SOP Layanan Laboratorium Kesehatan Gigi

STANDA
R
OPERASI
ONAL
PROSED
UR (SOP)
LABORA
TORIUM
Oleh:
Tim
Penyusun
Laboratoriu
m Kesehatan
Gigi
PROGRAM
STUDI
KESEHATAN
GIGI
PROGRAM
i
KATA PENGANTAR
Sebagai upaya untuk mewujudkan mutu dan pelayanan laboratorium yang baik, maka perlu disusun
suatu Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berbasis pada kualitas pelayanan dan kualitas kinerja. Standar
Operasional Prosedur atau disingkat SOP adalah dokumen yang berkaitan dengan prosedur yang dilakukan
secara urut untuk menyelesaikan suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh hasil kerja yang paling
efektif dari para pengguna dengan biaya dan tenaga yang minimal dan rasional. SOP ini merupakan
penjabaran langkah yang rasional dari berbagai peraturan. Dengan disusunnya SOP ini diharapkan dapat
bermanfaat untuk memperlancar tugas pengelola laboratorium dan pengguna laboratorium.
Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
penyusunan SOP ini dapat terselesaikan dengan baik dan lancar. Semoga semua pelayanan laboratorium dapat
berjalan dengan baik yang didasarkan pada pedoman kerja yang tertera didalam SOP ini.
Semoga SOP ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berkepentingan baik pengelola laboratorium
maupun pengguna laboratorium agar semua pekerjaan dan pelayanan dapat berjalan dengan baik dan sukses.
Pontianak, September 2023
Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR------------------------------------------------------------------------------------------------------ i
DAFTAR ISI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ii
SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Laboratorium------------------------------------------------ 1
SOP Praktikum di Laboratorium---------------------------------------------------------------------------------------- 12
SOP Praktikum Lapangan ----------------------------------------------------------------------------------------------- 31
SOP Peminjaman Alat dan Bahan Untuk Praktikum ------------------------------------------------------------- 48
SOP Mahasiswa Ulangan Praktikum --------------------------------------------------------------------------------- 60
SOP Penelitian di Laboratorium---------------------------------------------------------------------------------------- 64
SOP Peminjaman Alat dan Bahan untuk Penelitian ------------------------------------------------------------- 75
SOP Penelitian di Luar Jam Kerja ------------------------------------------------------------------------------------ 83
SOP Surat Keterangan Bebas Laboratorium ---------------------------------------------------------------------- 89
SOP Surat Keterangan Penelitian ------------------------------------------------------------------------------------ 94
ii
i
Nomor SOP : 01/SOP-LAB/01/2023
Tgl Pembuatan : 01 Januari 2023
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Dibuat Oleh : PLP Kesehatan Gigi
LABORATORIUM KESEHATAN GIGI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES Diperiksa Oleh : Kepala Laboratorium Terpadu
PONTIANAK Disahkan Oleh : Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi
SOP Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di Laboratorium
Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksanaan :

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami prosedural dan teknik
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional pelaksanaan segala bentuk kegiatan di
(Sisdiknas) Laboratorium Program Studi Kesehatan
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. Pontianak
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia 2. Pedoman bagi pengguna laboratorium
Nomor 04 Tahun 2014 tentang dalam melakukan kegiatan kerja di
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik
Perguruan Tinggi. Kesehatan Kemenkes Pontianak
1.4 Peraturan Presiden Nomor 08 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia.
1.5 Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 73 Tahun 2013 tentang
Penerapan KKNI di Bidang Pendidikan
Tinggi.
1.6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Politeknik Kesehatan di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
1.7 Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Pontianak Nomor xx Tahun xxxx
tentang Statuta Statuta Politeknik Kesehatan
Kemenkes Pontianak
1.8 Pedoman Akademik Politeknik Kesehatan
Kemenkes Pontianak
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
- SOP Praktikum di Laboratorium - Alat Pelindung Diri (APD) : Jas Lab,
- SOP Penelitian di Laboratorium Masker, Sarung Tangan, Kaca Mata
- SOP Penggunaan Laboratorium Dalam Masa Lab/Face Shield.
Pandemi Covid19 - Alat Pelindung Keselamatan (APK) : APAR,
Alat P3K, Tombol Alarm.
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika SOP ini tidak dilaksanakan, maka sanksi akan Arsip
diberikan
1
1. Tujuan :
1.1 Menjamin kesehatan dan keselamatan seluruh pengguna laboratorium
1.2 Mencegah terjadinya kecelakaan kerja di laboratorium
1.3 Mengendalikan resiko serta meminimalisir efek yang ditimbulkan jika terjadi kecelakaan dalam
laboratorium.
1.4 Setiap perlengkapan dan peralatan dapat digunakan sebaik-baiknya
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup seluruh kegiatan kerja di laboratorium terutama pelaksanaan praktikum dan
penelitian.
3. Defenisi
3.1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah semua upaya untuk menjamin keselamatan dan
kesehatan pekerja di laboratorium dan resiko-resiko yang ada di laboratorium, sehingga dapat
melaksanakan kegiatan dengan aman dan nyaman.
3.2 Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat keselamatan yang digunakan oleh pengguna untuk
melindungi seluruh atau sebagian tubuhnya dari kemungkinan adanya pemaparan potensi bahaya
lingkungan kerja, kontaminasi, dan bahan patologis dalam melakukan kerja di laboratorium. Alat
pelindung Diri (APD) yang digunakan disini adalah Jas Laboratorium (melindungi badan),
Sarung Tangan (melindungi tangan) , Masker (melindungi hidung dari polusi zat berbahaya),
Sepatu/Kaus Kaki (melindungi kaki), dan Kacamata Lab (melindungi mata). Dan alat APD
lainnya yang diperuntukkan sesuai dengan kebutuhan.
3.3 Alat Pelindung Keselamatan (APK) adalah alat keselamatan yang digunakan oleh pengguna untuk
melindungi diri dari bahaya yang kemungkinan terjadi akibat kecelakaan kerja di laboratorium. Alat
Pelindung Keselamatan (APK) yang digunakan disini adalah Alat Pemadam Api Ringan
(APAR), Rambu-Rambu Kerja, Alarm, dan Obat P3K..
4. Ketentuan Umum
4.1 Pengguna laboratorium melakukan aktivitas di laboratorium harus mendapatkan izin dari petugas
laboratorium (PLP).
4.2 Kenali jenis bahaya dan resiko (bahaya api, bahaya listrik, dan bahaya zat kimia).
4.3 Pengguna laboratorium wajib menggunakan jas laborattorium dan APD lainnya (sarung tangan,
masker, sepatu/kaus kaki) sesuai dengan kebutuhan dan kategori kerja.
4.4 Pengguna laboratorium dilarang keras merokok, makan, dan minum di dalam ruang kerja
laboratorium. Makan dan minum dapat dilakukan di ruang Pembimbing laboratorium pada saat jam
istirahat. Dilarang keras membuang sampah makanan dan minuman di dalam ruang laboratorium.
4.5 Semua pekerjaan dan penggunaan alat harus mengikuti pentujuk (SOP) penggunaan alat
laboratorium.
4.6 Setiap pengguna laboratorium melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan di
laboratorium. Sebaiknya menggunakan antiseptik / hand sanitizer atau hand soap (sabun).
4.7 Bersihkan meja laboratorium dengan menggunakan desinfektan sebelum penggunaan
laboratorium.
2
4.8 Bahan kimia yang mudah terbakar ditempatkan jauh dari alat penghantar listrik dan bahan kimia
yang berbahaya diberi label dan peringatan khusus.
4.9 Semua pekerjaan dan penggunaan bahan-bahan kimia berbahaya dengan uap beracun atau merangsang
pernafasan, harus dilakukan di dalam lemari asam atau dengan penanganan tertentu dengan
memakai APD lengkap (Jas Lab, Masker, Sarung Tangan, Kaus Kaki/Sepatu, Kacamata/Fice
Shield).
4.10 Penggunaan bahan kimia yang tidak terlalu berbahaya juga wajib menggunakan masker dan sarung
tangan.
4.11 Jauhkan semua senyawa organik yang mudah menguap, seperti: alkohol, eter, kloroform, aseton,
dan spirtus dari api secara terbuka karena bahan mudah terbakar. Sebaiknya pemanasan dilakukan
dengan menggunakan waterbath.
4.12 Bila pemanasan menggunakan api terbuka, nyalakan pembakar spirtus (bunsen) dengan korek api
biasa, jangan menyalakannya dengan pembakar spirtus lain yang sudah menyala, untuk menghindari
terjadinya letupan api.
4.13 Matikan api pada pembakar spiritus dengan menutup sumbunya, jangan mematikan api dengan
meniup untuk mencegah terjadinya kebakaran atau letupan api.
4.14 Hati-hati dengan semua pekerjaan pemanasan. Hindarkan percikan cairan atau terhirupnya uap selama
bekerja.
4.15 Jangan sampai menumpahkan bahan-bahan terutama asam atau basa pekat di meja kerja atau lantai.
Bila hal ini terjadi, segera laporkan pada Pembimbing praktikum, PLP atau petugas laboratorium.
4.16 Jangan menggosok-gosok mata atau anggota badan lain dengan tangan yang sudah terkontaminasi
bahan kimia.
4.17 Jangan mencoba mencicipi atau mencium langsung asap atau uap dari bahan kimia.
4.18 Segera tutup kembali bahan kimia yang disediakan dalam botol tertutup untuk mencegah terjadinya
inhalasi bahan-bahan.
4.19 Jangan sekali-sekali menghisap pipet melalui mulut untuk mengambil larutan asam atau basa kuat
seperti: HNO3, HCl, H2SO4, Asam asetat glasial, NaOH, NH4OH, dan lain-lain. Gunakan pipet
dengan bola penghisap untuk memindahkan bahan-bahan tersebut atau bahan beracun lainnya ke
dalam alat yang akan digunakan.
4.20 Bila terjadi kontak dengan bahan-bahan kimia berbahaya, korosif, atau beracun, segera bilas dengan air
sebanyak-banyaknya. Selanjutnya segera laporkan kepada Pembimbing praktikum, PLP atau
petugas laboratorium.
4.21 Apabila terjadi kecelakaan atau cedera akibat kerja, laporkan kepada pihak pengelola laboratorium
untuk dilakukan penanganan P3K, jika membutuhkan penanganan lebih lanjut dibawa ke poliklinik
Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak atau Puskesmas / Rumah Sakit terdekat.
4.22 Setiap kali penggunaan spuit dan jarum bekas pakai dipisahkan ke kotak pembuangan alat tajam
bekas pakai (safety box) atau kotak yang disediakan oleh laboratorium.
4.23 Berhati-hatilah bila bekerja dengan bahan uji yang berasal dari bahan Kesehatan Gigis, karena
mungkin dapat terinfeksi kuman atau virus berbahaya. Sebaiknya gunakan sarung tangan sekali
pakai, terutama bila ada luka. Cuci segera tangan atau anggota badan lain yang kontak atau terpercik
bahan tersebut.
4.24 Cuci alat-alat laboratium terutama alat-alat gelas, alat-alat pipet, dan alat-alat bedah dengan menggunakan
sabun, dikeringkan dan kemudian disusun rapi ketempat semua.
3
4.25 Sterilisasi alat-alat bedah dengan merendamnya dalam larutan Natrium hipoklorit 0,5% selama 30
menit. Sterilisasi juga meja laboratorium dengan air sabun dan dengan larutan Natrium hipoklorit
0,5% atau dapat digunakan desinfektan.
4.26 Bila ada kerusakan dan hilang ketika saat pemakaian, maka pengguna laboratorium wajib
menggantinya.
4.27 Bekerja di laboratorium terutama mikroKesehatan Gigi dalam kondisi steril sangat penting. Oleh
karena itu, ikutilah cara kerja steril dan aseptik serta gunakan APD lengkap.
4.28 Usahakan yang bekerja dengan mikroorganisme tidak tercecer di meja dan lantai ruang
laboratorium. Bila biakan tercecer di lantai, bersihkan dengan desinfektan lalu di lap dengan
menggunakan kertas isap.
4.29 Apabila memecahkan tabung yang berisi biakan, tuangkan desinfektan, sapu dan bersihkan, dan
buanglah ditempat limbah yang telah disediakan.
4.30 Suspensi bakteri yang disimpan di dalam kulkas yang tidak diperlukan lagi harap
dipindahkan/dibersihkan.
4.31 Limbah suspensi bakteri (mikroKesehatan Gigi) sebelum di buang dilakukan destruksi (pemusnahan) dulu
dengan menggunakan hot plate (pemanas) pada suhu 80-100 0C selama 30 menit agar limbahnya tidak
membekas pada alat-alat gelas.
4.32 Alat-alat yang kontak dengan limbah infeksius (suspensi bakteri) harus direndam dulu dengan larutan
antiseptik baru kemudian dicuci dan dibersihkan.
4.33 Tampung cairan atau larutan bahan kimia yang telah selesai digunakan (limbah cair) di dalam
jerigen/timba penampungan limbah sesuai dengan karakteristik limbah cairnya.
4.34 Sampah suspensi bakteri dibuang ke tempat sampah yang telah disediakan jangan dibuang wastafel air
dan bak cucian limbah. Hanya zat yang bersifat cair dan reaktif yang boleh di buang ke dalam bak
cucian limbah.
4.35 Pisahkan limbah padat dan limbah cair. Limbah padat dibuangkan pada tempat khusus (tong sampah
limbah), limbah cair dapat dibuang pada tempat yang telah disediakan (bak/wastafel limbah). Jangan
langsung membuang limbah cair terutama limbah bahan kimia ke lingkungan.
4.36 Bersihkan meja laboratorium dengan menggunakan desinfektan setelah penggunaan laboratorium.
4.37 Tinggalkan meja dan alat kerja dalam keadaan bersih dan rapi seperti semula.
5. Ketentuan Khusus
5.1 Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi di laboratorium adalah bahaya api, bahaya listrik, dan bahaya
bahan kimia.
5.2 Lakukan pencegahan terhadap bahaya-bahaya yang kemungkinan terjadi. Simpanlah bahan- bahan yang
mudah terbakar dengan aman dan benar.
5.3 Pelajari dan kenali simbol hazard (bahaya) dari bahan kimia yang digunakan, agar dapat
dipergunakan dengan hati-hati. Semua bahan kimia dapat memberi dampak negatif terhadap kesehatan.
Gangguan kesehatan yang paling sering adalah dermatosis kontak akibat kerja yang pada umumnya
disebabkan oleh iritasi dan alergi. Bahan toksik (beracun) jika tertelan dan terhirup atau terserap melalui
kulit dapat menyebabkan penyakit akut atau kronik, bahkan kematian. Bahan korosif (asam dan basa)
akan mengakibatkan kerusakan jaringan yang irreversible pada daerah yang terpapar.
4
5.4 Perhatikan dan pelajari tempat-tempat sumber listrik (stop-kontak dan circuit breaker) dan
perhatikan cara menyala dan mematikannya. Jika melihat ada kerusakan yang berpotensi
menimbulkan bahaya, laporkan pada PLP atau petugas laboratorium. Oleh karena itu, hindari benda-
benda yang menimbulkan bahaya listrik, keringkan tangan dan anggota badan ketika berhubungan
dengan arus listrik. Jika ada alat-alat yang berhubungan dengan arus listrik, harus dilakukan dalam
pemantauan.
5.5 Lakukan pencegahan terhadap bahaya-bahaya yang kemungkinan terjadi. Gunakan Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) bila terjadi kebakaran, beritahu orang di sekitar Anda dan pengelola
laboratorium, segera bunyikan tanda alarm sebagai tanda bahaya. Jika tidak mampu ditangani
hubungi pemadam kebakaran untuk penanganan lebih lanjut, dan cari jalan untuk menyelamatkan diri.
5.6 Pengendalian, pemantauan, dan pengarahan secara berkala oleh pengelola laboratorium terhadap
kegiatan di laboratorium agar dapat dilakukan dengan baik, benar dan aman. Memastikan semua
pengguna laboratorium memahami cara-cara menghindari resiko bahaya dalam laboratorium.
6. Pengguna
6.1 Kepala Laboratorium
6.2 Dosen
6.3 PLP
6.4 Mahasiswa
6.5 Pihak Luar
7. Form (Lampiran)
7.1 Inventaris Peralatan Keselamatan Kerja (K3) di laboratorium (APD & APK)
7.2 Simbol – simbol keselamatan di laboratorium
7.3 Cara mencuci tangan dengan sabun dan air
8. Diagram Alur Prosedur Kegiatan
Pelaksana Mutu Baku

