PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Alamat : Jl. Trans Palu – Palolo. Desa Sidera,Kode Pos. 94364 email.
rsudsigi@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD TORA BELO KABUPATEN SIGI
NOMOR :

TENTANG
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
PADA RSUD TORA BELO KABUPATEN SIGI

DIREKTUR RSUD TORA BELO KABUPATEN SIGI,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di rumah sakit tidak

hanya ditentukan oleh sistem pelayanan
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan budaya
keselamatan pasien dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 14
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 15
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RSUD TORA BELO

KABUPATEN SIGI.
KESATU : Budaya keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila.
Ditetapkan di : Sigi
pada Tanggal :

DIREKTUR
Rsud Tora Belo Kabupaten Sigi

Dr. Trieko Stefanus Larope

Nip. 19800321 201001 1 005
 Lampiran I Keputusan Direktur RSUD Tora belo
Nomor :
Tanggal :

BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolMenurut Bleggen (2006) budaya keselamatan pasien
adalah persepsi yang dibagikan diantara anggota organisasi ditujukan unMenurut Flemming
(2006) budaya keselamatan pasien merupakan suatu yang penting karena membangun budaya
keselamatan
Budaya keselamatan memiliki 4 pengertian utama:
1. Kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan tentang potensi terjadinya kesalahan,
2. Terbuka dan adil,
3. Pendekatan sistem,
4. Pembelanjaran dari pelaporan insiden.

B. Manfaat budaya keselamatan pasien

Manfaat penting dari budaya keselamatan (NPSA, 2004):
a. Organisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika
kesalahan telah terjadi.
b. Meningkatkan pelaporan insiden dan belajar dari insiden yang terjadi untuk
mengurangi berulangnya dan keparahan dari in
c. Kesadaran keselamatan pasien yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan
bila terjadi kesalahan sehinnga dapat m
d. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi.
e. Mengurangi sumber daya untuk manajemen komplain dan klaim.
f. Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah, malu, kehilangan kepercayaan
diri, dan moril rendah.
C. Komponen budaya keselamatan menurut Reason
Menurut Reason, komponen budaya keselamatan terdiri atas budaya pelaporan, budaya adil,
budaya fleksibel, dan budaya pemHal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad
untuk melaksanakan tugas denga
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan tentang kejadian tidak
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan
pasien ke tingkat nasional sesua
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup budaya keselamatan pasien adalah seluruh unit kerja di rumah sakit .
Masing masing unit kerja memiliki budaya Memiliki budaya keselamatan akan mendorong
terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faSemua insiden
patient safety mempunyai empat komponen dasar. Tiap komponen merupakan pendekatan
sistem (NPSA,2004a. Kegagalan Aktif (Active failures): Ini adalah tindakan yang sering disebut
sebagai 'tindakan yang tidak safe' (unsafe acts). Tinb. Kondisi laten (Latent system conditions):
Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error, misalnya:SOc.
Pelanggaran (Violation): Ini terjadi ketika individual dan grup dengan sengaja tidak mengikuti
prosedur atau memilih untuk tid. Faktor-faktor yang memberi kontribusi (Contributory factors)
terjadinya insiden adalah:
1. Pasien: Pasien bisa menjadi faktor yang memberi kontribusi terjadinya insiden seperti
umur atau perbedaan bahasa.
2. Individual: Faktor individual termasuk faktor psikologis, faktor kenyamanan, dan
hubungan kerja.
3. Komunikasi (Communication): Komunikasi termasuk komunikasi tertulis, verbal dan
nonverbal. Komuikasi bisa mengkontrib
4. Tim dan faktor sosial, yang termasuk dalam faktor-faktor ini adalah: komunikasi dalam
satu tim; gaya kepemimpinan; struktu
5. Pendidikan dan pelatihan: Ketersediaan dan kualitas pelatihan untuk staff sangat
berpengaruh pada kemampuan staff melak
6. Peralatan dan sumber daya (Equipment and resources), yang termasuk pada faktor
peralatan adalah apakah peralatan terse
7. Faktor lingkungan (environment factors) dan kondisi kerja (Working conditions): hal ini
mempengaruhi kemampuan staff unt
8. Waktu (Timing): Faktor waktu ini adalah kombinasi antara faktor penyebab dengan
kegagalan pada system (pencegahan ata
9. Konsekuensi (Consequences): Ini adalah akibat atau dampak dari insiden yang bisa
terjadi, yaitu: level rendah (low), level m
10. Faktor yang mengurangi akibat insiden (Mitigating factors):Beberapa faktor, baik
kejadian yang merupakan kesempatan ata
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien Keselamatan pasien merupakan komponen

