PANDUAN BUDAYA KESELAMATAN

DI RUMAH SAKIT

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI

NOMOR :

../PAN/SK/DIR/./201

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN BUDAYA KESELAMATAN

DI RUMAH SAKIT MUTIARA HATI

Menimbang : a. Bahwa budaya keselamatan pasien merupakan hal yang mendasar

didalam pelaksanaan keselamatan di rumah sakit.;

b. Bahwa upaya pelaksanaan keselamatan pasien diawali dengan

penerapan budaya keselamatan pasien;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud huruf a

dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Panduan
Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mutiara Hati

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit, Pasal 43; Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu
dan Keselamtan Pasien.

2. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ;

436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

.1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

4. Memo Internal Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Nomor …/MI-PAN/RSMH/../2018 tentang
pengajuan Panduan Budaya Keselamatan Rumah Sakit

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Mutiara hati Tentang

Pemberlakuan Panduan Budaya Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Mutiara Hati

Kedua : Pmberlakuan Panduan Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliuran dalam keputusan ini akan ditinjau kembali
sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di Mojokerto
Pada Tanggal … Januari 2018

Direktur
Rumah Sakit Mutiara Hati,

drg. Endah Sih Wilujeng

NIK. 2017.01.12

3
 BAB I
DEFINISI

Budaya Keselamatan Rumah sakit adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai perilaku,
norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

A. Budaya keselamatan memiliki 4 pengertian utama:

1. kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan tentang potensi terjadinya kesalahan,
2. terbuka dan adil,
3. pendekatan system
4. pembelanjaran dari pelaporan insiden.

B. Manfaat penting dari budaya keselamatan (NPSA, 2004):

Rumah sakit lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika kesalahan telah
terjadi. Meningkatkan pelaporan insiden dan belajar dari insiden yang terjadi untuk
mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan. Kesadaran
keselamatan yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan bila terjadi kesalahan
sehinnga dapat mengurangi cedera fisik dan psikis. Mengurangi sumber daya untuk
manajemen komplain dan klaim.

C. Komponen budaya keselamatan menurut Reason

Menurut Reason, komponen budaya keselamatan terdiri atas budaya pelaporan,
budaya adil, budaya fleksibel, dan budaya pembelanjaran. Keempat komponen tersebut
mengidentifikasikan nilai-nilai kepercayaan dan perilaku yang ada dalam rumah sakit
dengan budaya informasi dimana insiden dilaporkan untuk dilakukan tindakan untuk
meningkatkan keamanan. Rumah sakit yang aman tergantung pada kesediaan karyawan
untuk melaporkan kejadian cedera dan nearmiss (learning culture). Kerelaan karyawan
dalam melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa manajemen akan memberikan
support dan penghargaan terhadap pelaporan insiden dan tindakan disiplin diambil
berdasarkan akibat dari resiko (risk taking), merupakan pelaksanaan budaya adil.
Kerelaan karyawan untuk melaporkan insiden karena atasan bersikap tenang ketika
informasi disampaikan sebagai bentuk penghargaan terhadap pengetahuan petugas,
merupakan pelaksanaan budaya fleksibel. Terpenting, kerelaan karyawan untuk
melaporkan insiden karena kepercayaan bahwa rumah sakit akan melakukan analisa
informasi insiden untuk kemudian dilakukan perbaikan sistem, merupakan pelaksanaan

4
 budaya pembelanjaran. Interaksi antara keempat komponen tersebut akan mewujudkan
budaya keselamatan yang kuat.

D. Terbuka dan Adil

Menurut NPSA (National Patient safety Agency) (2006), bagian yang
fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah menjamin adanya
keterbukaan dan adil. Keterbukaan dan adil berartis semua pegawai/staff berbagi
informasi secara bebas dan terbuka mengenai insiden yang terjadi.
Bagian yang paling mendasar dari rumah sakit dengan budaya keselamatan
(culture of safety ) adalah meyakinkan bahwa rumah sakit memiliki “keterbukaan dan
adil” (being open and fair ). Ini berarti bahwa (NSPA, 2004):
1. Staff yang terlibat dalam insiden merasa bebas untukmenceritakan insiden tersebut
atau terbuka tentang insiden tersebut;
2. Staff dan rumah sakit bertanggung jawab untuk tindakan yangdiambil;
3. Staff merasa bisa membicarakan semua insiden yang terjadi kepada teman sejawat
dan atasannya;
4. Rumah sakit lebih terbuka dengan pasien-pasien. Jika terjadi insiden, staff dan
masyarakat akan mengambil pelajaran dari insiden tersebut;
5. Perlakuan yang adil terhadap staf jika insiden terjadi