Pengguna Persyaratan/
No Aktivitas Waktu Output
Laboratorium Perlengkapan
PLP Ketua Lab
(Dosen, Mahasiswa,
& Pihak Luar)
1. Kepala Lab memberikan -Ketersedian Berkala -Terjaminnya
pengarahan, pemantauan, Alat Pelindung Kesehatan dan
dan melakukan Diri (APD) dan Keselamatan
manajemen pengendalian Alat Pelindung Kerja (K3) di
terhadap kesehatan dan Keselamatan laboratorium
keselamatan kerja (K3) di (APK). APD -Pengguna dapat
laboratorium hanya disedia- memahami
kan untuk prosedural K3
pengelola dengan baik dan
laboratorium benar
-Pelatihan dan
Pengarahan
terhadap K3
5
Pelaksana Mutu Baku
PLP Ketua Lab
(Dosen, Mahasiswa,
& Pihak Luar)
2. PLP menginventaris dan - Daftar APD Rutin - Inventarisasi
mengelola kelengkapan dan APK APD & APK
APD dan APK laboratorium - Sosialisasi &
laboratorium, serta - SOP K3 informasi SOP
memberi informasi dan laboratorium K3 laboratorium
sosialisasi SOP K3
laboratorium
3. Pengguna laboratorium - SOP K3 - Terlaksananya

mencuci tangan sebelum laboratorium SOP K3
melaksanakan aktivitas laboratorium
laboratorium
4. Pengguna laboratorium - Jas 5 menit - Jas laboratorium

memakai Jas laboratorium - Terlaksanany
laboratorium ketika - SOP K3 SOP K3
melakukan aktivitas di laboratorium laboratorium
laboratorium dan
melakukan kegiatan sesuai
dengan petunjuk SOP K3
laboratorium
5. Pengguna laboratorium - SOP K3 Selama - Terlaksananya

dilarang makan dan laboratorium Kegiatan SOP K3
minum di ruang kerja - Tata tertib laboratorium
laboratorium dan laboratorium - Tata tertib
mematuhi tata tertib laboratorium
penggunaan
laboratorium
6. Pengguna laboratorium - APD (sarung 3 hari - Menjamin

bekerja dengan tangan, masker, kesehatan dan
menggunakan bahan dan lain-lain keselamatan
kimia dan bahan uji suseai - Terlaksananya
Kesehatan Gigis perlu kebutuhan) SOP K3
menggunakan sarung - SOP K3 laboratorium
tangan & masker laboratotirum
(Pemakaiaan APD
disesuaikan dengan
kategori dan resiko dari
bahaya yang
ditimbulkan)
7. Bekerja di laboratorium - SOP K3 Selama - Terlaksananya

dengan aman dan nyaman laboratorium kegiatan SOP K3
sesuai dengan petunjuk laboratorium
SOP yang diterapkan
oleh laboratorium
6
Pelaksana Mutu Baku
PLP Ketua Lab
(Dosen, Mahasiswa,
& Pihak Luar)
8. Setelah selesai - SOP K3 Selama - Terlaksananya
pekerjaan,pastikan meja, laboratorium kegiatan SOP K3
alat kerja, dan ruangan laboratorium
kerja dalam keadaan
bersih dan alat dan bahan
diletakkan rapi seperti
semula.
9. Mencuci tangan kembali - SOP K3 Selama - Terlaksananya

setelah melakukan laboratorium kegiatan SOP K3
pekerjaan laboratorium
Keterangan:
= Mulai = Pengambilan keputusan
= Proses = hubungan antar simbol yang berbeda halaman
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh
PLP Kesehatan Gigi Kepala Laboratorium Ketua Program Studi Kesehatan

Terpadu Gigi
Siti Anggareni, S.Tr.Kes

Amakhul Husna, SKM, MDSc
7
LAB-K3-Form 01
DAFTAR PERALATAN KESELAMATAN KERJA (K3)
NO NAMA APD & APK GAMBAR FUNGSI

1. Jas Laboratorium Untuk melindungi kulit dan tubuh dari
kemungkinan adanya pemaparan potensi
bahaya yang ditmbulkan dalam melakukan
kerja di laboratorium
2. Masker Untuk mencegah penularan infeksi melalui

saluran pernafasan dari kemungkinan
adanya pemaparan potensi bahaya yang
ditimbulkan dalam melakukan kerja di
laboratorium
3. Sarung Tangan (Steril) Untuk melindungi kontak langsung

dengan tangan dari kemungkinan
adanya pemaparan potensi bahaya
yang ditimbulkan dalam melakukan
4. Sarung Tangan Kulit Untuk melindungi diri dari luka terkenan

benda tajam saat mencuci alat bekas pakai
5. Kacamata Laboratorium Untuk melindungi kontak langsung dengan

mata dari kemungkinan adanya pemaparan
potensi bahaya yang ditimbulkan dalam
melakukan kerja di laboratorium
6. Pelindung Wajah (Face Untuk melindungi kontak langsung

Shield) dengan wajah dari kemungkinan
adanya pemaparan potensi bahaya
yang ditimbulkan dalam melakukan
7. Sepatu Boot Untuk melindungi kaki dari perlukaan

oleh benda tajam atau berat atau dari
cairan yang menetes pada kaki
8
8. Kotak & Alat P3K Untuk menyimpan obat-obatan pertolongan
pertama pada kecelakaan yang berisi obat-
obatan, cairan antiseptik, dan lain-lain
9. APAR Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

digunakan jika terjadi bahaya api
10. Cairan Lisol Cairan lisol digunakan untuk

membunuh kuman di lantai
11. Larutan Klorin Larutan klorin digunakan untuk

dekontaminasi alat dan tempat
9
LAB-K3-Form 02
SIMBOL – SIMBOL KESELAMATAN DI LABORATORIUM
10
LAB-K3-Form 03
CARA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR
11
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES Diperiksa Oleh : Kepala Laboratoriun Terpadu
PONTIANAK :
Disahkan Oleh Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi
SOP Mahasiswa Ulangan Praktikum

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pengulangan mata kuliah
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional praktikum di Laboratorium Program Studi
(Sisdiknas) Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Kemenkes Pontianak.
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Pedoman bagi mahasiswa dalam mengulang
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia mata kuliah praktikum di Laboratorium
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Kemenkes Pontianak
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP Praktikum di Laboratorium Komputer, Printer, Dokumen
- SOP Praktikum di Lapangan
- SOP Penggunaan Laboratorium Dalam Masa
Pandemi Covid19
diberikan.
12
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan pengulangan mata kuliah praktikum
di Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup ketentuan dan mekanisme pengulangan mata kuliah praktikum di Laboratorium
Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
3. Defenisi
3.1 Praktikum adalah suatu kegiatan tatap muka yang dilakukan di laboratorium atau lapangan agar
mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk menguji dan mengaplikasikan teori.
3.2 Pranata Laboratorium Pendidikan (PLP) adalah seorang tenaga fungsional yang berdasarkan
persyaratan pendidikan dan keahliannya bertugas mengelola dan menfasilitasi kegiatan praktikum dan
penelitian.
3.3 Praktikan adalah mahasiswa program sarjana pada Prodi Kesehatan Gigi yang terdaftar secara sah di
lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak yang mengambil mata kuliah praktikum yang
bersangkutan.
3.4 Pengulangan Praktikum adalah pengambilan kembali mata kuliah praktikum yang tidak
mencukupi nilai Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
4. Ketentuan Umum
4.1 Praktikum mata kuliah Asuhan Kesehatan Gigi Individu memiliki 1 sks S/BL yang merupakan bagian
dari sks dari mata kuliah yang bersangkutan (tidak dipisahkan).
4.2 Penggunaan kriteria penilaian tidak menggunakan kategori A,B,C,D, dan E tetapi menggunakan
Kriteria Ketuntasan Minimum (KKM = 68) Nilai >=68 (Lulus) dan Nilai <68 (Tidak Lulus/Ulang). Jika
dalam kategori A,B,C,D,dan E, maka nilai dibawah 68 (nilai 59 ke bawah) adalah C, D dan E.
4.3 Apabila nilai praktikum di bawah KKM (di bawah 68 yaitu 67 ke bawah) maka mahasiswa yang
bersangkutan wajib mengulangi nilai praktikum jika mengulangi mata kuliah praktikum yang
bersangkutan.
4.4 Mahasiswa yang mengulang mata kuliah praktikum diwajibkan mengecek nilai praktikum mata kuliah
yang bersangkutan.
4.5 PLP menginformasikan dan mendata jumlah mahasiswa yang mengulang mata kuliah praktikum
pada mata kuliah praktikum tertentu.
4.6 Praktikan (mahasiswa) dapat mengecek nilai praktikum mata kuliah ulangan dengan menghubungi
Dosem Pembimbing Praktikum atau PLP.
4.7 PLP menyerahkan nilai praktikum mata kuliah ulangan yang memenuhi Kriteria Ketuntasan Minimal
(KKM) kepada dosen pengampu mata kuliah praktikum yang bersangkutan.
5. Pengguna
5.1 Dosen
5.2 PLP
5.3 Mahasiswa (Praktikan)
13
Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Persyaratan/
Mahasiswa PLP Dosen Waktu Output
Perlengkapan
1. Mahasiswa dapat - Nilai praktikum 1 hari - Jumlah nilai
mengecek nilai praktikum
praktikum mata kuliah
ulangan yang ada
praktikumnnya dengan
menghubungi Dosen
Pembimbing Praktikum
atau PLP
2. Mahasiswa yang - Jumlah nilai 30 Menit -Batas Ambang

mendapatkan nilai praktikum nilai KKM
praktikum memenuhi (lulus/tidak lulus)
Kriteria Ketuntasan
Minimum (KKM ≥ 68)
dinyatakan lulus.
Sedangkan yang tidak
memenuhi Kriteria
Ketuntasan Minimal
(KKM < 68) dinyatakan
tidak lulus/ulang.
3. PLP mendata mahasiswa -Mahasiswa 1 Hari - Nilai mahasiswa

yang mengulang mata ulangan ulangan
kuliah praktikum baik yang (lulus/tidak
lulus (KKM ≥ 68) maupun lulus)
yang tidak lulus
(KKM < 68)
4. Mahasiswa yang lulus - Nilai - - Mengikuti

(KKM ≥ 68) tidak mahasiswa praktikum/tidak
mengulang lagi ulangan praktikum
praktikum, sedangkan (lulus/tidak
yang tidak lulus lulus)
(KKM < 68) mengulang
kembali praktikum mata
kuliah yang
bersangkutan
5. PLP merekap dan - Nilai praktikum 2 Hari - Rekapitulasi

menyerahkan nilai nilai praktikum
praktikum lama bagi
yang lulus dan nilai
praktikum yang baru
bagi mahasiswa
ulangan
6. Dosen mengisi nilai - Rekapitulasi 1 Hari -Nilai total mata

praktikum mahasiswa nilai praktikum kuliah
beserta nilai mata kuliah
praktikum di siakad
online
14
Keterangan:

Terpadu Gigi

15
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
PONTIANAK :
Disahkan Oleh Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi
SOP Praktikum di Laboratorium