terpenting dalam mutu pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai organisasi pelaySurvey
Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Survey on Patient Safety
Culture),dikeluarkan oleh AHRQ (American Dimensi budaya keselamatan pasien : 2. Kami
merasa bebas untuk beryanya kepada sesame perawat lain/dokter tentang keputusan maupun
tindakan yang diambil 2. Kami diberitahu mengenai kesalahan KTD maupun KNC yang terjadi
diunit kami. 2. Ketika kesalahan terjadi, namun tidak berpotensi untuk membahayakan pasien,
seberapa sering hal tersebut dilaporkan? 2. Saat pergantian shift, informasi penting mengenai
pasien sering hilang 3. Masalah sering terjadi saat pertukaran informasi antar unit-unit di RS 2.
Kebijakan manajemen RS menunjukan bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas 2. Bila
suatu kejadian dilaporkan baik KNC maupun KTD maka yang menjadi focus pembicaraan
adalah orang yang berbuat sala1. Kami bebas mengungkapkan pendapat jika melihat sesuatu
yang bias berdampak negative terhadap pelayanan pasien. 1. Atasan memberikan umpan balik
ke arah perbaikan berdasarkan laporan kejadian KTD maupun KNC 1. Ketika kesalahan terjadi,
tetapi hal tersebut segera diketahui dan dikoreksi sebelum mempengaruhi atau berdampak pada
p1. Masalah yang sering terjadi saat pemindahan pasien dari satu unit ke unit lainnya 1.
Manajemen RS menyediakan iklim kerja yang mendukung bagi keselamatan pasien 1. Bila
melakukan kesalahan dalam melayani pasien kami merasa kesalahan tersebut akan
memojokkan/mengancam kami. 2. Kesalahan yang trjadi di unit ini dijadikan pemicu untuk
perubahan kea rah yang lebih baik 2. Staf di unit ini tidak pernah mengorbankan keselamatan
pasien dengan alas an banyak pekerjaan 3. Kami meliki masalah mengenai keselmatan pasien di
unit ini 2. Perawat di unit ini bekerja sampai lembur untuk melayani pasien 3. Unit ini sering
menggunakan tenaga honorer/ cadangan untuk melayani pasien 2. Saya merasa atasan sudah
mendengar dan mempertimbangkan saran dari staf untuk meningkatkan keselamatan pasien
den3. Bila beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta kami bekerja dengan lebih cepat
walaupun harus mengambil jalan pinta2. Jika banyak pekerjaan yang harus diselesaikan dengan
cepat, kami saling bekerja sama sebagai tim. 3. Saya merasa setiap orang di unit ini saling
menghargai satu sama lain. 2. Kami merasa ada kerja sama yang baik antar unit di RS saat
menyelesaikan pekerjaan bersama 3. Saya sering kali merasa tidak nyaman bila harus harus
bekerja sama dengan staf unit lain di RS ini. 4. Unit-unit di RS bekerja sama dengan baik untuk
memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien B. Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan
Pasien Ashcroft (2005) mengembangkan pola untuk menilai sejauhmana tingkat maturitas
sebuah institusi dalam menerima budaya kTingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien C.
Karakteristik sistem pelaporan yang berhasil dalam budaya keselamatan pasien 1. Non punitif
(tidak menghukum) Karakteristik yang paling menentukan keberhasilan pengembangan sistem
pelaporan adalah tidak menghukum baik kepada pe2. Konfidensial Berdasarkan penelitian
disimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara pelaporan dengan meningkatnya tuntutan
medikolegal3. Independen Sistem pelaporan yang bersifat tidak menghukum, menjaga
kerahasiaan, dan independen merupakan satu kesatuan yang tidak4. Dianalisis oleh ahli, Tanpa
peranan tim ahli yang mengetahui seluk beluk maka rekomendasi yang diberikan belum tentu
dapat menjawab persoala5. Tepat waktu Laporan harus dianalisis tepat waktu dan rekomendasi
segera disebarkan secepat mungkin sehingga piha terkait tidak kehilang6. Berorientasi pada
system Menurut WHO, 2005, kesalahan dan KTD yang terjadi lebih merupakan suatu "gejala"
kelemahan sistem sehingga suatu laporaD. Tahap-tahap membangun budaya keselamatan
Tahap-tahap membangun budaya keselamatan ada 3 yaitu: 1. Tahap 1: Assesmen awal dengan
assesmen sarana-prasarana, sumber daya, dan lingkungan keselamatan pasien rumah sakit2.
Tahap 2: perencanaan, pelatihan, dan implementasi. Pelatihan diselenggarakan untuk