Terbuka dan adil sangat penting diterapkan karena staff tidak akan membuat laporan
insiden jika mereka yakin kalau laporan tersebut akan menyebabkan mereka atau koleganya
kena hukuman atau tindakan disiplin. Lingkungan yang terbuka dan adil membantu staff
untuk yakin membuat laporan insiden yang bisa menjadi pelajaran untuk perbaikan.

E. TUJUAN :
1. Meningkatkan kesadaran mengenai keselamatan di Rumah Sakit
2. Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya keselamatan di Rumah Sakit
3. Mengidentifikasi kekuatan atau kelebihan suatu area/unit untuk pengembangan
program keselamatan di Rumah Sakit
4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan di Rumah Sakit sepanjang waktu
5. Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi keselamatan di Rumah
Sakit
6. Mengadakan perbandingan baik internal maupun eksternal

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pelaksana Panduan
Panduan ini dilaksanakan oleh seluruh staf Rumah Sakit Mutiara Hati.

B. Tempat Pelaksanaan
Panduan ini dilaksanakan di seluruh instalasi/unit Rumah Sakit Mutiara Hati termasuk
komite dan tim di RS Mutiara Hati Mojokerto.

C. Waktu Pelaksanaan
Panduan ini dilaksanakan di setiap kegiatan di rumah sakit, baik pelayanan dan
manajemen.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Survei yang dilakukan dengan baik dapat digunakan untuk mengidentifikasi kekuatan dari
sebuah organisasi dan dapat mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan perhatian
khusus.

A. Persiapan sebelum survei

1. Lindungi kerahasiaan karyawan
a. Tetapkan prosedur untuk melindungi kerahasiaan dan privasi dari karyawan. Hal
ini sangat penting untuk menghindari persepsi melecehkan atau ketakutan dari
pelecehan, diskriminasi terhadap karyawan yang melaporkan tindakan merugikan.
b. Kumpulkan hasil survei tanpa disertai nama responden, pastikan responden yang
mengembalikan lembar survei tetap tidak dapat teridentifikasi.
b.1. Instruksikan karyawan untuk tidak mencantumkan nama pada lembar survei
b.2. Tunjuk petugas khusus (seseorang yang tidak terkait dengan tim supervisi)
untuk membagikan dan mengumpulkan lembar survei.
b.3. Sediakan amplop bersegel untuk mengumpulkan lembar survei guna
melindungi kerahasiaan lembar survei. Jika memungkinkan bagikan lembar
survei diluar jam kerja/diluar shift
b.4. Pertimbangkan untuk menghilangkan pertanyaan bersifat demografi, hal ini
guna untuk menjaga kerahasiaan dan privasi karyawan saat hasil dianalisa.
c. Lindungi kerahasiaan data dalam sistem database
c.1. Batasi orang yang dapat mengakses database.
c.2. Pastikan data yang tersimpan tidak mencantumkan identifikasi.
c.3. Pastikan sistem tidak dapat diakses oleh pihak tidak berkepentingan (pihak
luar).
d. Lindungi privasi selama pelaporan hasil
Laporan dari seorang karyawan dapat dengan mudah teridentifikasi saat pelaporan
dalam lingkup organisasi/unit yang kecil. Oleh karena itu hindari pelaporan hasil
survei dengan mencantumkan unit kerja, alamat, atau data demografi apapun
(usia, kelamin, ras, dll) kecuali pada batas minimum 25 orang dalam tiap kategori.