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pelaksanaan praktikum di
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Laboratorium Program Studi Kesehatan Gigi
(Sisdiknas) Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak.
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 2. Pedoman bagi dosen, PLP, dan mahasiswa
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. dalam menjalankan aktivitas praktikum di
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Kesehatan Kemenkes Pontianak
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP K3 di Laboratorium Jas Laboratorium, Alat Laboratorium, Bahan,
- SOP Peminjaman Alat dan Bahan Praktikum Sampel Uji/Percobaan, Alat Pelindung Diri
- SOP Mahasiswa Ulangan Praktikum (Maker dan Sarung Tangan), Modul Praktikum,
- SOP Penggunaan Laboratorium Dalam Masa Buku Laporan, Buku Responsi, dan Alat Tulis
Pandemi Covid19
-
diberikan.
16
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan praktikum di Laboratorium Program
Studi Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup ketentuan-ketentuan serta mekanisme pelaksanaan praktikum, mulai dari persiapan
praktikum, pelaksanaan praktikum, dan evaluasi kegiatan praktikum.
3. Defenisi
mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk menguji dan mengaplikasikan teori untuk meningkatkan
aspek pengetahuan (kognitif), ketrampilan (psikomotorik), dan sikap (afektif).
3.2 Responsi adalah tes awal yang diberikan untuk mengetahui kemampuan awal mahasiswa berkaitan
dengan materi praktikum pada saat itu. Bentuk pertanyaan yang dapat berupa tujuan, alat dan bahan,
prosedur kerja praktikum.
3.3 Kepala Laboratorium adalah Staff edukatif (Dosen) yang ditugaskan menjadi pimpinan tertinggi dalam
organisasi laboratorium dalam mengelola serta bertanggung jawab atas semua kegiatan di laboratorium.
3.4 Dosen Pembimbing Praktikum adalah tenaga ahli orang yang berdasarkan persyaratan, keahlian
dan kemampuannya ditugaskan untuk membimbing mahasiswa dalam mempraktekkan teori-teori
dalam setiap mata kuliah berpraktek, yang terdiri dari tenaga pendidik/dosen tetap dan tidak tetap.
3.5 Pranta Laboratorium Pendidikan (PLP )adalah seorang tenaga fungsional yang berdasarkan
penelitian.
bersangkutan.
4. Ketentuan Umum
4.1 Setiap Mata kuliah praktikum memiliki sks yang dilaksanakan sebanyak 14 kali Tatap Muka (TM), Satu
kali Tatap Muka (TM) berdurasi sesuai jam yang telah ditetapkan oleh Akademik.
4.2 Praktikan (mahasiswa) wajib memperhatikan jadwal pelaksanaan praktikum yang ditentukan oleh pihak
laboratorium.
4.3 Mahasiswa (praktikan) mengecek jadwal praktikum yag diterbitkan oleh pihak Laboratorium, jika
terjadi bentrok dengan jadwal kuliah/praktikum lainnya dapat menghubungi PLP (paling lama 2 hari
setelah jadwal terbit) dan direvisi kembali oleh PLP.
4.4 Praktikan (mahasiswa) wajib hadir 100 %, terkecuali sakit atau alasan darurat lainnya. Ketidakhadiran
diperbolehkan tidak lebih dari 3 kali. Apabila praktikan tidak hadir lebih dari 3 kali, maka tidak
diperbolehkan lagi mengikuti kegiatan praktikum.
17
4.5 Izin ketidakhadiran praktikum diterima apabila praktikan (mahasiswa) mencantumkan surat izin
formal dari lembaga atau personal dengan alasan tertentu yang bisa dipertanggungjawabkan.
Jika praktikan sakit maka wajib mencantumkan surat keterangan sakit dari Dokter atau Wali.
4.6 Praktikan (mahasiswa) wajib hadir kegiatan praktikum dan sudah berada di ruangan praktikum 5
menit sebelum praktikum dimulai.
4.7 Praktikan (mahasiswa) diperbolehkan masuk paling telat 15 menit setelah praktikum dilaksanakan.
Tetapi, tidak diperbolehkan mengikuti responsi (Pre Test / Post Test).
4.8 Praktikan (mahasiswa) yang datang lewat dari 15 menit maka tidak diizinkan masuk
praktikum. Apabila praktikan bersikeras masuk praktikum, maka diizinkan dengan syarat tidak mengisi
presensi kehadiran (dianggap tidak hadir).
4.9 Presensi kehadiran dilaksanakan 15 menit pertama masuk praktikum dan diisi oleh masing- masing
praktikum.
4.10 Praktikan (mahasiswa) yang tidak hadir mengikuti kegiatan praktikum maka tidak diperbolehkan
membuat laporan praktikum dan tidak diberi nilai kegiatan praktikum.
4.11 Praktikan (mahasiswa) dibagi ke dalam beberapa kelompok yang ditentukan oleh PLP sesuai
dengan kapasitas ruangan laboratorium.
4.12 Bobot nilai praktikum terdiri dari : (disesuaikan dengan kebutuhan)
No Item Nilai Bobot Nilai
1. Respon (Pre Test / Post Test) 10 %
2. Laporan Praktikum 40 %
3. Terampil & Aktif 15 %
4. Final Praktikum 35 %
Total Nilai 100 %
4.13 Bobot nilai laporan praktikum terdiri dari : (disesuaikan dengan kebutuhan)
1. Judul, Tanggal, dan Tujuan Praktikum 5
2. Landasan Teori 15
3. Alat & Bahan 5
4. Prosedur Kerja 10
5. Hasil Pengamatan 20
6. Pembahasan 30
7. Kesimpulan 10
8. Daftar Pustaka 5
Total Nilai 100
4.14 Syarat lulus nilai praktikum ≥ 68 % yang merupakan nilai Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
praktikum mata kuliah. Apabila tidak memenuhi kriteria maka mahasiswa dapat mengambil kembali
jika mengulang mata kuliah praktikum yang bersangkutan.
5. Ketentuan Khusus
5.1 Praktikan (mahasiswa) wajib memperhatikan SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
laboratorium
18
5.2 Praktikan (mahasiswa) wajib membawa dan memakai jas praktikum pada setiap kegiatan
praktikum. Jas praktikum dipakai dan dibuka diluar ruangan laboratorium. Tidak menggunakan
Jas praktikum maka tidak dibenarkan mengikuti kegiatan praktikum.
5.3 Praktikan (mahasiswa) wajib membawa buku penuntun/modul, buku respon (warna sampul
disesuaikan), buku laporan (jenis buku disesuaikan), alat tulis dan preparat yang diperlukan sesuai
modul/buku penuntun atau yang diinformasikan oleh Pembimbing Praktikum.
5.4 Praktikan (mahasiswa) wajib membawa masker dan sarung tangan masing-masing. Adapun kain lap,
tissue, alkohol 70 % (cuci tangan) dan tempat limbah kecil/ember (jika diperlukan) wajib dibawa
oleh masing-masing kelompok praktikum.
5.5 Praktikan (mahasiswa) berlaku sopan, santun, dan menjunjung tinggi etika akademik.
5.6 Praktikan (mahasiswa) wajib memakai sepatu, berpakaian sopan, tidak dibenarkan memakai sandal,
sepatu sandal dan kaos oblong. Apabila melanggar, maka tidak diperbolehkan masuk kegiatan
praktikum.
5.7 Praktikan (mahasiswa) tidak dibenarkan makan, minum, merokok, dan berbuat keributan di ruangan
praktikum selama kegiatan berlangsung.
5.8 Praktikan (mahasiswa) tidak dibenarkan membuang sampah sembarangan, buanglah sampah pada
tempat yang telah disediakan. Dilarang membuang sampah dalam bentuk besar atau kecil di
wastafel (tempat cuci).
5.9 Praktikan (mahasiswa) dilarang memakai handphone dan dinonaktifkan selama kegiatan praktikum
belangsung atau dikumpulkan kepada Pembimbing Praktikum. Apabila dipakai untuk dokumentasi
hasil pengamatan praktikum, diperbolehkan atas izin Pembimbing Praktikum.
5.10 Praktikan (mahasiswa) meletakkan tas bawaan pada tempat yang telah disediakan dengan rapi dan
teratur.
5.11 Praktikan (mahasiswa) tidak diperbolehkan membawa barang berharga. Setiap kehilangan dan
kerusakan barang pribadi sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemilik barang.
5.12 Praktikan (mahasiswa) wajib mencuci tangan sebelum praktikum dan sesudah praktikum
dilaksanakan.
5.13 Praktikan (mahasiswa) keluar dari ruangan praktikum karena keperluan tertentu (misalnya: ke kamar
mandi) diperbolehkan atas seizin Pembimbing Praktikum.
5.14 Praktikan (mahasiswa) bertanggung jawab terhadap alat dan tempat praktikum, apabila alat yang
mengalami kerusakan atau hilang wajib mengganti dengan alat yang sama atau sejenis atau dapat
mereparasi alat yang rusak tersebut agar dapat berfungsi normal kembali (disepakati bersama antara
Praktikan, Pembimbing Praktikum, PLP, dan Ketua Lab).
5.15 Kebersihan meja praktikum menjadi tanggung jawab masing-masing kelompok praktikum, dan
kebersihan ruangan setelah pelaksanaan praktikum menjadi tanggung jawab piket dari peserta
praktikum yang telah ditentukan oleh Pembimbing Praktikum.
5.16 Setiap materi praktikum diadakan responsi (pre test/post test). Apabila praktikan tidak sempat
mengikuti kegiatan responsi, maka praktikan tersebut tidak berkesempatan mendapatkan responsi
ulangan.
5.17 Laporan praktikum dibuat mandiri setiap pertemuan praktikum sesuai dengan format yang telah
disediakan, jika tidak membuat laporan maka tidak ada nilai praktikum.
5.18 Laporan praktikum dibuat sebelum memulai praktikum (sub judul materi praktikum, tanggal
praktikum, tujuan praktikum, landasan teori, alat dan bahan, prosedur kerja, daftar pustaka) dan
sesudah kegiatan praktikum (hasil pengamatan, pembahasan, dan kesimpulan).
19
5.19 Hasil pengamatan yang berupa gambar ditulis dengan menggunakan pensil, di cat, dan diberi keterangan
dengan menggunakan pulpen.
5.20 Laporan praktikum mahasiswa diperiksa oleh Pembimbing Praktikum sebelum memulai kegiatan
praktikum, jika ada praktikan tidak membuat laporan maka tidak diizinkan mengikuti kegiatan
praktikum.
5.21 Peraturan tambahan bagi kelancaran kegiatan praktikum akan diatur dan disampaikan kemudian
sesuai dengan kebutuhan dan jenis praktikum oleh Pembimbing Praktikum.
5.22 Praktikan wajib menaati semua tata tertib dan ketentuan yang ada di laboratorium, pelanggaran atas
setiap ketentuan yang telah ditetapkan akan dikenakan sanksi.
5.23 Sanksi bagi mahasiswa yang melanggar peraturan dan tata tertib ditetapkan oleh
Koordinator/Pembimbing Praktikum. Jenis sanksi dapat berupa dikeluarkan dari ruangan
praktikum, pengurangan nilai praktikum, tidak diperbolehkan membuat laporan praktikum, atau
jenis sanksi lainnya yang disesuaikan dengan besar atau kecil pelanggaran yang dilakukan.
6. Pengguna
6.2 Dosen Pembimbing Praktikum
6.3 PLP
6.4 Pembimbing Praktikum
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Jadwal Praktikum
7.2 Form Daftar Hadir Coaching Praktikum
7.3 Form Daftar Hadir Dosen. PLP
7.4 Form Daftar Hadir Mahasiswa Praktikum
7.5 Form Jurnal Praktikum
7.6 Form Peminjaman Alat & Bahan Praktikum
7.7 Form Daftar Nilai Praktikum
7.8 Form Rekapitulasi Nilai Praktikum
7.9 Form Laporan Kegiatan Praktikum
Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Mahasiswa Pembim PLP Dosen Ketua Persyaratan/
Lab Perlengkapan Waktu Output
bing
1. Kepala Lab membuat - Roster Kuliah 3 hari -Pemetaan mata
perencanaan dan - Rapat kuliah praktikum
mengidentifikasi mata rancangan -Hasl rapat
kuliah praktikum, praktikum praktikum
penjadwalan kegiatan - Rencana praktikum
praktikum, dan kebutuhan alat -Draff kebutuhan
mengkoordinasi dan bahan alat dan bahan
pelaksanaan praktikum laboratorium laboratorium
20
Pelaksana Mutu Baku
Waktu Output
bing Lab Perlengkapan
2. Dosen pembimbing -Topik 7 hari -Modul praktikum
praktikum menyediakan percobaan -Draff alat &
modul praktikum pada praktikum bahan praktikum
setiap mata kuliah yang -Kebutuhan alat -Jadwal
diampunya, serta melakukan & bahan praktikum
koordinasi dengan PLP praktikum (dosen)
terkait waktu pelaksanaan roster kuliah
praktikum dan kebutuhan (jadwal
bahan habis pakai untuk kosong)
kegiatan praktikum
3. Mahasiswa (Praktikan) -Kartu Rencana 3 Hari -Jadwal

mendaftarkan mata kuliah Studi (KRS) per praktikum
praktikum dan menyerahkan unit mata (mahasiswa)
jadwal perkuliahan berupa kuliah -Pengecekan
Kartu Rencana Studi (KRS) -Daftar mata mata kuliah
kepada pihak laboratorium kuliah praktikum
yang diserahkan oleh praktikum ulangan
komnit. ulangan
4. PLP mengatur jadwal -Roster 7 hari -Jadwal & unit

praktikum, administrasi, perkuliahan praktikum
dan menginventaris -Daftar -Berkas
kebutuhan alat dan bahan administrasi administrasi
setiap mata kuliah laboratorium laboratorium
praktikum -Modul -Cetak modul
praktikum praktikum
-Draff alat & -Kesiapan alat
bahan dan bahan
-
5. Mahasiswa (Praktikan) - Kartu pemakaian 8 - Data pemakaian
mengisi daftar kebutuhan alat & bahan Minggu alat dan bahan
alat dan bahan (kimia)
pada saat praktikum di
kartu pemakaian alat &
bahan berdasarkan topik
praktikum dan
menyerahkan kepada pihak
Laboratorium
6. Koordinator/ - Kartu 8 -Penyediaan alat

Pembimbing Praktikum pemakaian Minggu & bahan
didampingi oleh PLP alat & bahan -Laporan
mempersiapkan alat dan - Logbook kegiatan
bahan setiap mata kuliah catatan harian laboratorium
praktikum dan mengisi laboratorium -Laporan
rincian kegiatan serta - Logbook penggunaan
pemakaian alat dan bahan pemakaian bahan habis
di buku (logbook) yang bahan habis pakai
telah disediakan pakai
21
Pelaksana Mutu Baku
Waktu Output
7. Pembimbing Praktikum - Bimbingan 8 TM -Terlaksananya
membantu Dosen dalam praktikum kegiatan
persiapan praktikum, - Aturan & praktikum
Membimbing praktikum, mekanisme -Tata tertib
dan penilaian praktikum praktikum praktikum
8. Dosen Pembimbing - Modul 8 TM - Kajian

Praktikum memberikan praktikum materi/topik
arahan dan bimbingan praktikum
kepada Pembimbing
Praktikum dan Peserta
Praktikum terkait topik
percobaan
9. Dosen Pembimbing - Daftar Peserta 10 - Kelompok

Praktikum bersama praktikum Menit Praktikum
dengan Koordinator/
membagikan praktikan
dalam beberapa
kelompok kecil
berdasarkan jumlah
Pembimbing dan
kapasitas ruangan
laboratorium
10. Pembimbing - Bimbingan 8 TM -Penguasaan
membimbing masing- materi/topik Materi
masing kelompok Praktikum Praktikum
mahasiswa (praktikan) - Bimbingan -Menulis Laporan
dalam kegiatan Laporan Praktikum
praktikum Praktikum
11. Mahasiswa (praktikan) - Peralatan 8 TM -Kebersihan Alat

membersihkan, Kebersihan dan Meja
merapikan, dan - Pemakaian Praktikum
menyerahkan kembali Alat dan -Pengembalian
seluruh peralatan, bahan, Bahan Alat & Bahan
dan fasilitas yang - Kartu -Praktikum
digunakan kepada Pemakaian -Kebutuhan Alat
Koordinator/Pembimbi Alat & Bahan & Bahan Topik
ng Praktikum. Kemudian Berikutnya
mengisi daftar kebutuhan
alat dan bahan untuk topik
selanjutnya
12. Koordinator/ - Form 8 TM - Pengecekan Alat

Pembimbing Praktikum Pemakaian & Bahan
didampingi PLP mengecek Alat & Bahan
alat, bahan dan stok bahan,
serta fasilitas lainnya. Jika
ada kerusakan alat (pecah,
dsb), praktikan wajib
mengganti alat dengan
spesifikasi yang
sama
22
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Mahasiswa Pembimbing PLP Persyaratan/
Waktu Output
Dosen Ketua Perlengkapan
Lab
13. Diadakan responsi terkait - Buku Respon 8 TM - Responsi
materi praktikum (pre Praktikum (Pre
test/post test) oleh Test/Post Test)
Pembimbing Praktikum.
Responsi dinilai oleh
masing-masing
14. Mahasiswa (Praktikan) - Piket 8 TM - Terlaksananya

membersihkan ruangan Kelompok Piket
praktikum. Pembimbing Rutin - Kebersihan
Praktikum mengatur - Alat Ruangan Lab
jadwal piket bergilir Kebersihan
kepada kelompok
mahasiswa (praktikan)
15. Setiap satu topik - Buku Laporan 8 TM - Laporan

praktikum selesai Praktikum Praktikum
diselenggarakan, maka
wajib membuat laporan
praktikum dan
mengumpulkan laporan
pada minggu
berikutnya.
16. Dosen Pembimbing, - Daftar Hadir 8 TM - Absensi

Pembimbing, dan Praktikum Kehadiran
Mahasiswa (Praktikan) - Berita Acara - Terselenggara
wajib mengisi daftar hadir Praktikum Kegiatan
rutin setiap topik Praktikum
percobaan di Absensi
daftar kehadiran
17. Pembimbing praktikum - Laporan Hasil 8 TM - Penilaian

memeriksa dan menilai Praktikum Praktikum
laporan mahasiswa
(praktikan). Jika laporan
lengkap maka dinilai, jika
tidak lengkap maka
dikembalikan ke
yang bersangkutan
18. Praktikan (mahasiswa) - Soal final 1Hari -Nilai Final

mengikuti final praktikum Praktikum
praktikum pada
pertemuan terakhir
praktikum
19. Pembimbing Praktikum hasil perolehan aktif, final.

nilai responsi, lapora
menentukan nilai
praktikum berdasarkan terampil dan n, dan
23
-L 3 Hari - Daftar
a Nilai
p Prakti
o kum
r
a
n
P
r
a
k
t
i
k
u
m
-N
il
ai
P
ra
kt
ik
u
m
24
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Mahasiswa Asisten Persyaratan/ Perlengkapan
Laboran Dosen Ketua Lab Waktu Output
nilai praktikum yang sudah di Rekap diserahkan kepada Laboran & Dosen
20. - Rekapitulasi
Dosen Pembimbing Praktikum mengisi daftar nilai praktikum di portal Dosen berdasarkan nilai
mata kuliah1 Hari
praktikum
- Nilai
yangmata kuliah prakt
diampunya
21. Laboran merekap daftar kehadiran praktikum dan membuat laporan kegiatan pelaksanaan
Daftar Hadir
praktikum
Coaching
7 Hari Praktikum
- Laporan Kegiatan Prak
Daftar Hadir Praktikum
Daftar Nilai Praktikum
Kartu Pemakaian Alat & Bahan
22. Kepala Laboratorium memverifikasi laporan kegiatan praktikum dan mengevaluasi

Laporan
hasil pelaksanaan
Kegiatan1Praktikum
hari
kegiatan
Draff
praktikum.
Laporan Kegiatan
Rapat Evaluasi Hasil Praktikum
Laporan Evaluasi Prakti
Keterangan:

Terpadu Gigi

25
JADWAL PRAKTIKUM LAB-PR-Form 01
NO MATA KULIAH SKS SMT UNIT HARI PUKUL UNIT LABORATORIUM DOSEN
Menyetujui, Mengetahui, Pontianak.............................