mendukung pelaksanaan intervensi. I3. Tahap 3: Mempertahankan/memelihara. Tahap ini
termasuk mengintegrasikan, monitoring perencanaan (dengan survey ulaE. Prosedur Pengukuran
Budaya Keselamatan Pasien 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan
aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu
membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan per3.
Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan
penanganan adil bagi staf bila ins4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana k5. Perubahan nilai, keyakinan
dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua
o6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan
kesalahan 1. Dalam unit ini kami secara aktif melqakukan kegiatan untuk keselamatan pasien
(sosialisasi bertukar informasi, diskusi meng1. Jika ada KTD pada pasien terjadi di unit ini
adalah suatu hal yang kebetulan Jumlah staf cukup untuk menyelesaikan beban kerja dan jumlah
jam kerja sesuai untuk memberikan pelayanan yang terbaik 1. Kami meiliki jumlah staf yang
cukuo untuk menangani beban kerja yang berat di unit Ekspektasi dan Upaya Atasan dalam
meningkatkan Atasan mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan
pasien, memberikan pujian bagi staf yang melaksa1. Atasan memberikan pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur untuk keselamatan pasien. 1. Kami sesame staf di unit
saling mendukung satu sama lain 1. Unit satu dengan unit lain di RS tidak berkoordinasi dengan
baik Budaya keselamatan pasien menjadi misi sentral dalam organisasi, organisasi selalu
mengevaluasi efektifitas intervensi dan sel 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga
orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman 8. Pimpinan wajib berkomitmen
mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan9.
Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat
keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi.
Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada
untu12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat,
melapor, dianalisis, memperoleh feed bBAB IV DOKUMENTASI Pelaporan budaya
keselamatan pasien dilaporkan berdasarkan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan LAMPIRAN KUESIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Nama : Ruang/Unit : A. Bagian Unit/Ruangan Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak
kesetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (vB. Bagian
Terkait Atasan/Manajer Anda Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan anda terhadap
pernyataan-pernyataan ini dengan member tanda ceklis (vC. Bagian Terkait Komunikasi
Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja anda? D. Bagian Terkait
Frekuensi Pelaporan Kejadian Di area kerja/unit kerja anda ketika kesalahan-kesalahan dibawah
ini terjadi seberapa sering dilaporkan? Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidaksetujuan anda
untuk pernyataan-pernyataan sesuai dengan kondisi anda? Terimakasih atas kesedian bapak/ibu
untuk mengeisi kuesioner. Mohon untuk periksa kembali jawaban dan pastikan sudah leBila
suatu area di unit ini sibuk, maka perawat diarea lain akan membantu. Prosedur dan system kami
sudah baik dalam mencegah terjadinya kesalahan/error (KTD atau KNC) Bila beban kerja
tinggi, maka atasan kami meminta kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus mengambil
jalan pintas. Atasan saya gagal mengantisipasi masalah keselamatan pasien (KTD maupun
KNC) yang telah terjadi berulang-ulang Kami merasa takut untuk bertanya ketika mengetahui
ada yang tidak beres dalam pelayanan pasien. E. Bagian Terkait Rumah Sakit Pergantian shift di
RS menyebabkan masalah bagi pasien di RS ini n oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan pasien ; rat Keputusan
Direktur Rumah Sakit. Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ; a Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063); a Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ; Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Rumah Sakit.
Rumah Sakit ; ana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
uah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan
hormat, dengan melibatkan dan memberdayaka organisasi ditujukan untuk melindungi pasien
