2019-Final Logbook Periodonsia Klinik

0
LOGBOOK
ILMU PERIODONSIA KLINIK
NAMA
:_________________________________
______
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2019
1
LOGBOOK
PERIODONSIA KLINIK
Penyusun :
drg. Johanna Angela Khoman, MSi
drg. Dorothea E Wajong
Tim Bidang Periodonsia ;

1. drg. Johanna Angela Khoman, MSi
2. drg. Elita Tambunan, MKes
3. drg. Kustina Zuliari, MKes
4. drg. Fera
5. drg. Juliatri
6. drg. Sherlyn Margareth
7. drg. Riana Jasica Yuliani Mentang
8. drg. Ryan Irwanto Tunggal
9. drg. Priska F. Umboh
10. drg. Jean Siska Roma Tairas
Editor:
 drg. Ryan Irwanto Tunggal

 drg. Vera Dantika Wanenda
Revisi 2019 :
2
KATA PENGANTAR
Salam Sejahtera,
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih karunia
sehingga penyusunan logbook ini dapat selesai. Logbook ini berisikan rekuirmen kasus, SOP
perawatan, lembar Checklist, dan aturan-aturan yang berlaku di RSGM UNSRAT.
Kami harapkan logbook ini dapat berguna dan sebagai pedoman bagi mahasiswa
profesi pendidikan dokter gigi UNSRAT dalam menempuh masa pendidikan profesi di
RSGM UNSRAT.
Kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan logbook ini kami
sampaikan terima kasih .
Manado, Januari 2019
Penyusun
3
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................................................... 3
Daftar Isi ............................................................................................................................................... 4
Bab I Aturan Umum Rumah Sakit Gigi dan Mulut dan Bagian Periodonsia Klinik ............................ 5
Bab II Deskripsi Mata Kuliah ................................................................................................................ 19
Bab III Rekuiremen Klinik Bagian Periodonsia .................................................................................... 26
Bab IV Rancangan Pembelajaran Semester (RPS) ................................................................................ 31
Bab V Standar Operasional Prosedur (SOP) Perawatan ........................................................................ 64
Bab VI Rekapitulasi Rekuiremen Klinik Mahasiswa ............................................................................ 82
Bab VII Daftar Tilik Penilaian Rekuiremen Klinik ............................................................................... 92
Lampiran ................................................................................................................................................ 107
4
BAB I
ATURAN UMUM RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
DAN BAGIAN PERIODONSIA KLINIK
REGULASI TATA KEHIDUPAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK DI

RSGM PSPDG FK UNSRAT
No. /UN12.1.4.32/DL/2019
Menindaklanjuti beberapa evaluasi proses pembelajaran yang telah dilaksanakan bagi

mahasiswa profesi di RSGM UNSRAT dan melengkapi aturan akademik No.
104/UN12.1.4.32/DL/2017 tentang Aturan Umum Tentang Pelaksanaan Proses Belajar
Mengajar Bagi Mahasiswa Profesi Di RSGM UNSRAT,terdapat beberapa hal yang kemudian
perlu diatur dan dijelaskan sebagai berikut:
A. ATURAN UMUM
1. Mahasiswa kepaniteraan klinik adalah mahasiswa yang sedang melakukan pendidikan
profesi (masa regular/sedang menjalani stase klinik dan masa transisi atau mahasiswa
veteran) di RSGM UNSRAT, selanjutnya disebut co-ass.
2. Bagi co-ass yang membawa kendaraan roda empat WAJIB memarkir mobil di tempat
yang telah disediakan, dan tidak menutup akses pintu masuk RSGM maupun pintu
masuk tetangga, tidak diijinkan memarkir mobil di halaman RSGM dengan alasan
apapun/ dropp off/ hanya melakukan presensi.
3. Bagi co-ass yang membawa kendaraan roda dua, motor diparkir di dalam halaman
RSGM pada tempat yang telah disediakan dengan rapi. Helm diletakkan di tempat
yang telah disediakan di bawah tangga samping dengan rapi.
4. Pada saat memasuki gedung RSGM, co-ass WAJIB mengenakan baju kepaniteraan
klinik berwarna putih, bersih, dan disetrika, serta memakai kartu identitas yang telah
ditentukan dengan warna pin yang dijelaskan sebagai berikut:
a. Putih : Veteran,
b. Ungu : Bagian Ilmu Penyakit Mulut,
c. Merah : Bagian Bedah Mulut,
d. Hitam : Bagian Ilmu Kesehatan Gigi Anak,
e. Biru : Bagian Konservasi Gigi,
5
f. Hijau : Bagian Periodonsi,
g. Kuning : Bagian Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat.
h. Bagian Prostodonsi dan Ortodonsi mengikuti stase minggu berjalan.
5. Pakaian co-ass kepaniteraan klinik yang diperkenankan yaitu:
a. Pakaian rapi dan sopan,
b. Tidak memakai celana ketat/ leging, panjang rok di bawah lutut, celana/ rok tidak
berbahan dasar blue jeans (berbahan denim),
c. Tidak mengenakan celana, rok, kerudung, dengan warna yang mencolok.
d. Jika mengenakan baju berlengan panjang, lengan baju kepaniteraan klinik dibuat
panjang,
e. Kerudung tidak menjuntai tetapi dimasukkan ke dalam baju kepaniteraan klinik,
f. Baju bedah hanya digunakan di dalam ruang bedah dan area sekitarnya di lantai
satu,
g. Memakai sepatu tertutup, boleh memakai sepatu sport, dan sepatu tidak boleh
diinjak.
6. Rambut bagi co-ass kepaniteraan kinik harus terlihat rapi, tidak diwarnai/ dicat. Untuk
wanita jika panjang diikat, sedangkan pria tidak melebihi krag baju.
7. Semua co-ass masa regular (sedang menjalani stase klinik) WAJIB melakukan
presensi finger print pagi hari paling lambat pukul 08.15 WITA, siang hari pukul
14.30 WITA.
8. Co-ass veteran WAJIB melakukan presensi finger print pagi apabila akan bekerja
pada hari tersebut.
9. Pendaftaran pasien dibuka jam 08.30-11.00 WITA. Pendaftaran pasien disesuaikan
dengan jumlah kuota masing-masing bagian.
10. Pasien selain co-ass kepaniteraan klinik wajib menunjukkan identitas diri berupa
KTP/ SIM/ Kartu co-ass/ Kartu pelajar yang memuat foto diri, atau membawa surat
keterangan pengganti kartu identitas dari yang berwenang.
11. Pada hari yang sama, co-ass kepaniteraan klinik tidak diijinkan menjadi operator
sekaligus menjadi pasien.
12. Pada hari yang sama, co-ass kepaniteraan klinik hanya diijinkan mengerjakan satu
pasien.
13. Apabila pada hari yang sama seorang pasien dikerjakan oleh dua orang operator maka
pada rekam medik akan terlampir dua memo pendaftaran.
14. Nama co-ass yang tercatat sebagai operator dalam memo rekam medik harus sama
6
dengan nama operator pada saat mengerjakan pasien.
15. Co-ass kepaniteran klinik yang menjadi pasien WAJIB melepas baju putih
kepaniteraan klinik dan meninggalkan pin identitas di bagian pendaftaran pasien dan
mengenakan name tag PASIEN. Name tag pasien dikembalikan oleh operator
bersamaan dengan pengembalian Rekam Medik.
16. Pintu masuk utama RSGM hanya diperuntukkan bagi pasien, dosen dan karyawan;
sedangkan pintu masuk ruang perawatan untuk co-ass melalui tangga samping. Pintu
lantai 2(dua) untuk bagian IPM, BM, IKGM, IKGA, Prostodonsi, dan Ortodonsi.
Pintu lantai 3(tiga) untuk bagian Periodonsi dan Konservasi Gigi, Pintu lantai
4(empat) untuk Ruang Loker dan Aula co-ass.
17. Co-ass tidak dibenarkan berdiri, duduk di tangga, di area pendaftaran, ataupun di
ruang lainnya apabila tidak sedang berkepentingan. Hanya operator dan satu asisten
operator yang diijinkan berada di dalam ruang perawatan. Khusus bedah minor satu
operator dengan dua asisten operator. Asisten operator haruslah co-ass kepaniteraan
klinik yang sedang stase di bagian tersebut.
18. Kursi pasien hanya diperuntukkan bagi pasien. Kursi plastik hijau hanya
diperuntukkan untuk diskusi di dalam ruang diskusi lantai satu, dua, dan di lantai
empat. Kursi plastik biru hanya dipakai untuk keperluan diskusi dengan dosen,
diambil di ruang perawat dan sesudahnya WAJIB dikembalikan.
19. Operator dan asisten operator tidak dibenarkan memakai tas ransel ataupun tas
selempang di dalam ruang perawatan. Operator hanya diijinkan membawa satu tool
box di dalam ruang perawatan yang diletakkan di meja kabinet atau di atas bangku
palstik biru, atau dalam loker yang tersedia di masing-masing unit /bagian perawatan,
dengan meminjam kunci pada perawat bagian dan mengembalikannya setelah selesai
bekerja pada hari itu juga.
20. Sebelum mengerjakan pasien co-ass menyiapkan Dental Unit beserta
perlengkapannya dan kemudian melapor pada perawat. Perawat memanggil pasien
dan mendudukannya di DU.
21. Co-ass melapor pada DPJP bahwa pasien sudah siap setelah pasien duduk di Dental
Unit.
22. Co-ass bisa melakukan pemeriksaan apabila pasien sudah diperiksa oleh DPJP. Co ass
mencatat keadaan pasien pada Dumy Rekam Medik/ rekam medik bagian.
23. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan co-ass wajib melapor kembali pada DPJP.
24. Co-ass tidak dibenarkan mengambil rekam medik di Bagian Rekam Medik. Rekam
7
Medik hanya dapat diambil dan dikembalikan oleh Perawat Bagian.
25. Co-ass tidak diijinkan meminjam, memfoto, ataupun memfotocopy Rekam Medik.
26. Setelah melakukan perawatan pada hari tersebut dummy rekam medik WAJIB
mendapat persetujuan dari dosen berupa tanda tangan/ paraf meskipun perawatan
belum selesai/ tuntas. RM menjadi tanggung jawab DPJP.
27. Co-ass TIDAK DIPERBOLEHKAN membawa pulang rekam medik, co-ass diijinkan
membawa pulang rekam medik bagian.
28. Co-ass piket wajib standby di ruang perawat/ ruang perawatan. Pembagian co-ass
piket dilakukan oleh bagian administrasi RSGM. Jadwal piket ditempel di ruang
perawat dan meja dokter jaga.
29. Tugas piket yaitu menjadi asisten DPJP melayani pasien umum.
30. Pasien yang dikerjakan di luar RSGM tidak menjadi tanggung jawab RSGM maupun
dosen pembimbing klinik/ DPJP dan tidak dapat dimasukkan sebagai rekuiremen
klinik co-ass yang bersangkutan.
31. Toilet untuk co-ass tersedia di masing-masing lantai. Setelah memakai toilet harap
tetap menjaga kebersihan toilet dan tidak membuang sampah /tissue /pembalut di
dalam kloset.
32. Wastafel tersedia di tiap-tiap bagian, digunakan untuk mencuci tangan, bukan untuk
mencuci alat. Tempat cuci alat tersedia satu buah di setiap lantai dan harus selalu
dijaga kebersihannya.
33. Co-ass wajib menjaga kebersihan di seluruh area dan sudut RSGM. Sampah wajib
dibuang di tempat sampah yang tersedia di tiap-tiap bagian sesuai dengan kategori
sampah. Safety box untuk jarum suntik dan scalpel, tempat sampah medis berwarna
kuning, tempat sampah domestik berwarna hijau. Khusus untuk pekerjaan yang
menghasilkan sampah banyak seperti pencetakan dengan alginate diwajibkan
membawa kantong plastik untuk sampah.
34. Setiap selesai bekerja co-ass WAJIB membersihkan dental unit yang dipakai
termasuk spoit bowel dan area sekitarnya, dilanjutkan dengan membersihkan dental
unit dan diakhiri dengan melakukan wraping pada dental unit.
35. Co-ass wajib mematikan dental unit, kompresor, dan membuang udara pada tabung
kompresor setiap selesai pemakaian.
36. Co-ass wajib melaporkan pada perawat bagian apabila ada/ terjadi kerusakan/ masalah
pada dental unit dan kompresor sebelum dan sesudah pemakaian.
37. Alat kedokteran gigi milik co-ass yang disterilkan di RSGM dapat diambil keesokan
8
harinya pada pukul 08.30-11.00 WITA (kehilangan alat diakibatkan karena
keterlambatan pengambilan alat sesudah dikeluarkan oleh petugas bukan menjadi
tanggung jawab petugas)
38. Dalam melakukan perawatan pasien co-ass WAJIB memakai bahan-bahan gigi yang
disediakan di RSGM dan melakukan pembayaran sesuai tarif yang berlaku.
39. Pembayaran dilakukan di loket pembayaran. Setiap transaksi/ pembayaran dimintakan
cap lunas pada saat itu juga. Permintaan cap lunas pada kesempatan lain tidak akan
dilayani.
40. Pembayaran biaya tindakan dan bahan dilakukan berdasarkan bukti paraf dari perawat
bagian.
41. Co-ass TIDAK DIPERBOLEHKAN membawa makanan dan minuman untuk dosen
dan staff selama jam kerja co-ass.
42. Co-ass TIDAK DIPERBOLEHKAN makan dan minum di dalam ruang perawatan.
9
B. ATURAN KHUSUS
1. Apabila co-ass berhalangan hadir (sakit/ cuti menikah/ cuti melahirkan atau alasan
lain) untuk melaksanakan kepaniteraan klinik di RSGM WAJIB membuat surat ijin
yang dapat dipertanggungjawabkan dan surat tersebut ditujukan pada Koordinator
PSPDG FK UNSRAT dengan tembusan Direktur RSGM UNSRAT (diserahkan di
bagian administrasi) dan Penanggung Jawab Bagian (diserahkan pada perawat
bagian). Surat ijin yang dibuat harus mengikuti aturan akademik yang berlaku di
Universitas Sam Ratulangi.
2. Presensi kehadiran co-ass regular selama satu semester minimal 80% dari hari kerja,
kecuali jika sakit, yang dibuktikan dengan surat  keterangan dokter yang merawat.
Kehadiran kurang dari 80% berakibat tidak akan mendapat nilai akhir pada semester
berjalan.
3. Setiap bulan rekapitulasi presensi co-ass kepaniteraan klinik berdasarkan finger print
dilaporkan ke bagian akademik dan diumumkan di portal akademik PSPDG FK
UNSRAT dengan alamat www.pskg-kbk.blogspot.com, dan apabila dirasa ada
kekeliruan harap segera menyelesaikan di bagian administrasi RSGM pada bulan
tersebut (Saat rekapitulasi diumumkan). Keluhan pada kesempatan bulan yang lain
tidak akan dilayani.
4. Co-ass harus mengikuti penjadwalan stase klinik yang dikeluarkan oleh bagian
akademik atau dari penanggung jawab bagian dengan sepengetahuan bagian
akademik dan tidak diperkenankan ganti pembimbing atau ganti kelompok atau ganti
hari melakukan stase tanpa sepengetahuan bagian akademik.
5. Nilai akhir semester akan dikeluarkan dengan syarat mengumpulkan berkas verifikasi
bagian, memenuhi persyaratan akademik dan keuangan, serta memenuhi presensi
kehadiran 80% berdasarkan data finger print.
C. ATURAN TAMBAHAN
1. Pendaftaran pasien H-1 di beberapa bagian diatur oleh bagian pendaftaran.