7
 2. Pastikan Adanya Sumber Daya yang Memadai dan Besar Cakupan Survei
Dua hal penting dalam memulai survei adalah pastikan adanya dana dan sumber daya
guna menentukan besarnya cakupan survei yang akan dilakukan. Pertimbangan
terkait sumber daya yang tersedia :
a. Berapa banyak dana atau sumber daya yang tersedia untuk menajalankan survei?
b. Siapa saja orang rumah sakit yang bisa menjalankan survei?
c. Berapa lama jangka waktu yang diperlukan hingga hasil survei dapat diketahui?
d. Apakah ada seorang ahli yang mampu untuk menajalankan survei di dalam rumah
sakit atau perlu dipertimbangkan untuk menyewa pihak ketiga/vendor luar dalam
menjalankan survei?
3. Tentukan metode pengumpulan data
Untuk memilih metode pengumpulan data, ada beberapa hal yang bisa menjadi
pertimbangan :
a. Tingkat Respon Terhadap Survei
Tingkat respon sangat penting karena dengan tingkat respon yang rendah
berkemungkinan untuk membatasi Kepala Unit Kerja/Kepala Instalasi untuk
mengambil kesimpulan dari hasil survei. Saat tingkat respon dari survei rendah,
bisa berbahaya karena besar kemungkinan dari karyawan yang tidak memberikan
respon bisa memberikan jawaban yang sangat berbeda dari karyawan yang
memberikan respon dari hasil survei.
b. Logistik
Dilingkup Rumah Sakit Mutiara Hati pelaksanaan survei menggunakan kertas

B. Menentukan Populasi Survei

Semua karyawan di rumah sakit atau hanya sebagian dari unit rumah sakit dapat mewakili
populasi yang diinginkan. Dari populasi tersebut, bisa diambil sampel yang dikehendaki
baik berdasarkan unit, profesi, maupun level jabatan. Ada beberapa cara untuk
menentukan sampel dalam populasi, pilih jenis populasi sesuai kebutuhan dan
ketersediaan sumber daya.
1. Karyawan dengan kategori tertentu
Rumah sakit mungkin menghendaki survei dilakukan pada profesi tertentu, misal
perawat, apoteker, dokter, dll. Maka metode dapat dilakukan, namun tidak dapat
mewakili gambaran secara menyeluruh dari rumah sakit.
2. Karyawan pada unit tertentu
Rumah sakit bisa juga mengambil populasi pada unit tertentu misal IGD, rawat
inap, dan lain-lain. Berikut diurutkan berdasarkan penggolongan yang bisa
mewakili rumah sakit secara umum :

8
 a. Sebagian staf pada setiap unit rumah sakit (paling representatif)
b. Semua staf dari beberapa unit
c. Sebagian staf dari beberapa unit (kurang representatif)

C. Menentukan besar sampel

Besarnya sampel bergantung pada siapa yang ingin disurvei dan ketersediaan sumber daya.
Semakin banyak sampel yang diambil, akan semakin adekuat hasil survei dari populasi
tersebut. Apabila tidak memungkinkan diambil survei 100% karyawan maka rumah sakit
bisa menetapkan batasan antara 30%-50% dari seluruh sampel maka survei bisa dianggap
lengkap. Berikut tabel jumlah minimum sampel survei dan kisaran jumlah respon yang
kembali.

Perkiraan jumlah
Populasi Sampel
minimum kembali
500 kebawah Seluruh populasi 50% dari seluruh sampel
501 – 999 500 250
1000 – 2999 600 300
3000 lebih 800 400

D. Lembar Survei
Dalam proses pelaksanaan survei ada beberapa hal perlu disiapkan :
1. Adanya tata cara/instruksi pengisian lembar survei secara explisit.
2. Informasikan kepada staf atau responden bahwa pengisian survei ini tidak bersifat
memaksa.
3. Yakinkan responden bahwa hasil pengisian survei akan dijaga kerahasiaannya. Dan
lembar survei tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi biodata responden
sehingga tidak dapat diketahui siapa pengisi datanya.
4. Berikan kebebasan waktu kapan responden dapat mengisi lembar survei baik saat jam
kerja maupun diluar jam kerja.

Dalam pengembalian lembar survei terdapat beberapa cara yang dapat dilakukan :
Lembar survei bisa dikumpulkan secara kolekting oleh petugas yang telah ditunjuk
untuk proses pendistribusian dan pengumpulan lembar survei.