dari kesalahan tata laksana maupun cidera akibat intervensi. Persepsi ini meliputi kumpulanngun
budaya keselamatan pasien merupakan suata cara untuk membangun program keselamatan
pasien secara keseluruhan, karena apbila dan keparahan dari insiden keselamatan. lahan
sehinnga dapat mengurangi cedera fisik dan psikis terhadap pasien. eksibel, dan budaya
pembelanjaran. Keempat komponen tersebut mengidentifikasikan nilai-nilai kepercayaan dan
perilaku yang ada dalamaksanakan tugas dengan konsisten dan aman. n tentang kejadian tidak
diharapkan dan kejadian nyaris cedera e tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
ah keselamatan pasien. it kerja memiliki budaya keselamatan pasien yang berbeda baik pada
input , proses , output atau outcome . ua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi
terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkanatan
sistem (NPSA,2004): Faktor Penyebab (Causal factors): Faktor ini berperan penting dalam
setiap insiden. Menghilangkan factor ini dapk safe' (unsafe acts). Tindakan ini dilakukan oleh
petugas kesehatan yang langsung berhubungan dengan pasien. Kegagalan aktif ini termasudinya
error, misalnya:SOP tidak jelas; tata ruang yang tidak jelas; termometer yang hanya punya satu
untuk banyak pasien dur atau memilih untuk tidak mengikuti prosedur yang baku karena alasan
tertentu,termasuk: kemungkinan tidak mengetahui SOP; situasi rbedaan bahasa. uikasi bisa
mengkontribusi terjadinya insiden jika komunikasi tidak efektif, tidak adekuat, membingungkan
atau komunikasi terlambat. Fakta kepemimpinan; struktur hierarki tradisional; kurang
menghargai anggota senior dalam tim dan persepsi staf terhadap tugas/tanggung jawkemampuan
staff melakukan pekerjaannya atau untuk merespon pada situasi darurat/emergency. apakah
peralatan tersebut sesuai dengan kebutuhannya; apakah staf mengetahui cara menggunakan alat
tersebut; dimana menyimpannyhi kemampuan staff untuk bekerja, termasuk gangguan dan
interupsi dalam bekerja seperti: suhu ruangan yang tidak menyenangkan; penystem (pencegahan
atau control) yang merupakan penyebab insiden terjadi. el rendah (low), level menengah
(moderate), level parah (severe) dan kematian(death). rupakan kesempatan ataukeberuntungan,
kemungkinan mempunyai faktor yang bisa mengurangi akibat insiden yang lebih serius. Sangat
p sebagai organisasi pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan keselamatan pasien
dengan mengusahakan terwujudnya budaya kesn oleh AHRQ (American Hoaspital Research and
Quality)pada bulan November, 2004, didesain untuk mengukur opini staf rumah sakit men
tindakan yang diambil unit tersebut dilaporkan? orang yang berbuat salah bukan masalahnya
pelayanan pasien. atau berdampak pada pasien, seberapa hal tersebut sering dilaporkan?
n/mengancam kami. keselamatan pasien dengan serius. s mengambil jalan pintas. lam menerima
budaya keselamatan pasien dan membagi tingkat maturitas budaya keselamatan pasien menjadi
5 (lima) tingkat, yaitu patoghukum baik kepada pelapor maupun individu lain yang terlibat
dalam insiden. Budaya keselamatan pasien untuk tidak menghukum sangya tuntutan
medikolegal. Agar sistem pelaporan dapat berjalan dengan baik, maka organisasi kesehatan
perlu menjamin kerahasiaan pelapsatu kesatuan yang tidak dapat dipisahpisahkan. Sistem
pelaporan yang bersifat independen diartikan bahwa sisten pelaporan tersebut dibapat menjawab
persoalan yang sebenarnya. Untuk menjadikan rekomendasi yang bersifat kredibel maka peran
tim ahli sangat dominan. ha terkait tidak kehilangan momentum. Apabil bahaya serius telah
dapat diidentifikasi maka informasi umpan balik harus segera diberikanm sehingga suatu
laporan baik yang bersifat retrospektif atau prospektif (kondisi yang membahayakan) dapat
digunakan sebagai pintu masatan pasien rumah sakit, serta survey budaya kesalamatan dan
pengukuran data. Berdasarkan pengukuran, apakah rumah sakit siap? Jika belaksanaan
intervensi. Intervensi termasuk uji coba dan kemudian dilanjutkan ke tahap ke-3 naan (dengan
survey ulang), dan pengembangan berkelanjutan. Pengembangan perkelanjutan termasuk
pelatihan kembali untuk mewujudbulkan kesalahan mengambil tindakan perbaikan nan adil bagi