Ketua Prodi Kepala Laboratorium PLP Kesehatan Gigi

Ilham Zulfahmi Siti Anggareni, S.Tr.Kes
Note : Pakai KOP Laboratorium Program Studi Kesehatan Gigi
32
LAB-PR-Form 02
DAFTAR HADIR COACHING PRAKTIKUM
MATA KULIAH : ...........................................................................

UNIT : ..........................................................................
SEMESTER : ...........................................................................
TAHUN AJARAN : ...........................................................................
TANDA TANGAN
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Dosen
2. PLP
3. PLP
4. PLP
5. PLP
6. PLP
7. PLP
RINCIAN JUDUL & JADWAL COACHING PRAKTIKUM
JADWAL COACHING
NO JUDUL COACHING
(HARI/TANGGAL, WAKTU)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mengetahui, Pontianak,
Ketua Prodi Dosen Pengampu Mata Kuliah
...................................................
................................................. ......................................................
Note : Pakai KOP Laboratorium Program Studi Biologi

33
LAB-PR-Form 03
DAFTAR HADIR DOSEN DAN PLP
MATA KULIAH : ...........................................................................

UNIT : ...........................................................................
SEMESTER : ............................................................................
TAHUN AJARAN : ..............................................................................
TANGGAL / PERTEMUAN
PENGASUH
1 2 3 4 5 6 7 8
DOSEN :
PLP :
RINCIAN KEGIATAN PRAKTIKUM
KETERANGAN
PERTEMUAN JUDUL PRAKTIKUM
TUNTAS TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
...................................................
................................................. ......................................................
Note : Pakai KOP Laboratorium Program Studi Biologi

34
LAB-PR-Form 04
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIKUM
MATA KULIAH : ............................................................ SEMESTER : ................................................

UNIT : ............................................................ TAHUN AJARAN : ................................................
TANGGAL / PERTEMUAN
NAMA & KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8
PLP :
Kelompok :1
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
PLP :
Kelompok :2
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
PLP :
Kelompok :3
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
PLP :
Kelompok :4
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
35
LAB-PR-Form 05
JURNAL PRAKTIKUM
PERCOBAAN :
I. Judul Praktikum :
II. Tanggal Praktikum :
III. Tujuan Praktikum :
IV. Landasan Teori :
V. Alat dan Bahan :

a. Alat :
b. Bahan :
VI. Prosedur Kerja :
VII. Hasil Pengamatan :
VIII. Pembahasan :
IX. Kesimpulan :
X. Daftar Pustaka :
36
LAB-PR-Form 06
PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN PRAKTIKUM
Praktikum : ......... ............................................. Tempat : ...........................................

Unit : ....................................................... Ruang :............................................
Judul : ....................................................... Tanggal : ...........................................
Dosen : ....................................................... Jam : ...........................................
No Nama Alat/ Bahan Jumlah Ket

A. Alat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
B. Bahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui, Pontianak, ...........................................

Pranata Laboratorium Pendidikan Praktikan
NIM:
37
LAB-PR-Form 07
DAFTAR NILAI PRAKTIKUM
MK Praktikum : ......... ............................................. Ruang : ...........................................

Unit : ....................................................... Jadwal :............................................
Dosen : .......................................................
PLP : .......................................................
TERAMPIL
FINAL
NAMA RESPON (10 %) LAPORAN PRAKTIKUM (40 %) /
(35
AKTIF JML
%)
(15 %) TOTAL
(%)
PEMBIMBING :
Jml Rata2 NILAI Jml Rata2 NILAI Jml NILAI Jml NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
................................. Nilai (%) (10 Nilai (%) (40 %) Nilai (15 Nilai (35 %)
KELOMPOK : I (SATU) %) %)
1.
2.
3.
4.
5.
TERAMPIL
FINAL
NAMA RESPON (10 %) LAPORAN PRAKTIKUM (40 %) / AKTIF
(35 JML
(15 %)
%) TOTAL
PEMBIMBING : (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
KELOMPOK : II (DUA) %) %)
38
1.
2.
3.
4.
5.
TERAMPIL
FINAL
(35
AKTIF JML
%)
(15 %) TOTAL
(%)
PEMBIMBING :
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
KELOMPOK : III (TIGA) %) %)
1.
2.
3.
4.
5.
KETERANGAN :
1. Respon (Pre Test / Post Test) = 10 %
2. Laporan Mingguan = 40 %
3. Terampil / Aktif = 15 % Mengetahui,
4. Final Praktikum = 35 % Pembimbing Praktikum
Total Nilai Praktikum = 100 %
(.............................................................)
39
LAB-PR-Form 08
MK Praktikum : ......... .............................................

Unit : .......................................................
Judul : .......................................................
Dosen : .......................................................
Nilai Laporan Terampil/ Final

Nilai
No Nim Nama Mahasiswa/I Respon Praktikum Aktif Praktikum Ket
Total
(10 %) (40 %) (15 %) (35 %)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Mengetahui,
Pranata Laboratorium Pendidikan
40
LAB-PR-Form 09
LAPORAN KEGIATAN PRAKTIKUM
I. LATAR BELAKANG KEGIATAN :
II. TUJUAN KEGIATAN :
III. BENTUK KEGIATAN :
IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN :
V. PELAKSANAAN KEGIATAN :
VI. EVALUASI KEGIATAN :
VII. PENUTUP :
LAMPIRAN 1. JADWAL PRAKTIKUM
LAMPIRAN 2. DAFTAR HADIR PRAKTIKUM
LAMPIRAN 3. DAFTAR NILAI PRAKTIKUM
LAMPIRAN 5. DOKUMENTASI PRAKTIKUM
41
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Gigi
SOP Praktikum di Lapangan

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pelaksanaan praktikum
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional lapangan Program Studi Kesehatan Gigi
(Sisdiknas) Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 2. Pedoman bagi dosen, laboran, asisten, dan
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. mahasiswa Program Studi Kesehatan Gigi
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
Nomor 04 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP K3 di Laboratorium Jas Laboratorium, Alat Laboratorium, Bahan,
- SOP Peminjaman Alat dan Bahan Praktikum Sampel Uji/Percobaan, Alat Pelindung Diri
- SOP Dosen Pembimbing Praktikum (Maker dan Sarung Tangan), Modul Praktikum,
- SOP Asisten Praktikum Buku Laporan, Buku Responsi, dan Alat Tulis
- SOP Mahasiswa Ulangan Praktikum
Pandemi Covid19
diberikan.
42
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan praktikum lapangan Program Studi
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup ketentuan-ketentuan serta mekanisme pelaksanaan praktikum lapangan, mulai dari
persiapan praktikum lapangan, pelaksanaan praktikum lapangan, dan evaluasi kegiatan praktikum lapangan.
3. Defenisi
3.1 Praktikum Lapangan adalah suatu kegiatan praktikum yang dilakukan di lapangan yang bertujuan
untuk mendukung mata kuliah terkait, yang dilakukan mahasiswa dengan bimbingan dosen pengampu mata
kuliah dan Pembimbing praktikum, untuk meningkatkan aspek pengetahuan (kognitif), ketrampilan
(psikomotorik), dan sikap (afektif) kerja pada saat melakukan kegiatan lapangan.
3.2 Responsi adalah tes awal yang diberikan untuk mengetahui kemampuan awal mahasiswa berkaitan
dengan materi praktikum pada saat itu. Bentuk pertanyaan yang dapat berupa tujuan, alat dan bahan,
prosedur kerja praktikum.
3.4 Dosen Pembimbing Praktikum adalah tenaga ahli orang yang berdasarkan persyaratan, keahlian
dan kemampuannya ditugaskan untuk membimbing mahasiswa dalam mempraktekkan teori-teori
dalam setiap mata kuliah berpraktek, yang terdiri dari tenaga pendidik/dosen tetap dan tidak tetap.
penelitian.
3.6 Pembimbing Praktikum adalah seseorang yang berdasarkan persyaratan pendidikan dan
keahliannya bertugas membantu dosen dalam melaksanakan praktikum. Pembimbing Praktikum
dipimpin oleh Pranata Laboratorium Pendidikan dalam hal mengkoordinasi/monitoring kegiatan
praktikum.
bersangkutan.
4. Ketentuan Umum
4.1 Praktikan (mahasiswa) mengkomunikasikan dan menyusun rencana TOR pelaksanaan praktikum
lapangan dengan Dosen Pembimbing Praktikum.
4.2 Dosen Pembimbing Praktikum membuat TOR kegiatan praktikum lapangan yang memuat tentang
latar belakang, tujuan kegiatan, topik kegiatan, tempat & waktu kegiatan, peserta kegiatan, ,
schedule kegiatan, kebutuhan alat dan bahan habis pakai, dan Rincian Aggaran Biaya (RAB)
kegiatan dan penutup.
4.3 Dosen PJ praktikum mendiskusikan pelaksanaan kegiatan praktikum lapangan dengan Ketua Program
Studi terkait perizinan, mekanisme, pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
4.4 PLP membuat keperluan administrasi surat menyurat terkait pelaksanaan kegiatan praktikum
lapangan.
43
4.5 Praktikan (mahasiswa) wajib hadir kegiatan praktikum lapangan. Jika tidak hadir, maka dianggap
tidak mengikuti praktikum.
4.6 Jas praktikum/baju lapangan dipakai ketika melaksanakan kegiatan praktikum lapangan. Tidak
menggunakan Jas praktikum/baju lapangan maka tidak dibenarkan mengikuti kegiatan.
4.7 Praktikan (mahasiswa) wajib membawa buku penuntun/modul, buku respon (warna sampul
disesuaikan), buku laporan (jenis buku disesuaikan), alat tulis dan preparat yang diperlukan sesuai
modul/buku penuntun atau yang diinformasikan oleh Pembimbing Praktikum.
4.8 Praktikan (mahasiswa) berlaku sopan, santun, dan menjunjung tinggi etika akademik dan dan norma yang
berlaku di lokasi/gampong setempat dalam melaksanakan praktikum lapangan.
4.9 Praktikan (mahasiswa) tidak dibenarkan merokok dan membuang sampah sembarangan ketika
berada di lapangan.
4.10 Praktikan (mahasiswa) tidak diperbolehkan membawa barang berharga. Setiap kehilangan dan
kerusakan barang pribadi sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemilik barang.
4.11 Praktikan (mahasiswa) tidak dibenarkan menggunakan handphone ketika sedang berlangsung materi
praktikum lapangan, kecuali atas izin Pembimbing praktikum.
4.12 Praktikan (mahasiswa) dibagikan ke dalam beberapa kelompok praktikum oleh Dosen Pembimbing
Praktikum atau Koordinator/Pembimbing Praktikum
4.13 Setiap materi praktikum diadakan responsi (pre test/post test). Apabila praktikan tidak sempat
mengikuti kegiatan responsi, maka praktikan tersebut tidak berkesempatan mendapatkan responsi
ulangan.
4.14 Laporan praktikum dibuat mandiri/kelompok, sesuai dengan jenis praktikum lapangan. Jika tidak
membuat laporan maka tidak ada nilai praktikum.
4.15 Format laporan praktikum lapangan menggunakan form dalam bentuk jurnal/laporan praktikum
biasa, tergantung jenis praktikum lapangan.
4.16 Bobot nilai praktikum lapangan terdiri dari : (disesuaikan dengan kebutuhan)
1. Respon (Pre Test / Post Test) 10 %
2. Laporan Praktikum 45s %
3. Terampil & Aktif 15 %
4. Final Praktikum 30 %
Total Nilai 100 %
4.17 Bobot nilai laporan praktikum terdiri dari : (disesuaikan dengan kebutuhan)
1. Judul, Tanggal, dan Tujuan Praktikum 5
2. Landasan Teori 15
3. Alat & Bahan 5
4. Prosedur Kerja 10
5. Hasil Pengamatan 20
6. Pembahasan 30
7. Kesimpulan 10
8. Daftar Pustaka 5
Total Nilai 100
4.18 Syarat lulus nilai praktikum ≥ 68 % yang merupakan nilai Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
praktikum mata kuliah. Apabila tidak memenuhi kriteria maka mahasiswa dapat mengambil kembali
44
jika mengulang mata kuliah praktikum yang bersangkutan.
4.19 Peraturan tambahan bagi kelancaran kegiatan praktikum lapangan akan diatur dan disampaikan
kemudian sesuai dengan kebutuhan dan jenis praktikum oleh Koordinator/Pembimbing Praktikum.
4.20 Praktikan wajib menaati semua tata tertib dan etika ketika melaksanakan kegiatan praktikum lapangan,
pelanggaran atas setiap ketentuan yang telah ditetapkan akan dikenakan sanksi.
4.21 Sanksi bagi mahasiswa yang melanggar peraturan dan tata tertib ditetapkan oleh Koordinator/
Pembimbing Praktikum. Jenis sanksi akan ditetapkan kemudian.
5. Ketentuan Khusus
5.1 PLP menyediakan kebutuhan fasilitas alat laboratorium dan bahan habis pakai untuk keperluan
praktikum lapangan.
5.2 Praktikan (mahasiswa) menyediakan kebutuhan fasilitas yang tidak tersedia di laboratorium terutama
alat sekali pakai dan alat-alat rakitan lainnya serta bahan keperluan praktikum selain bahan habis
pakai.
5.3 Praktikan (mahasiswa) menyediakan peralatan pribadi, peralatan kelompok, dan peralatan
praktikum mata kuliah yang diinformasikan oleh Koordinator/Pembimbing Praktikum untuk
menunjang kegiatan praktikum lapangan sesuai dengan jenis mata kuliah praktikum lapangan tertentu.
5.4 Adapun biaya perjalanan (transportasi), konsumsi, penginapan, dan fasilitas di lapangan menjadi
tanggung jawab institusi Pendidikan dan atau praktikan (mahasiswa).
6. Pengguna
6.2 Dosen Pembimbing Praktikum
6.3 PLP
7. Form (Lampiran)
7.1 Form TOR Kegiatan Praktikum Lapangan
7.2 Form Daftar Hadir Coaching Praktikum
7.3 Form Daftar Hadir Dosen. PLP, dan Pembimbing Praktikum
7.4 Form Daftar Hadir Mahasiswa Praktikum
7.5 Form Jurnal Praktikum
7.6 Form Peminjaman Alat & Bahan Praktikum
7.7 Form Daftar Nilai Praktikum
7.8 Form Rekapitulasi Nilai Praktikum
7.9 Form Laporan Kegiatan Praktikum
45
Pelaksana Mutu Baku