2. Co-ass stase bagian Penyakit Mulut sekaligus melakukan piket di bagian Bedah
Mulut dengan tugas menjadi asisten DPJP melayani pasien umum bagian Bedah
Mulut.
3. Co-ass stase bagian Penyakit Mulut yang melakukan perawatan di bagian Bedah
Mulut berupa pencabutan gigi akan mendapat poin penuh/ utuh.
10
4. Co-ass Stase Umum diganti dengan piket di Bagian Konservasi Gigi dengan tugas
menjadi asisten DPJP melayani pasien umum bagian Konservasi Gigi.
5. Bagi co-ass stase umum yang melakukan perawatan pada pasien umum berupa
tumpatan tanpa kontrol akan mendapat poin 0,5. Jika tuntas sampai dengan kontrol
maka akan mendapat nilai penuh/ utuh.
6. Co-ass stase RS jejaring diganti dengan piket di bagian Periodonsi dengan tugas
menjadi asisten DPJP melayani pasien umum Periodonsi.
7. Bagi co-ass stase RS jejaring yang melakukan perawatan di bagian periodonsi berupa
skeling akan mendapat poin penuh/ utuh.
8. Co-ass boleh bekerja melanjutkan/ menyelesaikan perawatan pasien di luar Stase
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kontrol di luar stase sesuai dengan batas waktu yang diberikan oleh bagian dan
mengikuti aturan kuota pendaftaran yng berlaku, kecuali bagian Pedodonsi.
b. DOPS di Bagian Pedodonsi : Pulpektomi (lanjutan)
c. DOPS di Bagian Konservasi gigi : PSA, inlay/onlay, mahkota pasak (lanjutan).
8. Apabila akan mengerjakan DOPS di bagian lain, maka terlebih dahulu melapor/ cek di
perawat bagian, dan pendaftaran dilakukan jam 10.00-11.00 WITA.
9. Pendaftaran H-1 diberlakukan bagi bagian Pedodonsia, Ortodonsia dan Prostodonsia,
dengan mengikuti aturan kuota yang telah ditentukan.
SANKSI
1. Setiap pelanggaran pada item Aturan Umum akan dikenai sangsi :