staf bila insiden terjadi an dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga
dengan sistem tempat orang itu bekerja melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta
pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan informasi,
diskusi mengenaio keselamatan pasien) elayanan yang terbaik n bagi staf yang melaksanakan
prosedur keselamatan pasien, dan tidak terlalu membesar-besarkan tifitas intervensi dan selalu
belajar dari kegagalan dan kesuksesan. kan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun
kemudian dinyatakan salah rja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang lisis, memperoleh
feed back, belajar dan mencegah pengulangan dengan menggunakan beberapa metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok. member tanda ceklis (v) pada
pendapat yang sesuai dengan keadaan anda member tanda ceklis (v) pada pendapat yang sesuai
dengan keadaan anda mengenai atasan/manajer anda atau kepada siapapun anda mekondisi
anda? n dan pastikan sudah lengkap terisi semua mengambil jalan pintas. erulang-ulang atan
pasien ; batkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis
pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif daepsi ini meliputi kumpulan norma,
standard profesi, kebijakan, komunikasi dan tanggung jawab dalam keselamatan pasien. Budaya
ini kemkeseluruhan, karena apbila kita lebih focus pada budaya keselamatan pasien maka akan
lebih menghasilkan keselamatan yang apabila diban perilaku yang ada dalam organisasi dengan
budaya informasi dimana insiden dilaporkan untuk dilakukan tindakan untuk meningkatkan
ungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem di mana individu tersebut
bekerja. enghilangkan factor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya
kejadian yang sama. Faktor penyebab dapat digolong Kegagalan aktif ini termasuk kekhilafan,
kesalahan atau pelanggaran prosedur,guideline atau kebijakan, stress, training yang tidak
adekuat,k mengetahui SOP; situasi tertentu yang mengakibatkan penyimpangan dari
SOP/kebijakan yang ada; karena kebiasaan; SOP/kebijakan tidakomunikasi terlambat. Faktor-
faktorini berkaitan antar individual, dalam atau antar organisasi. hadap tugas/tanggung jawab.
but; dimana menyimpannya dan seberapa sering peralatan diperiksa. tidak menyenangkan;
penerangan yang tidak adekuat; keributan dan ruang kerja yang sempit. yang lebih serius. Sangat
penting jika faktor-faktor ini dijabarkan pada saat investigasi sehingga factor tersebut bisa
mendukung praktek ken terwujudnya budaya keselamatan. Dalam membangun budaya
keselamatan, sangat penting bagi rumah sakit untuk mengukur perkembaopini staf rumah sakit
mengenai isue keselamatan pasien, medical errors, dan pelaporan insiden. Survey ini terdiri atas
42 item yang meng 5 (lima) tingkat, yaitu patologis, reaktif, kalkulatif, proaktif dan generatif.
Pada level patologis, institusi belum mempunyai sistem keselamatuk tidak menghukum sangat
bertentangan dengan tradisi lama yang menekankan pada "siapa yang salah". Petugas/karyawan
tidak akan mnjamin kerahasiaan pelapor. Menjaga kerahasiaan dalam sistem pelaporan akan
meningkatkan secara signifikan partisipasi dalam pelaporaten pelaporan tersebut dibebaskan dari
otoritas yang memiliki pengaruh untuk menghukum individu atau organisasi yang melaporkan.
tim ahli sangat dominan. alik harus segera diberikan. gunakan sebagai pintu masuk menuju
proses investigasi dan analisis kelemahan sistem. Siste pelaporan yang baik diharapkan dapat
menanah rumah sakit siap? Jika belum, menuju pengembangan iklim keselamatan dan kembali
ke survey budaya awal. Jika assesmen awal sudahan kembali untuk mewujudkan perubahan
menuju budaya keselamatan yang lebih baik. antu untuk meningkatkan keselamatan pasien
kepada siapapun anda memberikan laporan langsung dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien". an pasien. Budaya ini
kemudian mempengaruhi keyakinan dan tindakan individu dalam meberikan pelayanan. Budaya
keselamatan pasienelamatan yang apabila dibandingkan dengan memfokuskan programnya saja.
akan untuk meningkatkan keamanan. Organisasi yang aman tergantung pada kesediaan