Waktu Output
1. Dosen Pembimbing Lab - Form TOR 3 Hari - TOR kegiatan
Praktikum membuat kegiatan praktikum
rencana dan TOR praktikum lapangan
kegiatan praktikum lapangan
lapangan
2. Dosen pembimbing - Topik 7 hari -Modul

praktikum menyusun praktikum praktikum
buku/modul praktikum lapangan
lapangan
3. Kepala Laboratorium - TOR kegiatan 3 Hari -Persetujuan

menerima TOR kegiatan Ya praktikum pelaksanaan
praktikum lapangan dan lapangan praktikum
melakukan evaluasi serta lapangan
berkoordinasi dengan Ketua
Program Studi Tidak
4. Jika disetujui, PLP - Surat - 3 hari - Administrasi

membuat keperluan menyurat praktikum
administrasi (administrasi) lapangan
pelaksanaan praktikum
lapangan
5. Mahasiswa (praktikan) -Surat Izin 2 hari - Persetujuan

mengirim/mengantarkan -Schedule izin
surat izin pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
kegiatan praktikum -Daftar peserta kegiatan
lapangan ke instansi
terkait/pemerintah
setempat
6. PLP menyediakan - Kebutuhan alat 2 Hari - Ketersediaan

fasilitas alat laboratorium dan bahan habis alat dan bahan
dan bahan kimia habis pakai habis pakai
pakai untuk keperluan laboratorium laboratorium
praktikum lapangan
7. Pembimbing praktikum - Kartu Selama - Penyediaan

membantu dosen Pemakaian Kegiatan Alat & Bahan
pembimbing praktikum Alat & Bahan
dalam melakukan
persiapan, pelaksanaan,
bimbingan, dan evaluasi
kegiatan praktikum
lapangan
8. Dosen Pembimbing - Modul 3 Hari -Terlaksana-

praktikum memberikan Praktikum nya coaching
arahan materi (coaching) praktikum
kepada Pembimbing
praktikum terkait materi
praktikum lapangan
46
Pelaksana Mutu Baku
Waktu Output
Lab
9. Diadakan responsi kepada - Buku responsi Selama -Terlaksana-
praktikan terkait materi Kegiatan nya responsi
praktikum (pre test/post
test) oleh Pembimbing
Praktikum. Responsi
dinilai oleh masing-
masing Pembimbing
Praktikum
10. Praktikan menerima - Tata tertib 8 TM - Terlaksana-

pengarahan dan mengikuti nya tata tertib
kegiatan praktikum
lapangan dengan mematuhi
tata tertib dan prosedur
yang telah ditetapkan.
11. PLP mengatur jadwal - Daftar 3 Hari -Terlaksana-

identifikasi laboratorium praktikan nya kegiatan
dan memfasilitasi uji - Fasilitas identifikasi &
analisis laboratorium laboratorium analisis
laboratorium
12. Mahasiswa memakai - Fasilitas Selama -Fasilitas

fasilitas laboratorium laboratorium Kegiatan laboratorium
sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
dan menjaga fasilitas
laboratorium dengan
baik, rapi dan bersih
13. Praktikan mengerjakan - Komputer/ Selama - Laporan

laporan praktikum laptop Kegiatan praktikum
lapangan (mandiri/ - Fasilitas
kelompok) meliputi laboratorium
identifikasi, pengolahan - Tabel
data,dan membuat laporan pengamatan
praktikum.
14. Pembimbing praktikum - Fasilitas Selama -Terlaksana-

membimbing praktikan laboratorium Kegiatan nya kegiatan
dalam mengerjakan - Komputer/ bimbingan
analisis laboratorium dan laptop
laporan praktikum yang - Laporan
diarahkan oleh Dosen praktikum
15. Praktikan (mahasiswa) - Laporan 3 Hari - Pengecekan

mempresentasikan hasil praktikum Alat & Bahan
praktikum dan mengikuti - Soal final
final praktikum
47
Pelaksana Mutu Baku
Waktu Output
16. Pembimbing Praktikum - Laporan 5 Hari - Rekapitulasi
menentukan nilai Praktikum nilai praktikum
praktikum berdasarkan - Buku respon - Laporan
hasil perolehan nilai - Daftar nilai praktikum
responsi, terampil dan praktikum
aktif, laporan, dan final.
nilai praktikum yang
sudah di Rekap
diserahkan kepada PLP &
Dosen
17. PLP membuat laporan - Daftar Hadir 7 Hari - Laporan

kegiatan dan amprahan Coaching Kegiatan
hasil pelaksanaan Praktikum Praktikum
praktikum - Daftar Hadir
Praktikum
- Daftar Nilai
Praktikum
- Kartu
Pemakaian
Alat & Bahan
18. Kepala Laboratorium - Laporan 1 hari - Draff Laporan

memverifikasi laporan Kegiatan Kegiatan
kegiatan praktikum dan Praktikum Praktikum
mengevaluasi hasil - Rapat Evaluasi - Laporan
pelaksanaan kegiatan Hasil Evaluasi
praktikum. Praktikum Praktikum
-
Keterangan:

Gigi

48
LAB-PL-Form 01
TOR KEGIATAN PRAKTIKUM LAPANGAN
I. LATAR BELAKANG KEGIATAN :
II. TUJUAN KEGIATAN :
III. TOPIK KEGIATAN :
IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN :
V. PESERTA KEGIATAN :
VI. SCHEDULE KEGIATAN :
VII. KEBUTUHAN ALAT & BAHAN HABIS PAKAI :
VIII. RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB) :
IX. PENUTUP :
49
LAB-PL-Form 02
DAFTAR HADIR COACHING PRAKTIKUM
MATA KULIAH : ...........................................................................

UNIT : ..........................................................................
SEMESTER : ...........................................................................
TAHUN AJARAN : ...........................................................................
TANDA TANGAN
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Dosen
2. Pembimbing
Praktikum
3. Pembimbing
Praktikum
4. Pembimbing
Praktikum
5. Pembimbing
Praktikum
6. Pembimbing
Praktikum
7. Pembimbing
Praktikum
RINCIAN JUDUL & JADWAL COACHING PRAKTIKUM
JADWAL COACHING
NO JUDUL COACHING
(HARI/TANGGAL, WAKTU)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mengetahui, Kesehatan Gigi

Ketua Prodi
................................................. ......................................................

50
Pontianak,
Dosen Pengampu Mata
Kuliah
.............................................
......
................................................. ......................................................

51
LAB-PL-Form 03
DAFTAR HADIR DOSEN DAN PLP
MATA KULIAH : ...........................................................................

UNIT : ...........................................................................
SEMESTER : ............................................................................
TAHUN AJARAN : ..............................................................................
TANGGAL / PERTEMUAN
PENGASUH
1 2 3 4 5 6 7 8
DOSEN :
RINCIAN KEGIATAN PRAKTIKUM
KETERANGAN
PERTEMUAN JUDUL PRAKTIKUM
TUNTAS TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
Kesehatan Gigi
...................................................
................................................. ......................................................

52
LAB-PL-Form 04
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIKUM
MATA KULIAH : ............................................................ SEMESTER : ................................................

UNIT : ............................................................ TAHUN AJARAN : ................................................
TANGGAL / PERTEMUAN
NAMA & KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembim :
bing
Kelompok :1
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
Pembim :
bing
Kelompok :2
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
Pembim :
bing
Kelompok :3
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
Pembim :
bing
Kelompok :4
Praktikan : 1.
2.
3.
4.
5.
53
LAB-PL-Form 05
JURNAL PRAKTIKUM
PERCOBAAN :
I. Judul Praktikum :
II. Tanggal Praktikum :
III. Tujuan Praktikum :
IV. Landasan Teori :
V. Alat dan Bahan :

a. Alat :
b. Bahan :
VI. Prosedur Kerja :
VII. Hasil Pengamatan :
VIII. Pembahasan :
IX. Kesimpulan :
X. Daftar Pustaka :
54
LAB-PL-Form 06
PEMAKAIAN ALAT DAN BAHAN PRAKTIKUM

Unit : ....................................................... Ruang :............................................
Judul : ....................................................... Tanggal : ...........................................
Dosen : ....................................................... Jam : ...........................................

A. Alat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
B. Bahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pranata Laboratorium Pendidikan Praktikan
NIM:
55
LAB-PL-Form 07
MK Praktikum : ......... ............................................. Ruang : ...........................................

Unit : ....................................................... Jadwal :............................................
Dosen : .......................................................
PLP : .......................................................
TERAMPIL
FINAL
(30
AKTIF JML
%)
(15 %) TOTAL
(%)
PEMBIMBING : ........
... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
Nilai (%) (10 Nilai (%) (50 %) Nilai (15 Nilai (25 %)
KELOMPOK : I (SATU) %) %)
1.
2.
3.
4.
5.
TERAMPIL
FINAL
NAMA RESPON (10 %) LAPORAN PRAKTIKUM (45 %) / AKTIF
(30
(15 %) JML
%) TOTAL
PEMBIMBING : ........ (%)
... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
KELOMPOK : II (DUA) %) %)
1.
56
2.
57
3.
4.
5.
TERAMPIL
FINAL
(30
AKTIF JML
%)
(15 %) TOTAL
(%)
PEMBIMBING : ........
... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
KELOMPOK : III (TIGA) %) %)
1.
2.
3.
4.
5.
KETERANGAN :
1. Respon (Pre Test / Post Test) = 10 %
2. Laporan Mingguan = 40 %
3. Terampil / Aktif = 15 % Mengetahui,
4. Final Praktikum = 35 % Pembimbing Praktikum
Total Nilai Praktikum = 100 %
(.............................................................)
58
LAB-PR-Form 08
MK Praktikum : ......... .............................................

Unit : .......................................................
Judul : .......................................................
Dosen : .......................................................
Nilai Laporan Terampil/ Final

Nilai
No Nim Nama Mahasiswa/I Respon Praktikum Aktif Praktikum Ket
Total
(10 %) (45 %) (15 %) (30 %)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Mengetahui,
Dosen PJ Mata Kuliah
59
LAB-PR-Form 09
LAPORAN KEGIATAN PRAKTIKUM
X. LATAR BELAKANG KEGIATAN :
XI. TUJUAN KEGIATAN :
XII. BENTUK KEGIATAN :
XIII. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN :
XIV. PELAKSANAAN KEGIATAN :
XV. EVALUASI KEGIATAN :
XVI. PENUTUP :
LAMPIRAN 1. JADWAL PRAKTIKUM
LAMPIRAN 2. DAFTAR HADIR PRAKTIKUM
LAMPIRAN 3. DAFTAR NILAI PRAKTIKUM
LAMPIRAN 5. DOKUMENTASI PRAKTIKUM
60
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Gigi
SOP Peminjaman Alat & Bahan Habis Pakai Untuk Praktikum

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara peminjaman alat dan
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional bahan habis pakai di Laboratorium Program
(Sisdiknas) Studi Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Pedoman bagi dosen, laboran, asisten, dan
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia mahasiswa dalam peminjaman alat dan bahan
Nomor 04 Tahun 2014 tentang habis pakai untuk kegiatan praktikum di
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik
Perguruan Tinggi. Kesehatan Kemenkes Pontianak
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP K3 di Laboratorium Alat Laboratorium, Bahan Habis Pakai,
- SOP Praktikum di Laboratorium
- SOP Praktikum Lapangan
Pandemi Covid19

diberikan.
61
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait peminjaman alat dan penggunaan bahan habis pakai
untuk kegiatan praktikum di Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup ketentuan dan mekanisme peminjaman dan pengembalian alat dan penggunaan
bahan habis pakai untuk kegiatan praktikum di laboratorium ataupun di lapangan.
3. Defenisi
mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk menguji dan mengaplikasikan teori untuk meningkatkan
aspek pengetahuan (kognitif), ketrampilan (psikomotorik), dan sikap (afektif).
3.2 PLP adalah seorang tenaga fungsional yang berdasarkan persyaratan pendidikan dan keahliannya
bertugas mengelola dan menfasilitasi kegiatan praktikum dan penelitian.
3.3 Pembimbing Praktikum adalah seseorang yang berdasarkan persyaratan pendidikan dan
keahliannya bertugas membantu dosen dalam melaksanakan praktikum. Pembimbing Praktikum
dipimpin oleh Pranata Laboratorium Pendidikan dalam hal mengkoordinasi/monitoring kegiatan
praktikum.
bersangkutan.
3.5 Alat Penelitian adalah alat bantu yang digunakan oleh peneliti untuk mengumpulkan data
penelitian
3.6 Bahan Habis Pakai adalah material yang diperlukan dalam penelitian yang bersangkutan, meliputi:
bahan kimia dan material Kesehatan Gigis (misalnya: hewan uji).
4. Ketentuan Umum
4.1 Mahasiswa (praktikan) yang menggunakan alat untuk praktikum harus mengikuti petunjuk
Instruksi Kerja (IK) alat-alat laboratorium.
4.2 Praktikan wajib menjaga peralatan laboratorium terutama pada saat praktikum di lapangan. Hindari
terkena air, hujan, dan hal lain yang menyebabkan kerusakan pada alat laboratorium.
4.3 Mahasiswa (praktikan) menggunakan bahan laboratorium harus mengikuti
4.4 Koordinator/Pembimbing praktikum memastikan kondisi alat laboratorium sebelum dan sesudah
peminjaman. Jika kondisi alat rusak/hilang maka mahasiswa (praktikan) harus mengganti dengan
alat yang sama sebagai syarat keluarnya nilai. Jika alat dalam keadaan baik maka diserahkan
kembali kepada PLP.
4.5 Bagi kegiatan praktikum yang pelaksanaannya d luar jam kerja, diharapkan dapat menyerahkan form
peminjaman alat dan bahan pada saat jam kerja laboratorium (Senin s.d Jum’at, Pukul 08.00 – 16.00
WIB).
5. Pengguna
5.1 PLP
62
6. Form (Lampiran)
6.1 Form Peminjaman Alat Praktikum
Pelaksana Mutu Baku

Pembimbing
No Aktivitas Mahasiswa Persyaratan/
Praktikum PLP Waktu Output
Perlengkapan
1. Mahasiswa (praktikan) -Form 10 Menit - Alat dan Bahan
mengisi form peminjaman habis pakai
peminjaman alat alat dan bahan
laboratorium sesuai praktikum
dengan praktikum yang
akan dilaksanakan dan
menyerahkan kepada
Pembimbing praktikum
2. Koordinator/ -Form 20 Menit - Alat dan bahan

Pembimbing praktikum peminjaman habis pakai
didampingi oleh PLP alat dan bahan
menyiapkan peralatan praktikum
untuk kegiatan
praktikum sesuai dengan
form peminjaman alat
untuk praktikum
3. Koordinator/ - Alat dan Bahan 30 Menit - Ketersediaan

Pembimbing praktikum habis pakai dan Kondisi
melakukan pengecekan (baik/rusak) alat
atas ketersediaan dan dan bahan habis
kondisi alat dan bahan pakai
yang akan digunakan,
sebelum diserahkan
kepada mahasiswa.
4. Mahasiswa (praktikan) -Alat dan bahan 10 Menit -Alat dan bahan

mengambil alat dan habis pakai habis pakai
bahan yang telah
dipinjam kepada
Pembimbing.
5. Setelah kegiatan - Alat dan bahan 30 Menit - Alat dan bahan

praktikum selesai, habis pakai habis pakai
membersihkan
peralatan dan sisa bahan
yang digunakan dan
mengembalikan peralatan
kepada Pembimbing.
63
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Pembimbi Persyaratan/
Mahasiswa PLP Waktu Output
ng Perlengkapan
Praktikum
6. Koordinator/ Pembimbing - Jumlah dan 30 Menit - Kesesuaian
praktikum melakukan cek Kondisi dengan yang
atas peralatan yang (baik/rusak) alat dipinjam
dipinjam dan sisa bahan dan bahan habis
yang digunakan dalam pakai
kegiatan praktikum.
7. PLP menyimpan alat - Alat dan bahan 10 Menit - Peyimpanan alat

dan bahan praktikum habis pakai dan bahan habis
ke tempat semula. pakai
Keterangan:

Gigi

64
LAB-PAB-Form
01
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
LABORATORIUM PRODI KESEHATAN GIGI
Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak
Telp. 0561-882632, Fax 0561-88232
Web: www.poltekkes-pontianak.ac.id, Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com
PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN PRAKTIKUM

Unit : ....................................................... Ruang :............................................
Judul : ....................................................... Tanggal : ...........................................
Dosen : ....................................................... Jam : ...........................................