a. Diperkenankan menyelesaikan pasien pada hari tersebut dan terhitung mulai H+1
mendapat sanksi tidak diperkenankan bekerja di seluruh bagian di RSGM selama
1(satu) minggu untuk pelanggaran pertama. Untuk pelanggaran ke 2(dua) tidak
diperkenankan bekerja selama 1(satu) bulan, dan untuk pelanggaran ke 3(tiga)
tidak dapat bekerja sampai akhir semester berjalan.
b. Sehubungan dengan poin A, maka apabila jenis pekerjaan tidak dapat dihentikan
karena merupakan pekerjaan yang berkelanjutan seperti misalnya pada pasien
prostodonsi, PSA, pulpektomi dst akan dikenai sanksi berupa penambahan satu
kasus yang sama dengan kasus yang dikerjakan kaitannya dengan pelanggaran
yang dibuat.
11
c. Nama dan NRI co-ass yang melakukan pelanggaran akan dipampang di setiap
bagian/ papan pengumuman di RSGM di lantai 1 dan 4, dan di dalam Blogspot
PSKG-KBK FK UNSRAT.
2. Setiap pelanggaran pada Item Aturan Khusus akan diselesaikan oleh Bagian
Akademik .
3. Setiap pelanggaran pada Item Aturan Tambahan akan diselesaikan oleh Bagian
Pelayanan Medik RSGM.
Aturan ini mulai diberlakukan sejak tanggal pengesahan aturan. Hal-hal lain yang dirasa
perlu akan diatur kemudian.
Mengetahui,
Koordinator Program Studi Plh. Direktur RSGM
Prof. dr. P.L. Suling, MSc, Sp.KK(K),FINSDV,FAADV drg. P.S. Anindita, Sp.Ort
195211011985031001 NIP. 1969 06092008012015
BEBERAPA ATURAN DALAM BAGIAN PERIODONSIA KLINIK
12
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
No. 201/UN12.1.4.32/DL/2017
1. Setiap mahasiswa profesi yang masuk ke bagian Periodonsia WAJIB mematuhi aturan
yang berlaku di bagian Periodonsia.
2. Setiap mahasiswa profesi yang masuk ke Periodonsia WAJIB melapor sebagai
“mahasiswa profesi baru” ke semua dosen pembimbing klinik di Periodonsia.
3. Setiap mahasiswa profesi yang baru pertama kali masuk di Bagian Periodonsia,
WAJIB mengikuti pretest yang diselenggarakan pada minggu pertama masuk bagian,
pada DPJP yang ditentukan oleh Tim Bagian Periodonsia.
4. Terhitung sejak 1 februari 2017 bagian periodonsia akan membuka pelayanan mulai
jam 08.00 hingga jam 14.00. berkenaan dengan hal tersebut, mahasiswa profesi yang
melakukan rotasi dibagian periodonsia klinik WAJIB melakukan absen sidik jari
RSGM pagi maksimal jam 08.00dan absen pulang jam 14.00.
5. Kebersihan merupakan tanggung jawab bersama antara mahasiswa profesi yang
melaksanakan perawatan di Periodonsia, perawat bagian, dan dosen pembimbing
klinik yang bertugas.
6. Ketua bagian atau dosen pembimbing klinik yang ditunjuk memberikan nama dosen
pembimbing untuk kegiatan DST, CRS, CSS yang berlaku selama tiga semester untuk
tiap mahasiswa profesi. Dosen pembimbing untuk kegiatan DST, CRS dan CSS hanya
bisa digantikan jika terdapat halangan dosen pembimbing sebelumnya dan telah
dilaporkan ke ketua bagian untuk diberikan nama dosen pembimbing yang baru.
7. Setiap mahasiswa profesi yang bekerja menggunakan unit dental di bagian
Periodonsia WAJIB menjaga dan memelihara unit gigi dengan tanggung jawab, mulai
dari awal pemakaian unit gigi hingga selesai menggunakan unit gigi, termasuk
kebersihan setiap unit gigi. Mahasiswa yang lalai dalam hal ini dapat dikenakan
sanksi berupa teguran, perbaikan unit gigi, larangan kerja dalam kurun waktu tertentu,
pemotongan dan atau penambahan kasus rekuiremen yang disepakati oleh tim dosen
pembimbing klinik.
8. Kehadiran mahasiswa 80% tercatat dalam absensi rsgm dan atau bagian merupakan
syarat presensi selama satu semester dan diperhitungkan dalam penilaian akhir untuk
tiap mata kuliah Periodonsia per semester. Bagi mahasiswa yang kehadirannya kurang
13
dari 80%, diberikan nilai E pada akhir semester untuk semua mata kuliah Periodonsia
klinik yang dikontrak pada semester tersebut.
9. Mahasiswa yang melakukan tindakan perawatan di bagian Periodonsia klinik WAJIB
menulis dalam buku jurnal harian yang diletakkan di atas meja dosen pembimbing
klinik.
10. Mahasiswa stase bagian periodonsia yang melakukan perawatan dibagian lain selain
periodonsia klinik yang diatur dalam aturan akademik, WAJIB melapor ke dosen
pembimbing klinik yang bertugas pada hari tersebut. Mahasiswa yang tidak melapor
dan terlihat bekerja dibagian lain, diberikan sanksi tegas berupa ‘tidak dapat lagi
lanjut dibagian periodonsia klinik walaupun stase belum selesai.
11. Mahasiswa yang sementara stase dibagian periodonsia klinik tetapi tidak bekerja
dalam hari tersebut, berada diluar ruang tindakan bagian periodonsia.
12. Setiap koas yang stase Bagian Periodonsia dianggap sebagai piket Bagian
Periodonsia, sehingga harus berada di ruangan Bagian Periodonsia, minimal berada di
lingkungan RSGM.
13. Kewajiban sebagai mahasiswa yang melaksanakan piket dibagian periodonsia klinik
yaitu WAJIB melakukan ABSENSI serta berada diruang periodonsia dari jam 08.30-
13.00, kecuali jam ISTIRAHAT pada pukul 12.00-13.00. bagi mahasiswa piket
yang hendak keluar dari bagian periodonsia klinik di dalam jam kerja selain
ishoma, WAJIB meminta izin ke dosen pembimbing yang bertugas dan
menunjukan tandatangan persetujuan keperawat bagian periodonsia sebelum
meninggalkan ruangan periodonsia. Dalam keadaan terdapat pasien umum dan
tidak terdapat mahasiswa piket yang bertugas, maka mahasiswa piket tersebut
tidak berhak mendapatkan tanda tangan kehadiran piket pada hari tersebut
serta akan dikenai SANKSI dan diperhitungkan di akhir verifikasi sebelum
rekomendasi ujian kompetensi.
14. Mahasiswa diizinkan untuk mengerjakan perawatan di bagian Periodonsia klinik jika
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Mengunakan jas koas putih dan bersih
b. Menggunakan name tag mahasiswa berdasarkan warna sesuai dengan tingkat
semester yang dijalani.
c. Membawa alat dan bahan lengkap seperti tertera di bawah ini:
i. Alat diagnostik (satu nierbeken, dua kaca mulut, satu sonde mulut, satu
eskavator dan satu pinset)
14
ii. Probe periodontal
iii. Povidone iodine
iv. Alcohol 70%
v. Tissue untuk pasien
vi. Gelas kumur untuk pasien
vii. Pengalas dada
viii. Handscoen dan masker
ix. Serta alat lainnya yang dibutuhkan sesuai dengan tindakan yang akan
dilakukan.
15. Mahasiswa WAJIB memperhatikan kebersihan di sekitar unit gigi yang digunakan
selama perawatan di antaranya tidak meletakkan tas dan kotak alat apapun bentuknya
di sekitar unit gigi, khususnya di atas lantai depan/belakang/samping unit gigi. Dalam
keadaaan terdapat hal tersebut, perawat bagian dan dosen pembimbing klinik berhak
menegur dan tidak mengijinkan mahasiswa tersebut melanjutkan perawatan di bagian
periodonsia klinik pada hari tersebut.
16. Dalam melakukan perawatan di bagian Periodonsia klinik, operator hanya dapat
didampingi oleh SATU asisten operator yang merupakan mahasiswa yang melakukan
stase di bagian periodonsia (bukan stase di luar bagian periodonsia klinik). Keluarga
pasien berada diluar ruangan perawatan, kecuali jika pasien tersebut adalah orang
lanjut usia atau anak-anak dibawah umur 15 tahun.
17. Untuk dapat mengajukan perawatan berikut di bagian Periodonsia klinik dalam
keadaan terdapat dua pasien periodonsia yang akan dilakukan perawatan pada hari
yang sama, mahasiswa WAJIB menyelesaikan perawatan hingga memberikan resep
kepada pasien, membersihkan unit gigi, membersihkan alat dan mengembalikan ke
perawat bagian, sebelum mendapatkan kesempatan dan nomor unit gigi untuk pasien
berikut.
18. Mahasiswa yang tidak sementara melakukan stase dibagian periodonsia klinik
DILARANG KERAS memasuki bagian periodonsia klinik, terutama duduk di bagian
periodonsia klinik, bahkan bertindak sebagai asisten operator. Jika terdapat keadaan
tersebut, mahasiswa yang tidak melakukan stase tersebut, akan dilaporkan dibagian
sementara stase atau jika berada dimasa transisi, nama mahasiswa tersebut ditulis
dibagian periodonsia klinik untuk pertimbangan khusus dalam melakukan verifikasi
bagian periodonsia klinik atau rekomendasi ujian kompetensi nantinya.
15
19. Sanksi pelanggaran di bagian Periodonsia klinik berupa penalti tidak mengerjakan
pasien selama 5(lima) hari kerja terhitung dari hari pemberian penalti. Pelanggaran
yang dikenakan sanksi, tertulis di bawah ini:
a. Tidak membersihkan dental unit setelah penggunaan (masih terdapat darah,
sputum atau sampah bekas perawatan)
b. Tidak mematikan kompresor/listrik dental unit setelah penggunaan
c. Meninggalkan bagian periodonsia klinik dan atau bekerja dibagian lain tanpa
seijin dosen pembimbing klinik yang tertulis di BUKU JURNAL masuk keluar
bagian periodonsia.
20. Kegiatan DST, CRS dan CSS semaksimal mungkin dilaksanakan di ruang
diskusi mahasiswa dan pada pagi hari sebelum penerimaan pasien periodonsia.
Namun jika hal ini tidak dapat dilakukan, setiap dosen pembimbing klinik yang
bertugas sesuai hari jaga dan juga melaksanankan kegiatan DST, CRS, dan CSS tetap
bertanggung jawab pada pembimbingan dan pengawasan setiap tindakan yang
dilakukan dibagian periodonsia pada hari tersebut. Kegiatan DST, CRS, dan CSS
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Peserta yang mengikuti kegiatan tersebut minimal 5 mahasiswa profesi yang
sedang stase di bagian Periodonsia. Jika dalam keadaan terdapat mahasiswa
yang berada dalam masa transisi (putaran akhir dipendidikan profesi),
mahasiswa tersebut dapat mengikuti kegiatan, tetapi tidak terhitung dalam 5
peserta mahasiswa profesi sebagai syarat kegiatan dilaksanakan.
b. Naskah kegiatan dan presentasi yang diserahkan ke dosen pembimbing harus
diserahkan maksimal 3 hari sebelum kegiatan dilaksanakan.
c. Dalam keadaan Dosen pembimbing berhalangan melakukan kegiatan diskusi
(DST, CRS, CSS, mini CEX teori) pada pagi hari, maka mahasiswa profesi
yang ingin melakukan diskusi WAJIB membuat janji temu dengan DPJP
mengenai waktu kegiatannya. TIDAK DIPERKENANKAN mahasiswa
melapor secara tiba-tiba kepada dosen pembimbing tanpa membuat janji
terlebih dahulu.
21. Untuk kegiatan DST/CRS/CSS, mahasiwa WAJIB mengikuti masing-masing kegiatan
lima kali kegiatan tersebut dengan pembagian sepuluh kegiatan memuat ketiga
kegiatan tersebut.
22. Mahasiswa dalam keadaan sengaja/tidak sengaja melakukan pelanggaran, misalnya
melapor untuk indikasi perawatan, tetapi mendapat bantuan tanpa izin dosen
16
pembimbing klinik/dikerjakan oleh operator lain, dikenakan sanksi berupa
pemotongan atau penambahan kasus dan surat teguran tertulis. Surat teguran dan
sanksi pemotongan atau penambahan kasus merupakan tahap pembinaan. Namun, jika
di waktu lain, mahasiswa tetap melakukan pelanggaran, maka bagian periodonsia
dengan persetujuan seluruh dosen pembimbing klinik bagian dapat mengajukan surat
ke bagian akademik untuk mengeluarkan mahasiswa yang bersangkutan dari rotasi
bagian sebelum waktu rotasi selesai.
23. Semua kegiatan yang diperuntukkan untuk memenuhi rekuiremen, misalnya
DST/CRS/CSS/DOPS tidak boleh dilaksanakan jika mahasiswa yang bersangkutan
telah berada di luar waktu rotasi bagian periodonsia, kecuali untuk kontrol pasca
perawatan penyakit.
24. Semua perawatan pasien di periodonsia WAJIB dilakukan dalam ruang bagian
periodonsia dan maksimal waktu pengerjaan per pasien 45 menit dan maksimal 1 jam
terhitung sejak menggunakan dental unit.
25. Untuk cara pemberian nilai pada mata kuliah periodonsia klinik dapat dijelaskan
sebagai berikut:
a. Perolehan nilai untuk kartu hasil studi mahasiswa pada mata kuliah
periodonsia klinik dapat dijelaskan sebagai berikut:
 Nilai A, jika mahasiswa menyelesaikan seluruh rekuiremen kasus minimal
yang ditentukan pada mata kuliah tersebut.
 Nilai B tidak diberikan pada mahasiswa yang melakukan kontrak mata
kuliah periodonsia klinik, tetapi tidak menyelesaikan seluruh rekuremen
kasus minimal yang ditentukan. Namun, nilai ini merupakan perolehan
maksimal bagi mahasiswa yang melakukan kontrak ulang mata kuliah
ilmu periodonsia di semester berikutnya.
 Nilai C, diberikan pada mahasiswa yang menyelesaikan seluruh
rekuiremen kasus yang ditentukan, kecuali CSS/DST/CRS pada mata
kuliah periodonsia klinik I dan II atau masih tertinggal maksimal dua
kasus yang ditentukan pada mata kuliah periodonsia klinik.
 Nilai D, diberikan pada mahasiswa yang belum selesai waktu rotasi di
bagian periodonsia pada saat batas waktu pemasukan nilai di SIA Unsrat
per semester atau tidak memenuhi ketentuan perolehan nilai C.
17
 Nilai E, diberikan bagi mahasiswa yang tidak mencukupi absensi 80% dari
kegiatan kepaniteraan klinik pada mata kuliah periodonsia klinik sesuai
dengan waktu rotasi yang ditentukan atau hanya mengerjakan satu kasus
yang ditentukan pada mata kuliah yang dikontrak pada semester tersebut,
tetapi telah selesai waktu rotasi.
26. Rekam medik bagian WAJIB ditandatangani oleh dosen pembimbing klinik dan
dikembalikan ke bagian rekam medik RSGM di hari yang sama dengan hari
melakukan perawatan.
27. Sebelum mengerjakan pasien, setiap koas bagian harus terlebih dahulu melapor
kepada DPJP yang jaga bagian saat itu.
28. Aturan-aturan lain yang belum diatur dalam aturan ini akan diatur kemudian dan
diputuskan oleh tim periodonsia dan dikeluarkan sebagai aturan di bawah aturan
akademik.
Mengetahui,
Koordinator Program Studi Penanggung Jawab
bagian,
Prof. dr. P.L. Suling, MSc, SpKK(K),FINSDV,FAADV drg. Johanna Angela Khoman, MSi
NIP. 195211011985031001 NIP. 1982040620080110
18
BAB II
DESKRIPSI MATA KULIAH
DESKRIPSI
Logbook ini diperuntukan untuk mahasiswa profesi dibagian periodonsia. Di Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi mulai
semester satu hingga tiga pendidikan profesi.
KARAKTERISTIK MAHASISWA
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas

