aan budaya adil. Kerelaan karyawan untuk melaporkan insiden karena atasan bersikap tenang ketika informasi disampaikan sebagai bentu
dilakukan hanya bersifat reaktif kala terjadi cedera medis. Organisasi yang berada pada level kalkulatif cenderung terikat pada aturan, pos
asi disampaikan sebagai bentuk penghargaan terhadap pengetahuan petugas, merupakan pelaksanaan budaya fleksibel. Terpenting, kerel
erung terikat pada aturan, posisi dan otoritas departemen. Pendekatan sistematik sudah dimiliki, tetapi penerapan program keselamatan
ya fleksibel. Terpenting, kerelaan karyawan untuk melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa organisasi akan melakukan analisa info
erapan program keselamatan masih terbatas di lingkup cedera medis yang sering terjadi. Organisasi di level proaktif sudah memiliki sistem
si akan melakukan analisa informasi insiden untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem, merupakan pelaksanaan budaya pembelanjaran.
proaktif sudah memiliki sistem yang tertata baik dan kegiatannya difokuskan pada upaya untuk mencegah dan mengantisipasi cedera dala
anaan budaya pembelanjaran. Interaksi antara keempat komponen tersebut akan mewujudkan budaya keselamatan yang kuat.
an mengantisipasi cedera dalam skala yang lebih luas dan sudah melibatkan stakeholder. Pada tataran organisasi yang generatif, yang me
lamatan yang kuat.
nisasi yang generatif, yang merupakan level tertinggi dalam budaya keselamatan pasien, sistem terus dipelihara dan diperbaiki dan menjad
ara dan diperbaiki dan menjadi bagian dari misi organisasi. Organisasi secara aktif mengevaluasi efektivitas intervensi yang telah dikemban
ntervensi yang telah dikembangkan dan terus belajar dari kegagalan dan kesuksesan.