FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
No RM :
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :

Tanggal / Jam Pemasangan :

TTV Luk Nama

Para
Lokasi Restrain a Perawa
N Tangga Ja f
(+/-) t
O l m
Ke T H R Tak Tak Kak Kak
S
s D R R a i a i

Ket :

*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam

*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :

a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas

b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah
pemasangan restrain.