Sam Ratulangi yang telah menyelesaikan pendidikan tahap akademik jenjang sarjana, dan
sedang mengikuti pendidikan tahap profesi kepaniteraan klinik. Metode pembelajaran yang
digunakan dalam mata kuliah ini, yaitu Direct Observation Procedural Skill (DOPS), Dental
Side Teaching (DST), Case Report Session (CRS), Resource Person Sesion, (RPS), Clinical/
Community Scientific Session (CSS) yang dijelaskan secara terperinci pada bab II. Penilaian
hasil belajar mahasiswa dilakukan secara formatif dan sumatif dengan menggunakan daftar
tilik untuk tiap rekuiremen klinik yang dikerjakan serta penilaian afektif (perilaku
professional dan sikap).
BOBOT PENILAIAN
Penilaian mengacu pada ketentuan sebagai berikut:
NILAI YANG DICAPAI BOBOT NILAI
86-100 A
79-85.9 B+
71-78.9 B
63-70.9 C+
56-62.9 C
40-55 D
0-39.9 E
19
Metode pembelajaran yang digunakan dalam mata kuliah ilmu periodonsia klinik
dijelaskan sebagai berikut:
I. DOPS
Direct Observation Procedural Skills (DOPS) adalah observasi langsung dengan

disertai tindakan /perawatan pada pasien untuk mendukung serta meningkatkan keterampilan
klinis berdasarkan suatu kasus atau pengambilan riwayat medis dan pemeriksaan fisik
Tahap kegiatan:
DST
Mahasiswa melakukan Instruktur melakukan observasi

tahap-tahap penanganan dan penilaian tahap demi tahap
kasus langsung sesuai form DOPS (terukur)
diaplikasikan pada pasien
Form penilaian
Kompetensi tercapai
melalui requirement Logbook
kasus sesuai
Logbook
20
II. DST
Dental Side Teaching (DST) merupakan kegiatan small group discussion (clinical
reasoning) menggunakan kasus yang diambil dari situasi nyata, ada pemaparan kasus dalam
bentuk diskusi serta adanya feedback konstruktif dari tutor/ dosen pembimbing untuk
menguatkan yang sudah benar dan mengoreksi yang masih salah untuk di-follow up.
Tahap kegiatan:
Diskusi DST: presentasi
Mahasiswa melakukan berdasarkan rangkuman
pengumpulan data-data penjadwalan kasus yang dibuat
berdasarkan kasus mahasiswa  rencana
yang ditemui dan akan tindakan, alat bahan yang
didiskusikan untuk akan digunakan harus
menegakkan diagnosis dipresentasikan dengan
serta rencana detil dan lengkap.
perawatannya. Rekam Diskusi bersama teman

medik sudah diisi sekelompok: preceptor,
dengan baik dan presenter, audiens
disetujui oleh instruktur
Berita acara
mengumpulkan
hasil DST yang Form penilaian
DOPS telah dikoreksi
dan disetujui
dan CRS oleh tutor
Kegiatan DST harus dilakukan sebelum mahasiswa diperkenankan untuk

mengerjakan kasus tertentu yang dihadapinya. Setiap pelanggaran maka akan dikenakan
sanksi penghapusan kasus yg telah ditangani tersebut serta sanksi akademik lainnya.
Setiap kegiatan DST pada saat pelaksanaan harus dibuktikan dengan form Berita Acara dan
dilampirkan dengan form penilaian peserta yang hadir, serta form penilaian dari
Instruktur/Tutor.
Makalah dari DST yang telah dipresentasikan wajib dikumpulkan pada Bagian Arsip
di BP-RSGM dan mahasiswa wajib menunjukkan makalah DST yang telah disetujui Tutor
21
pada instruktur yang bertugas di BP-RSGM saat akan mengerjakan kasus tersebut. Kasus
tersebut hanya boleh mulai dikerjakan bila naskah DST telah ditandatangani oleh Tutor.
Kasus perawatan gigi sulung non vital yang telah dipresentasikan dalam DST, dilanjutkan
dengan tindakan perawatan saat DOPS. Setelah penanganan kasus selesai, maka harus
dilakukan CRS. Untuk restorasi SSC dan space maintainer tidak dilanjutkan sampai tahap
DOPS dan CRS.
Makalah DST yang telah dipresentasikan dan disetujui tutor wajib ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Bagian dan disahkan oleh BP-RSGM. Form berita acara yang telah
ditandatangani oleh presenter, tutor, Penanggung Jawab Bagian dan telah disahkan RSGM
wajib diserahkan pada Penanggung Jawab Bagian sebagai bukti telah melaksanakan CRS.
22
III. CRS
Case Report Session (CRS) merupakan kelanjutan DST dan DOPS untuk kasus-kasus
tertentu. Idealnya merupakan lanjutan pelaporan hasil penanganan kasus yang sudah
didiskusikan dalam DST dan telah diaplikasikan dalam DOPS. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan kemampuan clinical reasoning mahasiswa.
Mahasiswa melaporkan hasil perawatan pasien mulai dari anamnesa sampai perawatan
selesai hingga tahap kontrol. Mahasiswa membuat suatu laporan terstruktur dan
dipresentasikan dalam small group discussion perihal alur perawatan yang telah dilakukan.
Dalam diskusi, mahasiswa harus bisa menjelaskan reasoning yang dipakai pada setiap tahap
perawatan yang dilakukan.
Setiap pelaksanaan kegiatan CRS harus dibuktikan dengan form Berita Acara dan
dilampirkan dengan form penilaian presenter maupun peserta yang hadir serta
Instruktur/Tutor yang membimbing jalannya diskusi.
Makalah CRS yang telah dipresentasikan dan disetujui tutor wajib ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Bagian dan disahkan oleh BP-RSGM. Form berita acara yang telah
ditandatangani oleh presenter,tutor, Penanggung Jawab Bagian dan telah disahkan RSGM
wajib diserahkan pada Penanggung Jawab Bagian sebagai bukti telah melaksanakan CRS.
Tahap kegiatan:
Diskusi CRS: presentasi
DST  DOPS berdasarkan rangkuman
kasus yang dibuat
mahasiswa  semua
tindakan, alat bahan yang
Mahasiswa telah digunakan, serta
membuat laporan
tahap kegiatan/ perawatan
berdasarkan kasus penjadwalan
yang telah harus dipresentasikan
ditangani dengan detil dan lengkap.
Diskusi bersama teman

sekelompok: preceptor,
mengumpulkan presenter, audiens
naskah CRS
Berita acara
yang telah
Form penilaian
dikoreksi dan
disetujui oleh
tutor
23
IV. CSS
Community Scientific Session (CSS) merupakan pemaparan bukti-bukti ilmiah untuk

mendukung perawatan kedokteran gigi.
Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa mencari evidence base
dentistry yang baik dan tepat sesuai yang dibutuhkan mulai dari perencanaan perawatan
sampai yang mendukung prognosa hasil perawatan maupun untuk menambah referensi
pengetahuan tentang penanganan suatu kasus tertentu.
Bukti ilmiah yang dimaksud berupa jurnal yang berhubungan dengan kasus yang
sedang dihadapi mahasiswa atau dapat juga berupa jurnal literature/kasus yang tidak sedang
dihadapi mahasiswa tersebut, namun memberi manfaat bagi para mahasiswa
Untuk pemilihan jurnal yang akan dipresentasikan dan didiskusikan, maka presenter wajib
mencari minimal 3 jurnal yang belum dipresentasikan sebelumnya. Dari 3 jurnal akan dipilih
1 jurnal oleh tutor untuk kemudian dipresentasikan. Jurnal yang telah dipresentasikan beserta
terjemahan dan ppt yang telah melewati tahap revisi setelah disetujui oleh tutor wajib
dikemas dalam bentuk makalah bersama dengan lembar berita acara dan form penilaian
presenter dan peserta diskusi. Jurnal yang dipresentasikan beserta Form berita acara yang
telah ditandatangani oleh presenter, tutor, serta Penanggung Jawab Bagian dan telah disahkan
RSGM wajib diserahkan pada Penanggung Jawab Bagian sebagai bukti telah melaksanakan
CSS.
Sistematika kegiatan :
Critical presentasi
journal berdasarkan
Mahasiswa dikumpulka kasus yang
membuat/ n pada PJ penjadwalan dibahas dalam
mencari Kegiatan journal reading
critical atau Dosen tersebut
journal Pembimbing
Diskusi
bersama teman
sekelompok:
Berita acara
mengumpulkan preceptor,
Form Penilaian
hasil CSS yang presenter,
telah dikoreksi audiens
dan disetujui
oleh tutor.
24
V. Mini CEX
- Mini clinical examination (Mini CEX), merupakan suatu ujian skill klinis dengan
penilaian secara detil/ rinci/ menyeluruh pada suatu kasus yang dilakukan/ ditangani
oleh mahasiswa
- Pasien untuk MiniCex disediakan oleh mahasiswa, disesuaikan dengan kriteria kasus.
Pasien yang digunakan untuk MiniCex tidak termasuk dalam jumlah minimal kasus
DOPS di atas namun tetap merupakan requirement yang diperhitungkan.
- Syarat mendaftar untuk MiniCex adalah sudah mengerjakan semua kasus sejenis
yang akan diujikan.
- Pelaksanaan Minicex telah dijadwalkan sebelumnya (tidak bisa dadakan). Minicex
terbagi atas minicex praktek dan teori.
- Pasien minicex yang tidak memenuhi syarat dapat dibatalkan oleh tutor dan minicex
praktek dijadwalkan kembali setelah sudah ditemukan pasien pengganti. Bila saat
minicex praktek tutor merasa mahasiswa belum siap, maka tutor berhak untuk
menghentikan proses yang tengah berlangsung dan menjadwalkan ulang.
- Bila nilai minicex teori dibawah standar kelulusan maka penguji berhak memberikan
minicex teori remedial. Minicex teori dapat dilakukan maksimal sampai 3 kali. Bila
sampai dengan pertemuan yang ketiga, tutor menganggap nilai yang diperoleh masih
dibawah standar kelulusan maka minicex dianggap batal dan harus diulangi lagi
dengan pasien yang berbeda.
25
BAB III
REKUIREMEN KLINIK BAGIAN PERIODONSIA
(sejak mahasiswa profesi gelombang 13, semester genap 2017/2018)
Daftar Ketrampilan Klinis Dokter Gigi Indonesia Menurut SKDGI 2015 Dan Perkonsil
No. 40 Tahun 2015
No. Jenis Keterampilan Tingkat