A. Alat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
B. Bahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pranta Laboratorium Pendidikan Praktikan
NIM:
65
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Gigi
SOP Penelitian di Laboratorium

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pelaksanaan penelitian di
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Laboratorium Program Studi Kesehatan
(Sisdiknas) Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak.
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 2. Pedoman bagi pengguna laboratorium
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. dalam melakukan penelitian di Laboratorium
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Kemenkes Pontianak.
Pendidikan dan Pengelolaan Perguruan Tinggi.
Indonesia.
1.5 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 73 Tahun 2013 tentang Penerapan KKNI
di Bidang Pendidikan Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP K3 di Laboratorium Jas laboratorium, Alat Penelitian, Bahan
- SOP Penggunaan Alat Laboratorium Habis Pakai dan Sampel Uji Biologis.
- SOP Pembuatan Surat Bebas Laboratorium
- SOP Surat Keterangan Penelitian di
Laboratorium
Pandemi Covid19
diberikan.
66
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan penelitian di Laboratorium Kesehatan
Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup seluruh kegiatan penelitian di laboratorium, baik penelitian yang dilakukan oleh
dosen, mahasiswa, ataupun pihak luar yang menggunakan laboratorium.
3. Defenisi
3.3 Peneliti adalah orang yang melakukan kegiatan penelitian yang terdiri dari kalangan dosen,
mahasiswa, dan pihak luar yang melakukan kegiatan penelitian di laboratorium.
penelitian
4. Ketentuan Umum
4.1 Peneliti wajib mentaati semua tata tertib dan ketentuan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ada di
laboratorium.
4.2 Peneliti wajib memperhatikan dan mempelajari SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
laboratorium.
4.3 Peneliti wajib menggunakan jas laboratorium dan APD lainnya (sarung tangan, masker, sepatu/kaus kaki,
kacamata lab/face shield) sesuai dengan kebutuhan dan kategori kerja penelitian.
4.4 Peneliti berlaku sopan santun, dan menjunjung tinggi etika akademik dalam laboratorium
4.5 Peneliti tidak diperkenankan memakai sandal dan kaos oblong. Apabila melanggar, maka tidak
diperbolehkan melakukan penelitian.
4.6 Peneliti diwajibkan mengkonfirmasi lebih dahulu kepada PLP sebelum memakai ruangan laboratorium
untuk penelitian.
4.7 Peneliti wajib menjaga kebersihan dan kenyamanan ruang laboratorium setiap kali melakukan aktivitas
penelitian di laboratorium.
4.8 Peneliti wajib mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan penelitian di laboratorium.
4.9 Peneliti dilarang merokok, makan, dan minum di ruang kerja laboratorium. Makan dan minum diizinkan
di ruang Pembimbing praktikum.
4.10 Buanglah sampah pada tempat yang telah disediakan di luar ruangan laboratorium. Dilarang membuang
sampah di dalam ruangan laboratorium.
4.11 Peneliti yang menggunakan alat untuk penelitian harus mengikuti petunjuk Instruksi Kerja (IK)
penggunaan alat-alat laboratorium.
4.12 Peneliti dilarang menyentuh, menggeser, dan menggunakan peralatan laboratorium tanpa seizin atau
67
didampingi oleh PLP.
4.13 Apabila terdapat kerusakan pada alat yang di pakai yang disebabkan oleh peneliti, maka wajibkan
menggantinya sesuai dengan jumlah dan spesifikasi alat yang rusak.
4.14 Dilarang membawa peralatan laboratorium keluar ruangan laboratorium tanpa seizin PLP atau Kepala
Laboratorium.
4.15 Peneliti yang membawa peralatan laboratorium dari tempat lain wajib diberitahukan kepada PLP.
Dilaporkan nama alat, jumlah, dan spesifikasinya. Ditandai dan jangan di campur penempatannya dengan
peralatan di Laboratorium Kesehatan Gigi.
4.16 Peneliti menyediakan sendiri bahan habis pakai dan sampel uji. Apabila menggunakan bahan habis pakai
laboratorium, wajib melaporkan ke PLP.
4.17 Peneliti dilarang mengambil bahan habis pakai kepunyaan laboratorium tanpa sepengatahuan PLP.
4.18 Proses pengambilan bahan habis pakai laboratorium harus melalui dan di dampingi oleh PLP.
4.19 Penggunaan bahan habis pakai laboratorium dikenakan tarif biaya bahan habis pakai sesuai dengan kadar
dan jumlahnya.
4.20 Barang bawaan peneliti yang dibawa sendiri menjadi tanggung jawab peneliti sendiri. Dilarang
meninggalkan barang apapun di laboratorium tanpa seizin PLP. Apabila terdapat kehilangan, maka
pengelola laboratorium tidak bertanggung jawab.
4.21 Peneliti wajib mengisi kegiatan harian penelitian di buku catatan (log book) kegiatan laboratorium.
4.22 Peneliti wajib memberitahu kepada PLP jika pelaksanaan penelitian telah selesai dilakukan.
4.23 PLP melakukan pengecekan terhadap penggunaan fasilitas laboratorium ( alat dan bahan habis pakai)
sesuai dengan surat dan laporan penggunaan sarana laboratorium. Penggunaan fasilitas laboratorium
untuk kegiatan penelitian akan dikenankan tarif layanan laboratorium.
4.24 Penggunaan ruangan laboratorium diperbolehkan bekerja dalam pengawasan pengelola laboratorium
selama dalam jam kerja laboratorium (Senin s.d Jum’at, Pukul 08.00 – 16.30 WIB). Penggunaan diluar
ketentuan jam kerja tersebut harus mendapatkan izin persetujuan dari Kepala Laboratorium dan mematuhi
ketentuan dan aturan yang telah ditetapkan.
5. Ketentuan Khusus
5.1 Tarif layanan laboratorium adalah tarif layanan penggunaan sarana, alat laboratorium, pengujian
analisis sampel, jasa tenaga ahli dan fasilitas lainnya yang menunjang kegiatan penelitian. Tarif
layanan ini di dasarkan pada pemakaian/paket.
5.2 Peneliti yang memakai bahan habis pakai punya laboratorium dikenakan tarif biaya bahan habis
pakai sesuai kadar dan jumlahnya. Dicatat di buku penggunaan bahan habis pakai laboratorium.
5.3 Peneliti yang membutuhkan jasa tenaga ahli (pengelola/Pembimbing lab) dalam penggunaan alat
laboratorium tertentu, proses pengujian sampel, atau keterlibatan langsung dalam kegiatan
penelitian dikenakan tarif jasa tenaga ahli.
5.4 Daftar tarif layanan laboratorium (alat laboratorium, bahan habis pakai, pengujian sampel
penelitian, jasa tenaga ahli, dan jasa petugas lembur) untuk penelitian terlampir pada Surat
Keputusan (SK) Ketua Program Studi Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
6. Pengguna
68
6.2 PLP
6.3 Peneliti (Dosen, Mahasiswa, dan Pihak Luar)
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Izin Untuk Mengumpulkan Data Penelitian
7.2 Form Surat Izin Pemakaian Fasilitas Laboratorium
7.3 Form Pemakaian Alat dan Bahan Laboratorium
7.4 Form Catatan Harian (Log Book) Kegiatan di Laboratorium
7.5 Form Invoice Pemakaian Fasilitas Laboratorium
Pelaksana Mutu
Baku
No Aktivitas Peneliti Persyaratan/
Waktu Output
(Dosen, Mahasiswa, PLP Ketua Lab Perlengkapan
& Pihak Luar)
1. Peneliti membuat surat izin -Form surat izin 1 minggu - Surat izin
mengumpulkan data mengum- mengumpulkan
penelitian dan membuat pulkan data data penelitian
surat izin penggunaan penelitian - Surat izin
fasilitas laboratorium untuk -Form surat izin penggunaan
kegiatan penelitian yang penggunaan fasilitas
ditujukan kepada Kepala fasilitas laboratorium
Laboratorium dengan laboratorium - Proposal riset
melampirkan juga proposal -Proposal riset penelitian
riset penelitian penelitian
2. Kepala Laboratorium -Dapat 1 hari - Blangko

menerima / menolak menolak keterangan
kegiatan penelitian dengan Ya apabila menerima/
alasan dan pertimbangan fasilitas yang menolak kegiatan
tertentu Tidak
diminta tidak penelitian
tersedia
3. Peneliti yang sudah - Surat izin 1 hari - Permohonan izin
mendapatkan izin penelitian mengumpulkan penelitian dan
dari Ka. Lab menyerahkan data penelitian penggunaan
bukti penerimaan izin - Surat izin fasilitas (alat dan
penggunaan fasilitas penggunaan bahan) penelitian
laboratorium kepada PLP fasilitas di laboratorium
laboratorium
69
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Peneliti (Dosen, Persyaratan/
Waktu Output
Mahasiswa, PLP Ketua Lab Perlengkapan
& Pihak Luar)
4. PLP melakukan - Mengatur 2 Hari - Jadwal kegiatan di
penjadwalan kegiatan jadwal laboratorium
penelitian, dan kegiatan - Ketersediaan
menyediakan fasilitas yang - Surat fasilitas
dibutuhkan selama kegiatan permohonan laboratorium
penelitian fasilitas
laboratorium
5. Peneliti melakukan -Buku catatan Selama -Laporan catatan
penelitian pada jadwal harian (log kegiatan harian (log book)
yang telah ditentukan book) kegiatan kegiatan di
dan mengisi catatan di Laborato- laboratorium
kegiatan (log book) rium -Laporan
aktivitas kegiatan di -Buku penggunaan
laboratorium dan pemakaian bahan
penggunaan bahan bahan laboratorium
laboratorium selama laboratorium
masa kerja penelitian.
6. Peneliti melaksanakan -Tata tertib Selama -Mematuhi tata

kegiatan sesuai dengan laboratorium Kegiatan tertib
petunjuk SOP dan tata -SOP K3 -Mehamahi SOP K3
tertib yang telah laboratorium laboratorium
ditetapkan, memahami -Instruksi Kerja -Memahami
dan memperhatikan (IK) alat Intruksi Kerja
Instruksi Kerja (IK) alat- laboratorium (IK) alat
alat laboratorium. Minta laboratorium
bantu ke pengelola
laboratorium jika belum
paham/tidak mengerti
dalam penggunaan alat
laboratorium.
7. Peneliti wajib menjaga - SOP K3 Selama - Terlaksananya

kebersihan meja kerja, laboratorium kegiatan SOP K3
alat kerja, dan ruangan laboratorium
kerja dan penyimpanan
kembali alat dan bahan
dengan rapi di tempat
semula.
8. Setelah selesai penelitian, - Penggunaan 1 Hari - Laporan/ catatan

peneliti wajib Fasilitas peng- guan
memberitahukan kepada Laboratorium fasilitas
PLP dan laboratorium
mengembalikan/mela-
porkan fasilitas (alat dan
bahan) laboratorium yang
digunakan selama
penelitian
70
Pelaksana Mutu
Baku
No Aktivitas Peneliti Persyaratan/
Waktu Output
& Pihak Luar)
9. PLP memeriksa dan - Fasilitas (alat 1 Hari - Kondisi fasilitas
memastikan kondisi dan bahan) (alat & bahan)
fasilitas(baik/rusak) Laboratorium laboratorium
yang dikembalikan/ - (baik/rusak)
dilaporkan setelah
pemakaian selama
kegiatan penelitian serta
catatan penggunaan bahan
laboratorium
10 PLP menyimpan kembali - Form Kwitansi 3 hari - Kwitansi

fasilitas (alat dan bahan) (Invoice) (invoice)
yang digunakan dan Pemakaian pemakaian
membuat invoice Fasilitas fasilitas
pemakaian fasilitas (alat & Laboratorium laboratorium
bahan) laboratorium
11 Peneliti menyelesaikan - Kwitansi 1 hari - Biaya administrasi

biaya administrasi (Invoice) pemakaian
pemakaian laboratorium pemakaian fasilitas
sesuai dengan tarif yang fasilitas laboratorium
tertera di invoice laboratorium
(kwitansi) pemakaian
fasilitas laboratorium
kepada PLP
12 PLP membuat laporan - Judul 7 hari - Laporan Kegiatan

kegiatan penelitian di penelitian Praktikum
laboratorium setiap satu - Daftar
semester sekali pemakaian
(ganjil/genap) fasilitaas (alat
dan bahan)
laboratorium
Keterangan:
PLP Kesehatan Gigi Kepala Laboratorium Ketua Program Studi
Siti Anggareni, S.Tr.Kes Amakhul Husna, SKM, MDSc
71
LAB-PL-Form 01

Telepon : 0561-882632, Fax : 0561-882632
Web: poltekkes-pontianak.ac.id, Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com
Nomor :
Lamp :
Hal : Mohon Izin Untuk Mengumpulkan Data
Guna Penyusunan Karya Tulis Ilmiah
Kepada Yth,
PLP Laboratorium Kesehatan Gigi
di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memohon kiranya saudara memberi izin dan bantuan kepada :
Nama :
NIM :
Prodi / Jurusan :
Semester :
Fakultas :
Alamat :
Untuk mengumpulkan data pada :
Dalam rangka penyusunan skripsi Diploma Tiga (DIII) sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan studi
pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak yang berjudul:
Demikianlah harapan kami atas bantuan dan keizinan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Wassalam.
Pontianak,
Ketua Jurusan
Amakhul Husna, SKM, M.DSc
Note : Khusus Mahasiswa JKG Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
72
LAB-PL-Form 02
SURAT IZIN PEMAKAIAN FASILITAS LABORATORIUM
Nomor : Istimewa
Lamp : Alat & Bahan Laboratorium
Hal : Permohonan Izin Pemakaian
Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth,
Kepala Laboratoriun Terpadu
Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi / Jurusan :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
No. HP/WA :
Bermaksud memohon izin pemakaian fasilitas laboratorium kepada Bapak untuk keperluan kegiatan : Tugas Akhir
/ Penelitian / Studi Pendahuluan / Pengabdian Masyarakat / Pelatihan / Magang / lain-lain
*) dengan judul:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Rencana pelaksanaan kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : .............................s/d...............................
Tempat : .................................................................
Fasilitas laboratorium (Alat dan Bahan) yang digunakan Terlampir.
Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya
jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas selama saya pakai/pinjam. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing
(.............................................) (.............................................) NIM.

NIP.
* Coret yang tidak perlu
73
LAB-PL-Form 02
PEMAKAIAN ALAT DAN BAHAN LABORATORIUM
Nama Peminjam/Pemakai :
Tanggal Penggunaan :
Tanggal Selesai Kegiatan :
Jumlah Jumlah
No Nama Alat Spesifikasi Ket
Pinjam Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kepemilikan
No Nama Bahan Jumlah Satuan Ket
(Laboratorium/Pribadi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dosen Pembimbing
(.............................................) (.............................................) NIM.

NIP.
Note : Jika bahan habis pakai yang digunakan milik pribadi, dicantumkan kepemilikan pribadi
74
LAB-PL-Form 04
CATATAN HARIAN KEGIATAN DI LABORATORIUM
UNIT LABORATORIUM : ....................................................
No Hari / Tanggal Nama Kegiatan Deskripsi Kegiatan Nama Pemakai Paraf

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Mengetahui,
Kepala Laboratorium PLP
(.............................................) (.............................................) NIP.