karyawan untuk melaporkan kejadian cedera dan n penyebab dapat digolong kan atas: aining
yang tidak adekuat, supervise yang buruk dan beban kerja yang terlalu tinggi. iasaan;
SOP/kebijakan tidak ditemukan pada saat pekerjaan akan dilakukan; prosedur yang dilakukan
secara berlebihan tapi tidak dituliskasa mendukung praktek keselamatan (Safety Practice). untuk
mengukur perkembangan budaya dengan melakukan pengukuran budaya secara berkala.
Pengukuran pertama sangat penting sebagri atas 42 item yang mengukur 12 dimensi
keselamatan pasien. mpunyai sistem keselamatan pasien, instiusi melihat keselamatan pasien
sebagai masalah dan beban. Institusi atau organisasi berusaha unas/karyawan tidak akan melapor
apabila mereka takut terhadap sanksi /hukuman. partisipasi dalam pelaporan. Selain karena
faktor takut akan sanksi dan hukuman, masalah konfidensial juga menjadi penghambat dalam
ssasi yang melaporkan. k diharapkan dapat menangkap kesalahan, near miss, kerugian,
malfungsi alat dan teknologi dan kondisi lingkungan yang membahayakan. Jika assesmen awal
sudah dilakukan, langsung ke tahap 2. udaya keselamatan pasien merupakan bagian penting
dalam keseluruhan budaya organisasi yang diperlukan budaya organisasi yang diperrkan
kejadian cedera dan nearmiss (learning culture). Kerelaan karyawan dalam melaporkan insiden
karena kepercayaan bahwa manajeme ebihan tapi tidak dituliskan pada prosedur yang berlaku.
ama sangat penting sebagai data dasar yang akan dipergunakan sebagai acuan penyusunan
program. tau organisasi berusaha untuk menekan atau membatasi informasi serta berfokus pada
budaya saling menyalahkan. Organisasi pada level njadi penghambat dalam sistem pelaporan.
gan yang membahayakan. Melalui analisa secara sistem maka rekomendasi yang diberikan oleh
para ahli dapat digunakan sebagai bentuk s daya organisasi yang diperlukan dalam institusi
kesehatan rcayaan bahwa manajemen akan memberikan support dan penghargaan terhadap
pelaporan insiden dan tindakan disiplin diambil berdas kan. Organisasi pada level reaktif sudah
mempunyai system keselamatan pasien secara terbatas, organisasi memangdang bahwa
keselamatigunakan sebagai bentuk strategi general dalam rangka memperbaiki mutu dan
keselamatan pasien. an disiplin diambil berdasarkan akibat dari resiko (risk taking), merupakan
pelaksanaan budaya adil. Kerelaan karyawan untuk melaporkan angdang bahwa keselamatan
pasien sebagai hal yang penting namun aktivitas yang dilakukan hanya bersifat reaktif kala
terjadi cedera med ryawan untuk melaporkan insiden karena atasan bersikap tenang ketika
informasi disampaikan sebagai bentuk penghargaan terhadap pen ktif kala terjadi cedera medis.
Organisasi yang berada pada level kalkulatif cenderung terikat pada aturan, posisi dan otoritas
departemen. enghargaan terhadap pengetahuan petugas, merupakan pelaksanaan budaya
fleksibel. Terpenting, kerelaan karyawan untuk melaporkan i dan otoritas departemen.
Pendekatan sistematik sudah dimiliki, tetapi penerapan program keselamatan masih terbatas di
lingkup cedera m yawan untuk melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa organisasi akan
melakukan analisa informasi insiden untuk kemudian dilakuka rbatas di lingkup cedera medis
yang sering terjadi. Organisasi di level proaktif sudah memiliki sistem yang tertata baik dan
kegiatannya difo n untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem, merupakan pelaksanaan budaya
pembelanjaran. Interaksi antara keempat komponen terse a baik dan kegiatannya difokuskan
pada upaya untuk mencegah dan mengantisipasi cedera dalam skala yang lebih luas dan sudah
melibatk keempat komponen tersebut akan mewujudkan budaya keselamatan yang kuat. h luas
dan sudah melibatkan stakeholder. Pada tataran organisasi yang generatif, yang merupakan level
tertinggi dalam budaya keselamata dalam budaya keselamatan pasien, sistem terus dipelihara
dan diperbaiki dan menjadi bagian dari misi organisasi. Organisasi secara aktif si. Organisasi
secara aktif mengevaluasi efektivitas intervensi yang telah dikembangkan dan terus belajar dari
kegagalan dan kesuksesan. gagalan dan kesuksesan.

DIREKTUR
Rsud Tora Belo Kabupaten Sigi

dr. Trieko Stefanus Larope

Nip. 19800321 201001 1 005