Keterampilan
ANAMNESIS
1. Keluhan utama 4
2. Riwayat penyakit gigi mulut 4
3. Riwayat penyakit sistemik 4
4. Kebiasaan buruk 4
5. Riwayat alergi 4
6. Riwayat medikasi 4
PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM DAN SISTEM STOMATOGNATIK
7. Keadaan Umum 4
8. Pemeriksaan ekstra oral; kelenjar limfe dan kelenjar saliva 4
9. Pemeriksaan intra oral 4
a. Pembesaran gingival 4
b. Keradangan 4
c. Poket 4
d. Resesi gingival 4
e. Loss of attachment 4
f. Kegoyangan gigi 4
g. Kalkulus 4
h. Plak 4
i. Bleeding on probing 4
j. Migrasi 4
k. Malposisi 4
l. Oklusi 4
m. Titik kontak 4
n. Retensi / impaksi makanan 4
o. Trauma oklusi 4
p. Vitalitas gigi 4
10. Oral hygiene
a. OHI-S 4
b. CPITN 4
KEMAMPUAN INTERPRETASI
11. Hasil Pemeriksaan Radiografi 4
12. Hasil Pemeriksaan Laboratoris 3
KETERAMPILAN PROSEDURAL
13. Melakukan perawatan scalling root planning (SRP) manual dan 4
ultrasonik scaler
14. Melakukan perawatan kuretase 4
15. Melakukan perawatan occlusal adjustment 3
26
16. Melakukan perawatan gingivektomi 4
17. Melakukan perawatan splinting 4
18. Melakukan perawatan bedah flap periodontal 3
19. Melakukan terapi hipersensitif dentin pada kasus resesi gingival 4
KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI
21. Melakukan dental health education 4
22. Melakukan informed consent 4
23. Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi mengenai 4
penatalaksanaan penyakit yang dilakukan
27
Keterangan:
1. Tingkat kemampuan 1 (Knows) : Mengetahui dan menjelaskan

Lulusan dokter gigi mampu memahami pengetahuan teoritis termasuk aspek
biomedik dan psikososial keterampilan tersebut, sehingga dapat menjelaskan kepada
pasien dan keluarganya, teman sejawat serta profesi lain tentang definisi, prinsip,
indikasi, kontra indikasi, alternatif perawatan dan komplikasi yang mungkin timbul.
Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan
serta belajar mandiri. Penilaian dapat dilakukan dengan written examination (Essay,
Short Answer Question, Multiple Choice Questions (MCQs), Modified Essay
Questions (MEQs))
2. Tingkat kemampuan 2 (Knows How) : Pernah melihat atau didemostrasikan

Lulusan dokter gigi mampu memahami teori pendukung dari keterampilan ini
dengan penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan
untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi
pelaksanaan langsung pada alat peraga atau pasien oleh instruktur atau dokter/dokter
gigi pembimbing klinik.Penilaian dapat dilakukan dengan metodeclinical problem
solving secara written dan atau oral examination.
3. Tingkat Kemampuan 3 (Shows how) : Pernah melakukan atau pernah

menerapkan pada alat peraga/ standardized patient dibawah supervisi
Lulusan dokter gigi menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk
latar belakang biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut dengan
penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta berlatih keterampilan
penatalaksanaan atau perawatan penyakit tersebut pada alat peraga atau standardized
patient di bawah supervisi instruktur atau dokter/dokter gigi pembimbing klinik.
Penilaian dapat dilakukan dengan metode Objective Structured Clinical
Examination (OSCE).
4. Tingkat Kemampuan 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri

Lulusan dokter gigi mampu melakukan penatalaksanaan atau perawatan
penyakit pada pasien secara mandiri berdasarkan pemahaman terhadap seluruh teori,
prinsip, indikasi, kontraindikasi, diagnosis, rencana perawatan, komplikasi serta
pengendalian komplikasi yang dapat terjadi.
28
Rekuiremen Klinik Mahasiswa Profesi PSPDG FK UNSRAT
Mulai Semester Ganjil 2017/2018
(mulai diterapkan pada mahasiswa profesi gelombang 13)
JUMLAH
MATA REKUIREMEN
KODE MK SKS NO METODE REKUIREMEN
KULIAH KLINIK
KLINIK
1. Pretest OA 1
Pengisian rekam
2. medik dan DOPS 10
responsi
3. Scalling manual DOPS 4
Scalling
4. DOPS 5
PSPDGP131 PERIODONSIA ultrasonik
1 Terapi perawatan
KLINIK I
hipersensitif
5. DOPS 3
dentin pada resesi
gingiva
Scalling manual
6. DOPS 1
(mini-CEX)
Kehadiran
7. 10
seminar
Scalling
1. DOPS 3
ultrasonik
Terapi
hipersensitif
2. DOPS 2
dentin pada resesi
gingival
Indikasi pasien
3. DOPS 1
kuretase
PSPDGP241 PERIODONSIA 4. Kuretase DOPS 1
1
KLINIK II
Kontrol pasca
5. DOPS 3
kuretase
6. Diskusi kuretase DOPS 2
Occlusal
7. DOPS 1
adjustment
8. Journal reading CSS 1
Kehadiran
9. 8
Seminar
1. Diskusi splinting DST 2
Splinting (pada
2. DOPS
PSPDGP331 PERIODONSIA model)
1
KLINIK III Indikasi pasien 1
3. DOPS
gingivektomi
4. Gingivektomi DOPS 1
29
Kontrol pasca 3
5. DOPS
Gingivektomi
Diskusi 4
6. DST-CRS
Gingivektomi
Kehadiran 10
7. DOPS
seminar
Ujian akhir 1
8. OA
bagian
TOTAL SKS BAGIAN
3
PERIODONSIA KLINIK
30
BAB IV
RANCANGAN PEMBELAJARAN SEMESTER
RPS Periodonsia Klinik I
UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER GIGI
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

MATA KULIAH KODE MK RUMPUN MK BOBOT (SKS) SEMESTER TGL PENYUSUNAN
Kedokteran Gigi 1 I
PSPDGP 131 Klinik
PERIODONSIA KLINIK I Dosen pengembang RPS Koordinator MK Ko. Prodi