NIP.
75
LAB-PL-Form 05

Telepon : 0561-882632, Fax : 0561-882632
INVOICE PEMAKAIAN FASILITAS LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Yang menerima biaya pemeliharaan fasilitas laboratorium:

Nama : ..........................................................
Jabatan : PLP Kesehatan Gigi POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES PONTIANAK
Yang menggunakan fasilitas laboratorium:

Nama : ..........................................................
NIM : ..........................................................
Prodi / Fakultas : ..........................................................
Keperluan : .........................................................
Adapun fasilitas laboratorium yang dipinjam/dipakai adalah sebagai berikut:
Jangka Harga
Harga Total
No. Nama Alat/Bahan Kondisi Jumlah Waktu Satuan
(Rp)
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah Total (Rp)
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyerahkan Pembayaran Yang Menerima Pembayaran PLP

Kesehatan Gigi
(.............................................) NIM. (.............................................) NIP.
76
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Gigi
SOP Penelitian di Luar Jam Kerja

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pelaksanaan penelitian
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional di luar jam kerja di lingkungan
(Sisdiknas) Laboratorium Program Studi Kesehatan Gigi
1.2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Pedoman bagi pengguna laboratorium dalam
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia melakukan penelitian di luar jam kerja di
Nomor 04 Tahun 2014 tentang lingkungan Laboratorium Kesehatan Gigi
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP K3 di Laboratorium Jas laboratorium, Alat Penelitian, Bahan
- SOP Penelitian di Laboratorium Habis Pakai dan Sampel Uji Biologis.
- SOP Peminjaman Alat dan Bahan untuk
Penelitian
Pandemi Covid19
diberikan.
77
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan penelitian di luar jam kerja di
lingkungan Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup ketentuan dan mekanisme kegiatan penelitian di luar jam kerja laboratorium, baik
penelitian yang dilakukan oleh dosen, mahasiswa, ataupun pihak luar yang menggunakan laboratorium.
3. Defenisi
penelitian.
penelitian
4. Ketentuan Umum
4.1 Peneliti wajib mentaati semua tata tertib dan ketentuan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
ada di laboratorium.
4.2 Peneliti wajib memperhatikan dan mempelajari SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
laboratorium.
4.3 Peneliti wajib memperhatikan dan mengikuti SOP Penelitian di laboratorium karena hal tersebut
berkaitan.
4.4 Peneliti yang menggunakan alat untuk penelitian harus mengikuti petunjuk Instruksi Kerja (IK)
penggunaan alat-alat laboratorium.
4.5 Penggunaan laboratorium diluar jam kerja (lembur) adalah kegiatan penggunaan fasilitas
laboratorium adalah pada jam 16.30 (sore) s.d 08.00 (pagi) atau pada libur (sabtu, minggu, dan hari
libur nasional).
4.6 Syarat mendapatkan izin lembur untuk melakukan kegiatan penelitian adalah dengan membuat
surat keterangan izin lembur (di luar jam kerja) yang diserahkan kepada PLP dan mengambil kunci
ruangan laboratorium.
4.7 Peneliti wajib menginformasikan kepada PLP jika kegiatan kerja penelitian dilaksanakan diluar jam
kerja minimal 2 (dua) hari sebelum lembur dengan menyerahkan surat keterangan lembur.
4.8 Peneliti yang lembur (di luar jam kerja) wajib ditemani minimal 1 (satu) orang Pembimbing Peneliti
(pendamping).
78
4.9 Peneliti yang lembur pada malam hari wajib melaporkan kegiatan kerja penelitian kepada petugas
keamaan (satpam) yang piket pada pintu masuk Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
dengan memperlihatkan surat izin penelitian diluar jam kerja.
4.10 Peneliti mengambil kunci laboratorium pada PLP sehari sebelum lembur pada pukul
16.00 WIB.
4.11 Peneliti membersihkan laboratorium seperti semula setelah menggunakan laboratorium.
4.12 Peneliti menyerahkan kunci kembali pada jam 09.00 pagi hari (jam kerja) dan melaporkan fasilitas-
fasilitas laboratorium yang digunakan pada saat di luar jam kerja laboratorium.
4.13 Peneliti tidak diperkenankan memindah tangankan kunci ruangan laboratorium tanpa sepengetahuan
PLP. Jika hal itu terjadi, maka peneliti di skor masa kerjanya.
4.14 Peneliti bertanggungjawab penuh terhadap penggunaan alat-alat laboratorium yang digunakan pada
saat lembur (diluar jam kerja). Apabila terjadi kerusakan atau hilang wajib mengganti dengan alat
yang sama atau sejenis atau dapat mereparasi alat yang rusak tersebut agar dapat berfungsi normal
kembali (disepakati bersama PLP dan Ketua Lab).
4.15 Peniliti dilarang mengambil bahan habis pakai laboratorium pada saat lembur tanpa sepengatahuan
PLP.
4.16 PLP melakukan pengecekan alat-alat yang digunakan pada saat lembur (di luar jam kerja).
4.17 PLP melaporkan kepada Kepala Laboratorium jika terjadi kerusakan alat yang terjadi selama
kegiatan lembur (di luar jam kerja).
4.18 Kepala Laboratorium mengambil langkah-langkah perbaikan jika terjadi laporan kerusakan alat yang
terjadi setelah kegiatan lembur (di luar jam kerja).
4.19 Peneliti yang dilakukan diluar jam kerja (lembur) tidak melayani untuk pihak luar. Jika ada, maka
dengan pertimbangan tertentu oleh pengelola laboratorium.
5. Ketentuan Khusus
5.1 Peneliti yang membutuhkaan pendampingan petugas (pengelola lab) dalam masa lembur (di luar jam
kerja) dikenakan insentif lembur.
5.2 Semua tarif layanan penelitian baik penggunaan alat laboratorium, bahan habis pakai, pengujian
sampel penelitian, jasa tenaga ahli, dan jasa petugas lembur (di luar jam kerja) dibebankan kepada
pihak peneliti sendiri.
5.3 Daftar tarif layanan laboratorium (alat laboratorium, bahan habis pakai, pengujian sampel
penelitian, jasa tenaga ahli, dan jasa petugas lembur) untuk penelitian terlampir pada Surat
Keputusan (SK) Ketua Program Studi Kesehatan Gigi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PONTIANAK .
6. Pengguna
6.2 PLP
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Surat Izin Penelitian di Luar Jam Kerja
79
Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Peneliti PLP Ketua Lab Persyaratan/ Waktu Output
(Dosen, Mahasiswa) Perlengkapan
1. PLP menyediakan formulir - Form izin 10 Menit - Form izin
izin penelitian di luar jam penelitian di luar penelitian di luar
kerja (lembur) yang dapat jam kerja jam kerja
diakses oleh peneliti baik
melalui website atau
diperoleh secara langsung
2. Peneliti mengisi 2
lembar formulir - Form izin 1 Hari - Pengesahan form
permohonan izin penelitian izin penelitian
penelitian diluar jam diluar jam kerja diluar jam kerja
kerja atas sepengeta-
huan dosen
pembimbing skripsi
(bagi mahasiswa) dan
Kepala Laboratorium
3. Jika sudah mendapatkan - Pengesahan 10 Menit - Keterangan izin

izin dan pengesahan, form izin penelitian diluar
peneliti menyerahkan 1 penelitian jam kerja
lembar surat izinpenelitian diluar jam kerja
diluar jam kerja (lembur)
ke PLP maksimal 2 hari
sebelum lembur
4. Peneliti menyimpan 1 - Pengesahan Selama - Keterangan izin

lembar surat izin penelitian form izin Kegiatan penelitian diluar
diluar jam kerja untuk penelitian jam kerja
dibawa pada saat kegiatan di diluar jam kerja
laboratorium dan
ditunjukkan sewaktu- waktu
petugas keamanan
melakukan pemeriksaan
atau melapor
5. PLP menerima dan - Pengesahan 10 Menit - Keterangan izin

mengarsipkan surat izin form izin penelitian diluar
penelitian diluar jam kerja penelitian jam kerja
(lembur) diluar jam kerja
6. Peneliti mengambil kunci - Kunci 5 Menit - Kunci

laboratorium pada PLP laboratorium laboratorium
sehari sebelum lembur
(pukul 16.00 WIB)
7. Peneliti menggunakan alat - Instruksi Kerja Selama - Penggunaan alat

laboratorium harus (IK) alat Kegiatan laboratorium
mengikuti petunjuk laboratorium secara baik dan
Instruksi Kerja (IK) dan benar
menjaga kebersihan dan
kenyamanan ruang kerja
laboratorium selama
lembur
80
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Peneliti (Dosen, Mahasiswa) Persyaratan/ Perlengkapan
Laboran Ketua Lab WaktuOutput
Kunci laboratorium
10 Menit- Kunci
8. Catatan
Peneliti menyerahkan kembali kunci laboratorium pada hari kerja (pukul 09.00penggunaan
WIB) sertafasilitas laboratorium
melaporkan fasilitas laboratorium y
laboratorium
- Laporan penggunaan fasilitas laborato
9. PLP melakukan pengecekan dan melapor kepada Ketua Laboratorium- jika

Laporan
terjadi 30 Menit-
penggunaan
kerusakan Kondisi
fasilitas
alat selama fasilitaslembur
laboratorium
kegiatan
laboratorium
10. Ketua laboratorium mengambil langkah- langkah perbaikan jika terjadi- Kondisi
laporan kerusakan
1alat
Hari-
setelah
Langkah
penggunaan
perbaikandalam wakt
Keterangan:
81
LAB-PLJK-Form 01

Telepon : 0561-882632, Fax : 0561-882632
FORMULIR IZIN PENELITIAN DILUAR JAM KERJA (LEMBUR)
Nama Peneliti :
......................................................................................................................
NIP/NIK/NIM :
......................................................................................................................
Prodi / Fakultas :
......................................................................................................................
Perguruan Tinggi :
......................................................................................................................
Nomor Kontak :
......................................................................................................................
Alamat :
......................................................................................................................
Nama Pembimbing :
......................................................................................................................
Judul Penelitian :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Untuk melakukan penelitian diluar jam kerja (lembur), pada jadwal sebagai berikut:
Hari/Tanggal : .......................s.d ..............................
Pukul : .......................s.d ..............................
Bersama pendamping dibawah ini:
Nama Pendamping : ......................................................................................................................
NIP/NIK/NIM : ......................................................................................................................
Nomor Kontak : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Adapun alasan lembur dan fasilitas laboratorium yang digunakan:

Alasan Lembur : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Fasilitas Laboratorium : 1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui, Mengetahui, Pontianak, ...../...../..............

Kepala Laboratorium Dosen Pembimbing Pemohon
(.............................................) (.............................................) (.............................................) NIM.

NIP. NIP.
82
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Gigi
SOP Peminjaman Alat dan Bahan untuk Penelitian

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara peminjaman alat dan
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional bahan di Laboratorium Program Studi
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Pedoman bagi pengguna dalam melakukan
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia peminjaman alat dan bahan di Laboratorium
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Kemenkes Pontianak.
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP Penelitian di Laboratorium Alat Penelitian dan Bahan Habis Pakai
- SOP Pembuatan Surat Bebas Laboratorium
Pandemi Covid19

diberikan.
83
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait peminjaman alat dan bahan di Laboratorium
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup kegiatan proses peminjaman dan pengembalian alat serta pemakaian bahan
habis pakai laboratorium.
3. Defenisi
penelitian
4. Ketentuan Umum
4.1 Peneliti yang menggunakan alat untuk penelitian harus mengikuti petunjuk Instruksi Kerja (IK) alat-alat
laboratorium.
4.2 Peneliti dapat melakukan pemeriksaan alat-alat laboratorium sebelum digunakan. Seperti: kondisi
alat, daya baterai, charger, dan lain-lain.
4.3 Peneliti wajib menjaga peralatan laboratorium terutama pada saat di lapangan. Hindari terkena air,
hujan, dan hal lain yang menyebabkan kerusakan pada alat laboratorium.
4.4 Dilarang memindahtangankan peralatan laboratorium tanpa seizin PLP atau Kepala Laboratorium.
4.5 Peneliti wajib mengembalikan alat penelitian jika pelaksanaan penelitian telah selesai dilakukan
sesuai dengan jangka waktu peminjaman.
4.6 Peneliti akan dikenakan denda jika batas peminjaman melewati dari jangka waktu yang telah ditentukan.
4.7 PLP melakukan pengecekan kondisi alat laboratorium. Apabila terdapat kerusakan pada alat yang di
pakai yang disebabkan oleh peneliti, maka wajibkan menggantinya sesuai dengan jumlah dan
spesifikasi alat yang rusak.
4.8 Penggunaan alat laboratorium untuk kegiatan penelitian akan dikenankan tarif layanan
laboratorium.
4.9 Penggunaan bahan habis pakai laboratorium dikenakan tarif biaya bahan habis pakai sesuai dengan
kadar dan jumlahnya.
4.10 Peneliti yang telat mengembalikan alat dan bahan laboratorium sesuai dengan batas waktu yang
ditentukan akan dikenakan tarif denda.
84
4.11 Peneliti dapat memberikan surat peminjaman alat dan bahan pada saat jam kerja laboratorium (Senin
s.d Jum’at, Pukul 08.00 – 16.00 WIB). Penggunaan diluar ketentuan jam kerja tersebut tidak dilayani.
5. Ketentuan Khusus
5.1 Tarif layanan laboratorium adalah tarif layanan penggunaan fasilitas (alat dan bahan) laboratorium.
5.2 Daftar tarif layanan peminjaman/pemakaian fasilitas laboratorium terlampir pada Surat Keputusan
(SK) Ketua Program Studi Kesehatan Gigi tentang tarif layanan Laboratorium Kesehatan Gigi
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK .
6. Pengguna
6.2 PLP
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Surat Izin Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium
7.2 Form Pemakaian Alat dan Bahan Laboratorium
7.3 Form Invoice Pemakaian Fasilitas Laboratorium
Pelaksana Mutu Baku

Peneliti (Dosen, Mahasiswa, Persyaratan/
N Aktivit & Pihak Luar) Ketua Lab Perlengkapan Waktu Outp
Labor
1. Peneliti membuat surat izin peminjaman alat dan bahan untuk kegiatan- Form
penelitian
surat yang
izin3ditujukan
Hari- Surat
kepada
izin peminjamanpenggunaan
Ketua Laboratorium
alat dan bahanalat dan bahan
laboratoriumlaboratorium
2. Ketua laboratorium menerima / menolak dengan alasan dan pertimbangan

- Surat1
tertentu
Hari(ketersedian alat-dan
Perizinan
bahan).penggunaan
Jika tersedia,
alatKed
peminjaman alat dan bahan
Ya
Tidak
3. Laboran melakukan pengecekan daftar pemakaian alat (kosong/terpakai)

Formdanpeminjaman 1 Hari
menyediakan
alat
alat
dandan
bahan
Laporan
bahan alat
peggunaan
yang dibutuhkan.
alat
Logbook pemakaian alat danLapaoran
bahan penggunaan bahan
85
Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Peneliti Persyaratan/ Waktu Output
& Pihak Luar)
4. Peneliti dapat memahami - Instruksi Kerja Selama - Memahami
dan memperhatikan (IK) alat Kegiatan Intruksi Kerja
Instruksi Kerja (IK) alat- laboratorium (IK) alat
alat laboratorium dan laboratorium
simbol-simbol bahaya
bahan kimia selama dalam
kegiatan penelitian.
Hubungi pengelola
laboratorium jika belum
paham/tidak mengerti
dalam penggunaan alat
laboratorium
5. Setelah selesai pemakaian - Logbook 1 Hari - Laporan/

dalam jangka waktu catatan
penggunaan
peminjaman, peneliti alat dan bahan penggunaan
wajib memberitahukan alat dan bahan
Laboratorium
kepada PLP dan
laboratorium
mengembalikan fasilitas
alat laboratorium yang
digunakan selama
penelitian
6. PLP memeriksa dan - Alat 1 Hari -Kondisi alat

memastikan kondisi Laboratorium laboratorium
fasilitas(baik/rusak) (baik/rusak)
yang dikembalikan/
dilaporkan setelah
pemakaian selama
kegiatan penelitian
7. PLP menyimpan kembali - Form Kwitansi 3 Hari -Kwitansi

fasilitas yang digunakan (Invoice) (invoice)
dan membuat invoice Pemakaian pemakaian
pemakaian fasilitas (alat & Fasilitas (alat fasilitas (alat
bahan) laboratorium dan bahan) dan bahan)
laboratorium laboratorium
8. Peneliti menyelesaikan - Kwitansi - Biaya

biaya administrasi (Invoice) administrasi
peminjaman alat dan pemakaian
pemakaian
bahan sesuai dengan tarif fasilitas (alat fasilitas (alat
yang tertera di invoice dan bahan)
dan bahan)
(kwitansi) pemakaian laboratorium laboratorium
kepada PLP
86
Keterangan:
87
LAB-PABP-Form 01
SURAT IZIN PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN

LABORATORIUM
Nomor : Istimewa
Lamp : Alat & Bahan Laboratorium Hal
: Permohonan Izin Peminjaman
Alat & Bahan Laboratorium
Kepada Yth,
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES PONTIANAK
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi / Jurusan :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
No. HP/WA :
Bermaksud memohon izin peminjaman alat dan bahan laboratorium kepada Bapak untuk keperluan kegiatan :
Tugas Akhir / Penelitian / Studi Pendahuluan / Pengabdian Masyarakat / Pelatihan / Magang
/ lain-lain *) dengan judul:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Rencana pelaksanaan kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : .............................s/d...............................
Tempat : .................................................................
Fasilitas laboratorium (Alat dan Bahan) yang digunakan Terlampir.
Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya
jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas selama saya pakai/pinjam. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Dosen Pembimbing
(.............................................) (.............................................) NIM.