E. Pelaksanaan Survei
Pendistribusian dilakukan oleh staf yang ditunjuk sebagai khusus untuk
mendistribusikan dan mengumpulkan lembar survei. Lembar survei dibagikan

9
 kepada tiap responden berdasarkan populasi yang telah ditetapkan dengan kondisi
lembar survei berada dalam amplop yang tersegel.

F. Analisa Data dan Pelaporan

1. Mengidentifikasi Kelengkapan dan Ketepatan Pengisian Lembar Survei
Identifikasi dan pastikan setiap lembar survei yang kembali tidak ada kesalahan
sebelum dimasukan ke dalam database. Lembar survei di keluarkan/dianggap tidak
sah bila :
a. Lembar survei kosong atau hanya terisi sebagian
b. Berisi jawaban yang sama pada setiap pertanyaan yang diajukan (karena
beberapa pertanyaan berisi pertanyaan negatif, maka bila ada jawaban yang tetap
sama maka bisa dikatakan tidak valid)
2. Menghitung Tingkat Respon Akhir
Setelah selesai mengidenifikasi kelengkapan dan ketepatan pengisian lembar survei,
maka bisa dimulai untuk penghitungan tingkat respon dari seluruh lembar survei.

(Jumlah lembar survei yang terisi lengkap – yang tidak lengkap)

Jumlah lembar survei yang dibagikan

3. Bila ada jawaban ganda dan perubahan jawaban

Permasalahan terkadang muncul bila responden menjawab dengan 2 pillihan pada satu
pertanyaan. Tetapkan peraturan bahwa bila terdapat 2 jawaban pada pertanyaan yang
sama maka akan diambil skor tertinggi sebagai jawaban akhir (misal responden
menjawab dengan skor 2 dan 3, maka akan diambil skor 3 adalah jawaban dari
responden)
4. Pembuatan File Data
Data yang sudah diidentifikasi maka siap untuk dimasukkan kedalam database
menggunakan program Microsoft Excel. Dalam formatnya, setiap baris harus berisi
setiap responden dan setiap kolom berisi respon dari setiap pertanyaan.
5. Identifikasi dan analisis data komentar
Responden mendapat kesempatan untuk memberikan komentar kritik dan saran pada
lembar survei. Data kritik dann saran bisa digunakan sebagai bahan pertimbangan
untuk pembuatan keputusan. Data Komentar bisa dikelompokkan dalam beberapa
kategori agar lebih memudahkan dalam menganalisa (misal terkait komunikasi,
fasilitas, kerjasama, ketenagaan, dll).
6. Analisa data dan pembuatan laporan dari hasil data
hasil survei bisa disampaikan kepada semua unit

10
 Dalam pembuatan laporan, informai yang harus tertera sebagai berikut :
a. Bagaimana pelaksanaan survei (penggunaan lembar survei, periode pelaksanaan
survei) dan tingkat respon dari responden.
b. Latar belakang karakteristik responden (jabatan, unit, profesi, lama jam kerja, dll)
guna memahami siapa saja responden yang terlibat.
c. Komposisi dan tingkat respon dari setiap pertanyaan.

7. Penghitungan frekuensi respon

Untuk mengitung skor akhir dari hasil survei, perlu adanya hasil rata-rata dari seluruh
skor positif yang didapat. Dalam menghitung skor positif, dibutuhkan adanya juga
pernyataan negatif selain pernyataan positif, jawaban „Tidak Setuju‟ atau „Tidak
Pernah‟ pada pernyataan negatif dapat diartikan sebagai jawaban positif. Untuk
penghitungan skor pada pernyataan negatif berkebalikan dengan pernyataan positif.
Skor
Respon
Pernyataan Positif Pernyataan Negatif
Sangat Setuju / Selalu 5 1
Setuju / Sering 4 2
Biasa / Terkadang 3 3
Tidak Setuju / Jarang 2 4
Sagat Tidak Setuju / Tidak Pernah 1 5

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Survey pengukuran budaya keselamatan pasien menggunakan kuisioner

12