drg. Johanna
drg. Johanna Angela
Angela Khoman, Prof. dr. P.L. Suling, MSc, SpKK (K), FISNDV, FAADV
Khoman, Msi
MSi
Sikap Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap
S1
religius
Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
S2
berdasarkan agama, moral dan etika;
Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
Capaian Pembelajaran S3
berbangsa, bernegara, dan peradaban berdasarkan Pancasila;
Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
S4
nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan
S5 kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
31
Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
S6
masyarakat dan lingkungan;
S7 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara
S8 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
S9
keahliannya secara mandiri;
S10 Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan
Memiliki sikap melayani (caring) dan empati kepada pasien dan
S11
keluarganya.
Menjaga kerahasiaan profesi terhadap teman sejawat, tenaga kesehatan,
S12
dan pasien
Menunjukkan sikap menghormati hak otonomi pasien, berbuat yang
S13 terbaik (beneficence), tidak merugikan (non-maleficence), tanpa
diskriminasi, kejujuran (veracity) dan adil (justice).
Ketrampilan umum Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang
KU1 spesifik, dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan
standar kompetensi kerja profesinya;
Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan
KU2 pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan
kreatif;
Mampu menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya
desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur
KU3
baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat
akademik;
Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang
bermanfaat bagi pengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang dapat
KU4
dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi, kepada
masyarakat terutama masyarakat profesinya;
Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan
KU5 keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya
sendiri dan oleh sejawat
Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus
KU6
melalui pelatihan dan pengalaman kerja;
KU7 Mampu meningkatkan mutu sumber daya untuk pengembangan program
32
strategis organisasi;
Mampu memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada
KU8
bidang profesinya;
Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam
KU9
menyelesaikan masalah pekerjaan bidang profesinya;
Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan
KU10
masyarakat profesi dan kliennya;
Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan
KU11
kode etik profesinya;
KU12 Mampu meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri.
Mampu berkontribusi dalam evaluasi atau pengembangan kebijakan
KU13 nasional dalam rangka peningkatan mutu pendidikan profesi atau
pengembangan kebijakan nasional pada bidang profesinya;
Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan,
KU14 dan menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan
pengembangan hasil kerja profesinya;
Mampu mengikuti perkembangan keilmuan dan keahlian profesi (long
KU15 life learner)
Ketrampilan khusus Mampu melakukan anamnesis secara mandiri dengan menggali riwayat
pasien (riwayat keluarga dan psikososial ekonomi, riwayat kepenyakitan
KK1 dan pengobatan, riwayat perawatan gigi mulut, perilaku) yang relevan
dengan keluhan utama melalui metode komunikasi efektif terhadap
pasien/keluarga pasien.
Mampu melakukan pemeriksaan fisik umum dan sistem stomatognatik
(meliputi pemeriksaan ekstra dan intra oral) secara mandiri pada pasien
KK2
anak dan dewasa dengan akurat serta mampu menetapkan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi dan kode etik.
Mampu mencatat hasil pemeriksaan dalam rekam medik yang akurat dan
komprehensif, sebagai dokumen legal yang mendukung rencana
KK3
perawatan serta keperluan identifikasi odontologi forensik sesuai dengan
Disaster Victim Identification (DVI) secara mandiri.
Mampu menegakkan diagnosis awal, diagnosis banding, diagnosis akhir
KK4 dan menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut berdasarkan
33
patogenesis dengan mempertimbangkan derajat resiko penyakit melalui
interpretasi, analisis, dan sintesis hasil pemeriksaan pasien sesuai standar
klasifikasi penyakit internasional (International Classification of
Diseases) secara mandiri.
Mampu menyusun rencana perawatan gigi dan mulut pasien melalui
analisis hasil pemeriksaan, diagnosis dan prognosis sesuai konsep
kedokteran gigi klinik, kedokteran gigi pencegahan, kedokteran gigi
KK5
dasar, kedokteran klinik dan ilmu biomedik yang relevan dengan
mempertimbangkan siklus hidup pasien dan kondisi sosio-budaya secara
mandiri
Mampu membuat keputusan, melakukan, dan mengevaluasi keberhasilan
perawatan gigi mulut pada pasien yang disertai atau
KK6 tanpa kompromis medis secara komprehensif dengan mengutamakan
patient safety, kode etik profesi, cost effectiveness serta berorientasi pada
peningkatan kualitas hidup secara mandiri.
Mampu menggunakan material, peralatan, dan teknologi kedokteran gigi
KK7 pada perawatan gigi dan mulut pasien berdasarkan evaluasi atau
penelitian sesuai indikasi secara mandiri.
Mampu mengendalikan rasa nyeri dengan pendekatan farmakologik dan
KK8 kecemasan dengan pendekatan non farmakologik pada pasien secara
mandiri.
Mampu membuat kajian secara mandiri dan kelompok tentang
permasalahan bidang kedokteran gigi pada pasien atau masyarakat, dan
KK9 mengusulkan alternatif solusi yang inovatif dengan pendekatan evidence-
based dentistry yang bisa dipertanggungjawabkan secara akademik dan
etik profesi.
Mampu mengelola praktik dan lingkungan kerja secara ergonomik
dengan menerapkan prinsip manajemen kesehatan termasuk keselamatan
KK10
kerja, kontrol infeksi dan konsep green dentistry secara mandiri atau
kelompok.
Mampu mengambil keputusan medik sesuai kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk merujuk pasien kepada sejawat dan atau penyelenggara
KK11 kesehatan lain berdasarkan standar prosedur operasional secara mandiri.
34
Mampu menyusun, mengelola, dan mengevaluasi program peningkatan
kesehatan gigi dan mulut masyarakat, serta pencegahan kelainan/penyakit
KK12 sistem stomatognatik berdasarkan analisis hasil survei dan data
epidemiologi (menggunakan pendekatan evidence based dentistry) secara
kelompok.
Pengetahuan Menguasai pengetahuan faktual tentang hukum kesehatan; kebijakan
P1 lokal, regional dan global tentang kesehatan; perkembangan iptek
kedokteran gigi; standar kompetensi dokter gigi
P2 Menguasai prosedur perawatan klinis dalam bidang kedokteran gigi.
Menguasai prinsip-prinsip psikologis kesehatan, ilmu biostatistik;
P3
epidemologi
Menguasai konsep aplikatif dasar etik kedokteran dan teknik perawatan
P4
klinis di bidang kedokteran gigi
Menguasai konsep teoritis secara umum tentang ilmu biomedik meliputi
anatomihistologi, fisiologi tubuh manusia, patologi dan patofisiologi
kelainan struktur dan fungsi; Ilmu kedokteran klinik meliputi Penyakit
P5 Dalam, THT, Kulit dan Kelamin, Ilmu Kesehatan Mata, Neurologi,
Bedah Umum tubuh, mikrobiologi, biologi, biokimia, farmakologi, serta
ilmu gizi; Perkembangan mental anak; ilmu kedokteran paraklinik
meliputi patologi anatomi, patologi klinik; forensik kedokteran gigi
Menguasai konsep teoritis secara mendalam tentang biologi oral,
morfologi maskroskopis, mikroskopis dan topografi organ, jaringan
P6 penyusun sistem tubuh manusia secara terpadu; proses tumbuh kembang
dentokraniofasial pranatal dan pascanatal; komunikasi kesehatan dan
komunikasi terapeutik
Menguasai konsep aplikasi tentang patogenesis penyakit/ kelainan yang
meliputi, infeksi, dan non infeksi; sterilisasi, desinfeksi dan asepsi; obat-
obat yang digunakan untuk penyakit gimul, termasuk efek samping dan
interaksinya; tatalaksana kedokteran gigi klinik untuk membantu dalam
memberikan pelayanan kesgimul; berfikir analitis guna mendukung
P7
evidence based dentistry; metodologi penelitian
35
Menguasai konsep aplikasi dalam ilmu kedokteran gigi klinik untuk
memberikan pelayanan kesgimul yang meliputi promotif, preventif,
P8 kuratif dan rehabilitatif; biomaterial dan teknologi kedokteran gigi;
radiologi kedokteran gigi; ilmu kesehatan gigi masyarakat; manajemen
kesehatan
Pada mata kuliah ini, mahasiswa profesi akan belajar mengenai tata cara pengisian rekam medik bagian periodonsia,
Deskripsi Singkat modul pemeriksaan umum dan sistem stomagtonatik, pemeriksaan intraoral dan ekstraoral, serta keterampilan prosedural
perawatan jaringan periodonsium gigi.
Konsep dasar rekam medik; Pengelolaan rekam medik; Rencana perawatan medis gigi; Analisis riwayat penyakit; Temuan
klinis; Laboratoris; Radiografis; penyakit gigi mulut; Diagnosis semntara; Diagnosis kerja dan Prognosis penyakit gigi
mulut; Sistem teknologi informasi kesehatan; Konsep dasar kesahihan; Konsep dasar statistik kesehatan; Kaidah penulisan
dan laporan ilmiah; Penatalaksanaan pemecahan masalah; Pola hubungan dokter pasien; Konsep informed consent;
Materi pembelajaran/pokok Pemeriksaan subjektif; Pemeriksaan sistem stomagtonatik dan Pemeriksaan keadaan umum; Komunikasi efektif antara
bahasan: pribadi dengan pasien atau pendamping pasien; Rencana perwatan secara komprehensif dan rasional sesuai dengan
diagnosis; Hak dan kewajiban pasien dalam manajemen waktu dan biaya perawatan; Penulisan resep; Pendekatan
farmakologik dan non farmakologik untuk mengatasi rasa sakit, rasa takut, dan kecemasan; Prinsip anastesi lokal penentuan
indikasi tindakan bedah periodontal; Prinsip-prinsip tindakan perawatan jaringan periodontal.
Michael G. Newman, DDS, Henry Takei, DDS,MS, Perry R, DDS,MS and Fermin Carranza, Dr.ODONT. Carranza's
Pustaka Clinical Periodontology, 12th Edition. 2015
Media pembelajaran Bagian Periodonsia RSGM PSPDG FK UNSRAT
Tim pengajar: drg. Elita Tambunan, MKes
drg. Kustina Zuliari, MKes
drg. Juliatri
drg. Fera
drg. Sherlyn Margareth
drg. Riana Jasica Yuliani Mentang
drg. Ryan Irwanto Tunggal
drg. Priska F. Umboh
drg. Jean Siska Roma Tairas
36
Kriteria
Kemampuan akhir Metode Pengalaman
Minggu ke Bahan kajian Waktu penilaian dan Bobot nilai
yang diharapkan pembelajaran belajar mahasiswa
indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Membuat rekam
medik secara akurat
dan komprehensif
serta mengelola
rekam medik sebagai
dokumen legal Konsep dasar
dengan baik. rekam medik;
(9.1.3.a) Pengelolaan
rekam medik
Membuat
odontogram sesuai
dengan pedoman
yang berlaku Responsi (syarat
Diskusi
(9.1.3.b) Survei pengisian mengerjakan
kelompok dan Ketetapan
Membuat rencana Analisis riwayat rekam medik kasus
latihan pengisian bekerja sesuai
1 perawatan di bidang penyakit, temuan 2 x 50 menit bagian, latihan perawatan);
rekam medik dengan SOP dan
kedokteran gigi klinis, laboratoris, mengisi rekam rubrik penilaian
bagian instruksi kerja
berdasarkan catatan radiografis, medik bagian per kasus
peridonsia
medik yang tertulis penyakit gigi dan perawatan
pada rekam medik. mulut
(9.1.3.d)
37
Menegakkan
diagnosis sementara
dan diagnosis kerja
(sesuai ICD-DA 10) Diagnosis
berdasarkan analisis sementara,
hasil pemeriksaan diagnosis kerja
riwayat penyakit, dan prognosis
temuan klinis, penyakit gigi
laboratoris, mulut
radiografis, dan alat
bantu yang lain.
(10.1.1.a)
Melakukan Melakukan
komunikasi secara scalling manual
4 x 120
santun dengan pasien
menit
dalam kedudukan
yang setara. (3.1.1)
Mengembangkan Melakukan
empati scalling Bertugas sebagai
Pola hubungan
dalammenggali ultrasonik operator maupun
dokter pasien
keluhan pasien dan asisten operator
permasalahan 5 x 120
kesehatan gigi mulut menit
2,3,4,5,6 secara holistik dan
komprehensif.
(3.1.2)
Melakukan
terapi
Mengidentifikasi Pemeriksaan
hipersensitif
keluhan utama subjektif;
dentin pada
penyakit atau pemeriksaan 3 X 120
kasus resesi
ganguan sistem menit
gingiva
stomatognatik stomatognatik dan
(9.1.1.a) pemeriksaan
38
Menganalisis kondisi
fisik, psikologis, dan
sosial pasien melalui keadaan umum
pemeriksaan klinis
(9.1.1.e)
Menerapkan sikap Komunikasi
saling menghargai efektif antar
dan saling percaya pribadi dengan
melalui komunikasi pasien atau
yang efektif dan pendamping
efisien dengan pasien pasien
dan/atau pendamping
pasien. (9.1.2.a)
Mengkomunikasikan Rencana
hak dan tanggung perawatan secara
jawab pasien yang komprehensif dan
berkenaan dengan rasional sesuai
rencana perawatan dengan diagnosis;
(11.1.2.b) hak dan kewajiban
pasien dalam
manajemen waktu
dan biaya
perawatan
Melakukan tahapan Penentuan
perawatan penyakit / indikasi dan
kelainan periodontal prinsip perawatan
sederhana (13.1.2) penyakit
periodontal bedah
dan non bedah
39
RPS Periodonsia Klinik II