NIP.
* Coret yang tidak perlu

88
LAB-PABP-Form 02
PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN LABORATORIUM
Nama Peminjam/Pemakai :
Tanggal Penggunaan :
Tanggal Selesai Kegiatan :
Jumlah Jumlah
No Nama Alat Spesifikasi Ket
Pinjam Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kepemilikan
No Nama Bahan Jumlah Satuan Ket
(Laboratorium/Pribadi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dosen Pembimbing
(.............................................) (.............................................) NIM.

NIP.
Note : Jika bahan habis pakai yang digunakan milik pribadi, dicantumkan kepemilikan pribadi
89
LAB-PABP-Form 05

Telp. 0561-882632, Fax 0561-88232
INVOICE PEMAKAIAN FASILITAS LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Yang menerima biaya pemeliharaan fasilitas laboratorium:

Nama : ..........................................................
Jabatan : PLP Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
Yang menggunakan fasilitas laboratorium:

Nama : ..........................................................
NIM : ..........................................................
Prodi / Fakultas : ..........................................................
Keperluan : .........................................................
Adapun fasilitas laboratorium yang dipinjam/dipakai adalah sebagai berikut:
Jangka Harga
Harga Total
No. Nama Alat/Bahan Kondisi Jumlah Waktu Satuan
(Rp)
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah Total (Rp)
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyerahkan Pembayaran Yang Menerima Pembayaran PLP

Kesehatan Gigi
(.............................................) NIM. (.............................................) NIP.
90
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
LABORATORIUM KESEHATAN Diperiksa Oleh : Kepala Laboratoriun Terpadu
GIGI POLITEKNIK KESEHATAN :
KEMENKES PONTIANAK Disahkan Oleh Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi
SOP Pembuatan Surat Bebas Laboratorium

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pembuatan surat bebas
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional laboratorium di Laboratorium Program Studi
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia membuat surat bebas laboratorium
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Kesehatan Kemenkes Pontianak.
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP Penelitian di Laboratorium Komputer dan Printer
- SOP Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium
Pandemi Covid19

diberikan.
91
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pembuatan surat keterangan bebas laboratorium di
Laboratorium Kesehatan Gigi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup proses dan ketentuan dalam pembuatan surat keterangan bebas laboratorium.
3. Defenisi
penelitian.
3.4 Alat Penelitian adalah alat yang digunakan oleh peneliti untuk mengumpulkan data penelitian.
3.6 Bebas Laboratorium adalah keadaan dimana pengguna laboratorium telah menyelesaikan syarat-syarat
administratif dan dinyatakan telah bebas tanggungan atas alat dan bahan penelitian yang telah
digunakan selama kegiatan penelitian dilakukan.
4. Ketentuan Umum
4.1 Mahasiswa datang ke laboratorium untuk mengetahui apakah yang bersangkutan memiliki
tanggungan alat atau biaya penelitian yang belum diselesaikan.
4.2 PLP mencermati daftar catatan penelitian, untuk mengidentifikasi apakah mahasiswa yang bersangkutan
masih memiliki tanggungan alat atau belum melunasi biaya penelitian. Jika mahasiswa masih memiliki
tanggungan alat atau biaya penelitian, maka wajib melunasi.
4.3 PLP melakukan mengecekan daftar pemakaian alat laboratorium, apakah mahasiswa tersebut ada
merusak alat laboratorium. Jika belum mengganti/memperbaiki alat, maka wajib
memperbaiki/mengganti.
4.4 Surat keterangan bebas laboratorium dibuat, jika mahasiswa tersebut sudah bebas dari tanggungan
alat dan bahan laboratorium.
4.5 Pelayanan pembuatan surat bebas laboratorium adalah pada saat jam kerja (08.00 s.d 16.00). di luar
batas jam kerja tersebut tidak dilayani.
5. Ketentuan Khusus
5.1 PLP membuat surat keterangan bebas laboratorium. Formulir bebas laboratorium dibuat rangkap 2,
satu untuk arsip laboratorium dan satu untuk mahasiswa yang bersangkutan.
5.2 Mahasiswa menerima surat keterangan bebas laboratorium jika sudah di tanda tangani oleh Kepala
Laboratorium.
5.3 Surat keterangan bebas laboratorium tersebut dapat digunakan untuk administrasi yang
bersangkutan
92
6. Pengguna
6.2 PLP
6.3 Mahasiswa
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Surat Keterangan Bebas Laboratorium
Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Persyaratan/
Mahasiswa PLP Ketua Lab Perlengkapan Waktu Output
1. Mahasiswa melengkapi - Laporan 1 Hari - Keterangan
persyaratan dan pemakaian alat laporan
melakukan pengecekan dan bahan pemakaian alat dan
tanggungan alat dan bahan bahan
di laboratorium serta
mengurus surat keterangan
bebas laboratorium
2. PLP mengkonfirmasi - Dapat menolak 1 Hari - Daftar laporan

apakah mahasiswa tersebut apabila belum pemakaian alat
telah bebas dari tanggungan Ya bebas dari dan bahan
alat dan bahan laboratorium tanggungan laboratorium
alat dan bahan
Tidak laboratorium
3. Jika mahasiswa sudah - Form surat 1 Hari - Surat

bebas dari tanggungan keterangan bebas keterangan
laboratorium, maka PLP laboratorium bebas
membuat surat laboratorium
keterangan bebas
laboratorium
4. Kepala laboratorium - Surat keterangan 2 Hari - Surat

menandatangani surat bebas keterangan
keterangan bebas laboratorium bebas
laboratorium laboratorium
5. PLP menfotocopy surat - Surat keterangan 1 Hari - Rangkap Surat

keterangan bebas bebas keterangan
laboratorium dan laboratorium bebas
membubuhi stempel (1 laboratorium
arsip, 1 yang
bersangkutan) dan
menyerahkan kepada
mahasiswa
6. Mahasiswa menerima - Surat keterangan 1 Hari - Surat keterangan

surat keterangan bebas bebas bebas
laboratorium untuk laboratorium laboratorium
dipergunakan sebagai
administrasi yang
bersangkutan (syarat
penyelesaian studi)
93
Keterangan:
94
LAB-SBL-Form 01

Telp. 0561-882632, Fax 0561-88232
SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

No: ........./SBL/Lab.Bio/FST/....../............
Kepala Laboratoriun Terpadu POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK Universitas Islam

Negeri (UIN) Ar-Raniry Pontianak dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Fakultas : .....................................................................
Perguruan Tinggi : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No Hp/WA : .....................................................................
Benar yang namanya tersebut diatas telah menggunakan fasilitas Laboratorium Kesehatan Gigi dan telah
menyelesaikan tanggungan biaya fasilitas laboratorium dalam rangka melaksanakan penelitian skripsi dengan
topik:
“...................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................”
Dibawah bimbingan/pengawasan :
Pembimbing I..................................................,dan
Pembimbing II : ......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan semestinya.
Pontianak, .....................................
( ......................................................) NIP.
95
Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
LABORATORIUM KESEHATAN Diperiksa Oleh : Kepala Laboratoriun Terpadu
GIGI POLITEKNIK KESEHATAN :
KEMENKES PONTIANAK Disahkan Oleh Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi
SOP Pembuatan Surat Keterangan Penelitian

1.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 1. Memahami tata cara pembuatan surat
Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional keterangan penelitian di Laboratorium
(Sisdiknas) Program Studi Biologi Politeknik Kesehatan
1.3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia membuat surat keterangan penelitian di
Nomor 04 Tahun 2014 tentang Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Kesehatan Kemenkes Pontianak.
Perguruan Tinggi.
Indonesia.
Tinggi.
Kemenkes Pontianak
Kemenkes Pontianak
- SOP Penelitian di Laboratorium Komputer dan Printer
- SOP Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium
Pandemi Covid19

diberikan.
96
1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pembuatan surat keterangan penelitian di
Laboratorium Kesehatan Gigi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK .
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup proses dan ketentuan dalam pembuatan surat keterangan penelitian di laboratorium.
3. Defenisi
3.4 Alat Penelitian adalah alat yang digunakan oleh peneliti untuk mengumpulkan data penelitian.
3.6 Keterangan Penelitian adalah status penelitian dimana pengguna laboratorium telah
menyelesaikan kegiatan penelitian di laboratorium.
4. Ketentuan Umum
4.1 Pengguna laboratorium datang ke laboratorium untuk membuat surat keterangan telah menyelesaikan
4.2 Pengguna laboratorium telah menyelesaian administrasi pemakaian fasilitas laboratorium dan bebas
dari tanggungan laboratorium.
4.3 Surat keterangan penelitian dibuat, jika pengguna laboratorium sudah selesai melaksanakan kegiatan
4.4 Pelayanan pembuatan surat keterangan laboratorium adalah pada saat jam kerja (08.00 s.d 16.00). di
luar batas jam kerja tersebut tidak dilayani.
5. Ketentuan Khusus
5.1 PLP membuat surat keterangan penelitian. Formulir surat keterangan penelitian dibuat rangkap 2,
satu untuk arsip laboratorium dan satu untuk pihak yang bersangkutan.
5.2 Pengguna laboratorium menerima surat keterangan keterangan laboratorium jika sudah di tanda
tangani oleh Kepala Laboratorium.
5.3 Surat keterangan bebas laboratorium tersebut dapat digunakan untuk keperluan administrasi yang
bersangkutan
6. Pengguna
6.2 PLP
6.3 Pengguna Laboratorium (Dosen, Mahasiswa, Pihak Luar)
97
7. Form (Lampiran)
7.1 Form Surat Keterangan Penelitians
Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Pengguna Persyaratan/ Waktu Output
Pihak Luar)
1. Pengguna telah - Laporan 1 Hari - Keterangan
menyelesaikan egiatan pemakaian laporan fasilitas
penelitian di fasilitas laboratorium
laboratorium dan laboratorium
melengkapi persyaratan
serta mengurus surat
keterangan penelitian di
laboratorium
2. PLP mengkonfirmasi - Dapat menolak 1 Hari - Daftar laporan

apakah mahasiswa tersebut apabila belum pemakaian
telah menyelesaikan Ya
selesai fasilitas
kegiatan penelitian dan melakukan laboratorium
bebas dari tanggungan alat penelitian
dan bahan laboratorium Tidak
dan belum bebas
dari tanggungan
fasilitas
laboratorium
3. Jika pengguna sudah -Form surat 1 Hari -Surat

selesai penelitian dan keterangan keterangan
bebas dari tanggungan penelitian di penelitian di
laboratorium, maka PLP laboratorium laboratorium
membuat surat
keterangan penelitian
4. Kepala laboratorium -Surat 2 Hari - Surat

menandatangani surat keterangan keterangan
keterangan penelitian di penelitian di penelitian di
laboratorium laboratorium laboratorium
5. PLP menfotocopy surat - Surat 1 Hari - Rangkap Surat

keterangan penelitian keterangan keterangan
dan membubuhi stempel penelitian di penelitian di
(1 arsip, 1 yang laboratorium laboratorium
bersangkutan) dan
menyerahkan kepada
pengguna
6. Pengguna menerima -Surat 1 Hari -Surat

surat keterangan keterangan keterangan
penelitian untuk penelitian di penelitian di
dipergunakan sebagai laboratorium laboratorium
administrasi yang
bersangkutan
98
Keterangan:
99
LAB-SK-Form 01

Telp. 0561-882632, Fax 0561-88232
SURAT KETERANGAN PENELITIAN

No: ........./SK/Lab.Kesgi/JKG/....../............
Kepala Laboratoriun Terpadu Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIM / NIP / NIDN : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Fakultas : .....................................................................
Perguruan Tinggi : .....................................................................
Status : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No Hp/WA : .....................................................................
Benar yang namanya tersebut di atas telah melakukan penelitian

dengan judul
“...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................”
di Laboratorium Kesehatan Gigi Gedung Pelayanan Kesehatan Terpadu , mulai Tanggal s.d
..............Tahun ..................
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan sebagai pelengkap administrasi yang bersangkutan dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya
Pontianak, .....................................
( ......................................................)
NIP.
100

SOP Layanan Laboratorium Kesehatan Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Layanan Laboratorium Kesehatan Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDA

Pontianak, September 2023

SOP Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di Laboratorium

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksanaan :

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

8. Diagram Alur Prosedur Kegiatan

Pelaksana Mutu Baku

3. Pengguna laboratorium - SOP K3 - Terlaksananya

4. Pengguna laboratorium - Jas 5 menit - Jas laboratorium

5. Pengguna laboratorium - SOP K3 Selama - Terlaksananya

6. Pengguna laboratorium - APD (sarung 3 hari - Menjamin

7. Bekerja di laboratorium - SOP K3 Selama - Terlaksananya

9. Mencuci tangan kembali - SOP K3 Selama - Terlaksananya

= Mulai = Pengambilan keputusan

= Proses = hubungan antar simbol yang berbeda halaman

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

PLP Kesehatan Gigi Kepala Laboratorium Ketua Program Studi Kesehatan

Siti Anggareni, S.Tr.Kes

DAFTAR PERALATAN KESELAMATAN KERJA (K3)

NO NAMA APD & APK GAMBAR FUNGSI

2. Masker Untuk mencegah penularan infeksi melalui

3. Sarung Tangan (Steril) Untuk melindungi kontak langsung

4. Sarung Tangan Kulit Untuk melindungi diri dari luka terkenan

5. Kacamata Laboratorium Untuk melindungi kontak langsung dengan

6. Pelindung Wajah (Face Untuk melindungi kontak langsung

7. Sepatu Boot Untuk melindungi kaki dari perlukaan

9. APAR Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

10. Cairan Lisol Cairan lisol digunakan untuk

11. Larutan Klorin Larutan klorin digunakan untuk

SIMBOL – SIMBOL KESELAMATAN DI LABORATORIUM

CARA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR

SOP Mahasiswa Ulangan Praktikum

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksanaan :

Pelaksana Mutu Baku

2. Mahasiswa yang - Jumlah nilai 30 Menit -Batas Ambang

3. PLP mendata mahasiswa -Mahasiswa 1 Hari - Nilai mahasiswa

4. Mahasiswa yang lulus - Nilai - - Mengikuti

5. PLP merekap dan - Nilai praktikum 2 Hari - Rekapitulasi

6. Dosen mengisi nilai - Rekapitulasi 1 Hari -Nilai total mata

= Mulai = Pengambilan keputusan

= Proses = hubungan antar simbol yang berbeda halaman

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

PLP Kesehatan Gigi Kepala Laboratorium Ketua Program Studi Kesehatan

Siti Anggareni, S.Tr.Kes

SOP Praktikum di Laboratorium

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksanaan :

8. Diagram Alur Prosedur Kegiatan

Pelaksana Mutu Baku

3. Mahasiswa (Praktikan) -Kartu Rencana 3 Hari -Jadwal

4. PLP mengatur jadwal -Roster 7 hari -Jadwal & unit

6. Koordinator/ - Kartu 8 -Penyediaan alat

8. Dosen Pembimbing - Modul 8 TM - Kajian

9. Dosen Pembimbing - Daftar Peserta 10 - Kelompok

11. Mahasiswa (praktikan) - Peralatan 8 TM -Kebersihan Alat

12. Koordinator/ - Form 8 TM - Pengecekan Alat

14. Mahasiswa (Praktikan) - Piket 8 TM - Terlaksananya

15. Setiap satu topik - Buku Laporan 8 TM - Laporan

16. Dosen Pembimbing, - Daftar Hadir 8 TM - Absensi

17. Pembimbing praktikum - Laporan Hasil 8 TM - Penilaian

18. Praktikan (mahasiswa) - Soal final 1Hari -Nilai Final

19. Pembimbing Praktikum hasil perolehan aktif, final.

22. Kepala Laboratorium memverifikasi laporan kegiatan praktikum dan mengevaluasi

= Mulai = Pengambilan keputusan

= Proses = hubungan antar simbol yang berbeda halaman