FAKULTAS KEDOKTERAN

Kedokteran Gigi 1 II
PSPDGP 241 Klinik
Dosen pengembang
PERIODONSIA KLINIK II RPS Koordinator MK Ko. Prodi
drg. Johanna
drg. Johanna Angela
Khoman, Msi
Msi
Sikap Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan
S1
sikap religius
Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
S2
Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
S3
Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air,
Capaian Pembelajaran S4 memiliki nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan
bangsa;
Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan
S5
kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
S6
40
Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
S9 keahliannya secara mandiri;
Memiliki sikap melayani (caring) dan empati kepada pasien dan
S11
keluarganya.
Menjaga kerahasiaan profesi terhadap teman sejawat, tenaga kesehatan,
S12
dan pasien
Menunjukkan sikap menghormati hak otonomi pasien, berbuat yang
S13 terbaik (beneficence), tidak merugikan (non-maleficence), tanpa
Ketrampilan umum Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang
KU1 spesifik, dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan
Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan
KU2 pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan
kreatif;
Mampu menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya
desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan
KU3
prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses oleh
masyarakat akademik;
Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang
KU4
Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan
KU5 keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya
Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang
KU6
khusus melalui pelatihan dan pengalaman kerja;
Mampu meningkatkan mutu sumber daya untuk pengembangan program
KU7
Mampu memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada
KU8
bidang profesinya;
41
Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam
KU9
Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan
KU10
Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan
KU11
Mampu berkontribusi dalam evaluasi atau pengembangan kebijakan
KU13 nasional dalam rangka peningkatan mutu pendidikan profesi atau
Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan,
KU14 dan menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan
pengembangan hasil kerja profesinya;
Mampu mengikuti perkembangan keilmuan dan keahlian profesi (long
KU15
life learner)
KK2
Mampu mencatat hasil pemeriksaan dalam rekam medik yang akurat
dan komprehensif, sebagai dokumen legal yang mendukung rencana
KK3
dan menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
berdasarkan patogenesis dengan mempertimbangkan derajat resiko
KK4
penyakit melalui interpretasi, analisis, dan sintesis hasil pemeriksaan
pasien sesuai standar klasifikasi penyakit internasional (International
Classification of Diseases) secara mandiri.
42
kedokteran gigi klinik, kedokteran gigi pencegahan, kedokteran gigi
KK5
dasar, kedokteran klinik dan ilmu biomedik yang relevan dengan
mandiri
perawatan gigi mulut pada pasien yang disertai atau tanpa kompromis
KK6 medis secara komprehensif dengan mengutamakan patient safety, kode
etik profesi, cost effectiveness serta berorientasi pada peningkatan
kualitas hidup secara mandiri.
Mampu menggunakan material, peralatan, dan teknologi kedokteran
KK7 gigi pada perawatan gigi dan mulut pasien berdasarkan evaluasi atau
penelitian sesuai indikasi secara mandiri.
mandiri.
KK9 mengusulkan alternatif solusi yang inovatif dengan pendekatan
evidence-based dentistry yang bisa dipertanggungjawabkan secara
akademik dan etik profesi.
Mampu mengelola praktik dan lingkungan kerja secara ergonomik
dengan menerapkan prinsip manajemen kesehatan termasuk keselamatan
KK10
kerja, kontrol infeksi dan konsep green dentistry secara mandiri atau
kelompok.
KK11 privilege) untuk merujuk pasien kepada sejawat dan atau penyelenggara
kesehatan lain berdasarkan standar prosedur operasional secara mandiri.
kesehatan gigi dan mulut masyarakat, serta pencegahan
KK12 kelainan/penyakit sistem stomatognatik berdasarkan analisis hasil survei
dan data epidemiologi (menggunakan pendekatan evidence based
dentistry) secara kelompok.
43
P3
epidemologi
P4
P7
P8 kuratif dan rehabilitatif; biomaterial dan teknologi kedokteran gigi;
kesehatan
44
Deskripsi Singkat modul Pada mata kuliah ini, mahasiswa profesi akan belajar mengenai tata cara pengisian rekam medik bagian periodonsia,
pemeriksaan umum dan sistem stomagtonatik, pemeriksaan intraoral dan ekstraoral, serta keterampilan prosedural
Konsep dasar rekam medik; Pengelolaan rekam medik; Rencana perawatan medis gigi; Analisis riwayat penyakit;
Temuan klinis; Laboratoris; Radiografis; penyakit gigi mulut; Diagnosis semntara; Diagnosis kerja dan Prognosis
penyakit gigi mulut; Sistem teknologi informasi kesehatan; Konsep dasar kesahihan; Konsep dasar statistik kesehatan;
Kaidah penulisan dan laporan ilmiah; Penatalaksanaan pemecahan masalah; Pola hubungan dokter pasien; Konsep
Materi pembelajaran/pokok informed consent; Pemeriksaan subjektif; Pemeriksaan sistem stomagtonatik dan Pemeriksaan keadaan umum;
bahasan: Komunikasi efektif antara pribadi dengan pasien atau pendamping pasien; Rencana perwatan secara komprehensif dan
rasional sesuai dengan diagnosis; Hak dan kewajiban pasien dalam manajemen waktu dan biaya perawatan; Penulisan
resep; Pendekatan farmakologik dan non farmakologik untuk mengatasi rasa sakit, rasa takut, dan kecemasan; Prinsip
anastesi lokal penentuan indikasi tindakan bedah periodontal; Prinsip-prinsip tindakan perawatan jaringan periodontal.
drg. Juliatri
drg. Fera
45
Pengalaman Kriteria
Minggu Kemampuan akhir yang Metode
Bahan kajian Waktu belajar penilaian dan Bobot nilai
ke diharapkan pembelajaran
mahasiswa indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Melakukan komunikasi secara Melakukan
santun dengan pasien dalam scalling 3 x 120 menit
kedudukan yang setara. (3.1.1) ultrasonik
Mengembangkan empati Pola hubungan
dalammenggali keluhan pasien dokter pasien Melakukan
dan permasalahan kesehatan occlusal 1 x 120 menit
gigi mulut secara holistik dan adjustment Responsi (syarat
komprehensif. (3.1.2) Ketetapan mengerjakan
mengidentifikasi keluhan utama Pemeriksaan melakukan Bertugas sebagai bekerja sesuai kasus
1,2 penyakit atau ganguan subjektif; terapi operator maupun dengan SOP perawatan);
stomatognatik (9.1.1.a) pemeriksaan hipersensitif asisten operator dan instruksi rubrik penilaian
2 X 120 menit kerja per kasus
sistem dentin pada
stomatognatik kasus resesi perawatan
dan gingiva
Menerapkan pemeriksaan pemeriksaan
komprehensif sistem keadaan umum
stomatognatik dengan
memperhatikan kondisi umum
(9.1.1.b)
46
Menganalisis kondisi fisik,
psikologis, dan sosial pasien
melalui pemeriksaan klinis
(9.1.1.e)
Menerapkan sikap saling Komunikasi

menghargai dan saling percaya efektif antar
melalui komunikasi yang efektif pribadi dengan
dan efisien dengan pasien pasien atau
dan/atau pendamping pasien. pendamping
(9.1.2.a) pasien
47
Mengkomunikasikan hak dan Rencana
tanggung jawab pasien yang perawatan
berkenaan dengan rencana secara
perawatan (11.1.2.b) komprehensif
dan rasional
sesuai dengan
diagnosis; hak
dan kewajiban
pasien dalam
manajemen
waktu dan biaya
perawatan
Meresepkan obat-obatan secara

benar dan rasional (12.1.1.a) Penulisan resep
Menggunakan anastesi lokal
untuk mengendalikan nyeri Prinsip anastesi
untuk prosedur tindakan medik lokal
kedokteran gigi (12.1.1.c)
48
Melakukan perawatan awal Rencana
penyakit / kelainan periodontal perawatan
pada pasien (13.1.2.a) secara
komprehensif
dan rasional
sesuai dengan
diagnosis; hak
dan kewajiban
pasien dalam
manajemen
waktu dan biaya
perawatan
Melakukan perawatan bedah
sederhana penyakit / kelainan
periodontal. (13.1.2.b)
Melakukan perawatan retoratif

pada penyakit / kelainan
periodontal. (13.1.2.c)
Penentuan
Melakukan evaluasi dan indikasi dan
menindaklanjuti hasil perawatan prinsip
dan pemeliharaan jaringan perawatan 30 menit
periodontal (13.1.2.d) penyakit
periodontal
Mengkaji kelainan / penyakit bedah dan non
jaringan keras dan jaringan
bedah
lunak gigi serta jaringan
pendukung gigi. (10.1.1.b)
Indikisi pasien
Merencanakan tahapan 30 menit
kuretase
perawatan penyakit gigi mulut
sesuai standar pelayanan yang
berlaku (11.1.1.b)
49
Mengidentifikasi temuan,
diagnosis, rencana perawatan,
resiko dan ketidaknyamanan
dalam perawatan untuk
mendapat persetujuan tindakan
medik. (11.1.1.c)
Menggunakan ilmu pengetahuan Diskusi

dan teknologi kedokteran gigi tatalaksana
mutakhir untuk mencari dan kuretase pada
menilai informasi yang sahih perawatan
dari berbagai sumber secara Sistem penyakit
profesional. (2.1.a) teknologi peridontal
informasi
Menyusun dan menyajikan kesehatan;
karya ilmiah sesuai dengan Konsep dasar
konsep, teori, dan kaidah kesahihan;
penulisan ilmiah secara lisan Konsep dasar Menghadiri
dan tertulis. (2.1.b) statistik 100 menit kegiatan seminar
kesehatan; mahasiswa lain
Menerapkan pola berpikir Kaidah
ilmiah dalam pemecahan penulisan dan
masalah dan pengelolaan laporan ilmiah;
kesehatn gigi mulut. (2.1.c) Penatalaksanaan
pemecahan
Menggunakan informasi masalah
kesehatan secara profesional
untukkepentingan peningkatan
kualitas pelayanan gigi mulut
(2.1.d)
Melakukan komunikasi secara Melakukan
santun dengan pasien dalam tindakan Bertugas sebagai
kedudukan yang setara. (3.1.1) Pola hubungan kuretase pada 1 x 120 menit operator maupun
dokter pasien perawatan asisten operator
penyakit
50
Mengembangkan empati periodontal
dalammenggali keluhan pasien
dan permasalahan kesehatan
gigi mulut secara holistik dan
komprehensif. (3.1.2)
Melakukan prosedur informed

Konsep
consent dan konseling dengan
informed
cara yang santun, baik dan benar
consent
(3.1.3)
Mengidentifikasi keluhan utama Pemeriksaan
penyakit atau ganguan subjektif;
stomatognatik (9.1.1.a) pemeriksaan
sistem
Menerapkan pemeriksaan stomatognatik
komprehensif sistem dan
stomatognatik dengan pemeriksaan
memperhatikan kondisi umum keadaan umum
(9.1.1.b)
Menganalisis kondisi fisik,

psikologis, dan sosial pasien
melalui pemeriksaan klinis
(9.1.1.e)
Menerapkan sikap saling Komunikasi

menghargai dan saling percaya efektif antar
melalui komunikasi yang efektif pribadi dengan
dan efisien dengan pasien pasien atau
dan/atau pendamping pasien. pendamping
(9.1.2.a) pasien
51
Mengkomunikasikan hak dan Rencana
tanggung jawab pasien yang perawatan
berkenaan dengan rencana secara
perawatan (11.1.2.b) komprehensif
dan rasional
sesuai dengan
diagnosis; Hak
dan kewajiban
pasien dalam
manajemen
waktu dan biaya
perawatan
Meresepkan obat-obatan secara
benar dan rasional (12.1.1.a) Penulisan resep
Menggunakan anastesi lokal
untuk mengendalikan nyeri Prinsip anastesi
untuk prosedur tindakan medik lokal
kedokteran gigi (12.1.1.c)
Melakukan perawatan bedah

sederhana penyakit / kelainan
periodontal. (13.1.2.b)
Melakukan perawatan retoratif Penentuan
pada penyakit / kelainan indikasi dan
periodontal. (13.1.2.c) prinsip
Melakukan evaluasi dan perawatan
menindaklanjuti hasil perawatan penyakit
dan pemeliharaan jaringan periodontal
periodontal (13.1.2.d) bedah dan non
bedah
52
RPS Periodonsia Klinik III

FAKULTAS KEDOKTERAN

Kedokteran Gigi 1 III
PSPDGP 331 Klinik
PERIODONSIA KLINIK III Dosen pengembang RPS Koordinator MK Ko. Prodi

drg. Johanna
drg. Johanna Angela
Khoman, Msi
Msi
Sikap S1 Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap
religius
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
S3 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
S4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
Capaian Pembelajaran
S5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan
kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
S6 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
S9 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri;
53
S11 Memiliki sikap melayani (caring) dan empati kepada pasien dan
keluarganya.
S12 Menjaga kerahasiaan profesi terhadap teman sejawat, tenaga kesehatan,
dan pasien
S13 Menunjukkan sikap menghormati hak otonomi pasien, berbuat yang
terbaik (beneficence), tidak merugikan (non-maleficence), tanpa
Ketrampilan umum KU1 Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang
spesifik, dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan
KU2 Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan
pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan
kreatif;
KU3 Mampu menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya
desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur
baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat
akademik;
KU4 Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang

KU5 Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan
keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya
KU6 Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus
melalui pelatihan dan pengalaman kerja;
KU7 Mampu meningkatkan mutu sumber daya untuk pengembangan program
KU8 Mampu memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada
bidang profesinya;
54
KU9 Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam
KU10 Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan
KU11 Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan
KU13 Mampu berkontribusi dalam evaluasi atau pengembangan kebijakan
nasional dalam rangka peningkatan mutu pendidikan profesi atau
KU14 Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan
menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan
hasil kerja profesinya;
KU15 Mampu mengikuti perkembangan keilmuan dan keahlian profesi (long life
learner)
KK2
Mampu mencatat hasil pemeriksaan dalam rekam medik yang akurat dan
komprehensif, sebagai dokumen legal yang mendukung rencana
KK3
dan menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut berdasarkan
patogenesis dengan mempertimbangkan derajat resiko penyakit melalui
KK4
interpretasi, analisis, dan sintesis hasil pemeriksaan pasien sesuai standar
klasifikasi penyakit internasional (International Classification of Diseases)
secara mandiri.
55
kedokteran gigi klinik, kedokteran gigi pencegahan, kedokteran gigi dasar,
KK5
kedokteran klinik dan ilmu biomedik yang relevan dengan
mandiri
perawatan gigi mulut pada pasien yang disertai atau tanpa kompromis
KK6 medis secara komprehensif dengan mengutamakan patient safety, kode
etik profesi, cost effectiveness serta berorientasi pada peningkatan kualitas
hidup secara mandiri.
Mampu menggunakan material, peralatan, dan teknologi kedokteran gigi
KK7 pada perawatan gigi dan mulut pasien berdasarkan evaluasi atau penelitian
sesuai indikasi secara mandiri.
mandiri.
KK9 mengusulkan alternatif solusi yang inovatif dengan pendekatan evidence-
based dentistry yang bisa dipertanggungjawabkan secara akademik dan
etik profesi.
Mampu mengelola praktik dan lingkungan kerja secara ergonomik dengan
KK10 menerapkan prinsip manajemen kesehatan termasuk keselamatan kerja,
kontrol infeksi dan konsep green dentistry secara mandiri atau kelompok.
KK11 privilege) untuk merujuk pasien kepada sejawat dan atau penyelenggara
kesehatan lain berdasarkan standar prosedur operasional secara mandiri.
kesehatan gigi dan mulut masyarakat, serta pencegahan kelainan/penyakit
sistem stomatognatik berdasarkan analisis hasil survei dan data
KK12 epidemiologi (menggunakan pendekatan evidence based dentistry) secara
kelompok.
56
P3
epidemologi
P4
P7
kuratif dan rehabilitatif; biomaterial dan teknologi kedokteran gigi;
P8 kesehatan
57
Pada mata kuliah ini, mahasiswa profesi akan belajar mengenai tata cara pengisian rekam medik bagian periodonsia,
Deskripsi Singkat modul pemeriksaan umum dan sistem stomagtonatik, pemeriksaan intraoral dan ekstraoral, serta keterampilan prosedural
Konsep dasar rekam medik; Pengelolaan rekam medik; Rencana perawatan medis gigi; Analisis riwayat penyakit; Temuan
klinis; Laboratoris; Radiografis; penyakit gigi mulut; Diagnosis semntara; Diagnosis kerja dan Prognosis penyakit gigi
mulut; Sistem teknologi informasi kesehatan; Konsep dasar kesahihan; Konsep dasar statistik kesehatan; Kaidah penulisan
dan laporan ilmiah; Penatalaksanaan pemecahan masalah; Pola hubungan dokter pasien; Konsep informed consent;
Materi pembelajaran/pokok Pemeriksaan subjektif; Pemeriksaan sistem stomagtonatik dan Pemeriksaan keadaan umum; Komunikasi efektif antara
bahasan: pribadi dengan pasien atau pendamping pasien; Rencana perwatan secara komprehensif dan rasional sesuai dengan
diagnosis; Hak dan kewajiban pasien dalam manajemen waktu dan biaya perawatan; Penulisan resep; Pendekatan
farmakologik dan non farmakologik untuk mengatasi rasa sakit, rasa takut, dan kecemasan; Prinsip anastesi lokal penentuan
indikasi tindakan bedah periodontal; Prinsip-prinsip tindakan perawatan jaringan periodontal.
drg. Juliatri
drg. Fera
58
Kriteria
Pengalaman
Minggu Kemampuan akhir yang Metode penilaian
Bahan kajian Waktu belajar Bobot nilai
ke diharapkan pembelajaran dan
mahasiswa
indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
melakukan komunikasi
secara santun dengan
melakukan
pasien dalam kedudukan 1 x 120 menit
tindakan splinting
yang setara. (3.1.1)
mengembangkan empati pola hubungan

dalammenggali keluhan dokter pasien
pasien dan permasalahan
kesehatan gigi mulut
secara holistik dan bertugas
ketetapan responsi (syarat
komprehensif. (3.1.2) sebagai
bekerja sesuai mengerjakan kasus
operator
1,2 dengan SOP perawatan); rubrik
maupun
mengidentifikasi keluhan pemeriksaan dan instruksi penilaian per kasus
asisten
utama penyakit atau subjektif; kerja perawatan
operator
ganguan stomatognatik pemeriksaan sistem
(9.1.1.a) stomatognatik dan
pemeriksaan keadaan
menerapkan pemeriksaan umum
komprehensif sistem
memperhatikan kondisi
umum (9.1.1.b)
59
menganalisis kondisi fisik,
psikologis, dan sosial
pasien melalui
pemeriksaan klinis
(9.1.1.e)
menerapkan sikap saling komunikasi efektif

menghargai dan antar
saling percaya melalui pribadi dengan
komunikasi yang efektif pasien atau
dan efisien dengan pasien pendamping pasien
dan/atau pendamping
pasien. (9.1.2.a)
mengkomunikasikan hak rencana perawatan

dan tanggung jawab pasien secara komprehensif
yang berkenaan dengan dan rasional sesuai
pasien dalam
manajemen waktu
dan biaya perawatan
meresepkan obat-obatan
secara benar dan rasional
(12.1.1.a) penulisan resep
60
menggunakan anastesi
lokal untuk mengendalikan
nyeri untuk prosedur
tindakan medik kedokteran
gigi (12.1.1.c)
prinsip anastesi lokal
melakukan perawatan awal rencana perawatan

penyakit / kelainan secara komprehensif
periodontal pada pasien dan rasional sesuai
(13.1.2.a) dengan diagnosis;
hak dan kewajiban
pasien dalam
manajemen waktu
dan biaya perawatan
melakukan perawatan
bedah sederhana penyakit /
kelainan periodontal.
(13.1.2.b)
melakukan perawatan penentuan indikasi

retoratif pada penyakit / dan prinsip
kelainan periodontal. perawatan penyakit
(13.1.2.c) periodontal bedah
melakukan evaluasi dan dan non bedah
menindaklanjuti hasil
perawatan dan
pemeliharaan jaringan
periodontal (13.1.2.d)
61
mengkaji kelainan /
penyakit jaringan keras
dan jaringan lunak gigi
serta jaringan pendukung
gigi. (10.1.1.b)
merencanakan tahapan
perawatan penyakit gigi
mulut sesuai standar
pelayanan yang berlaku
(11.1.1.b) indikisi pasien
ENAP/gingivekto 30 menit
mi
mengidentifikasi temuan,
diagnosis, rencana
perawatan, resiko dan
ketidaknyamanan dalam
perawatan untuk mendapat
persetujuan tindakan
medik. (11.1.1.c)
menggunakan ilmu diskusi
pengetahuan dan teknologi sistem teknologi tatalaksana
kedokteran gigi mutakhir informasi kesehatan; ENAP/gingivekto
untuk mencari dan menilai konsep dasar mi pada
menghadiri
informasi yang sahih dari kesahihan; konsep perawatan
kegiatan
berbagai sumber secara dasar statistik penyakit
100 menit seminar
profesional. (2.1.a) kesehatan; kaidah peridontal
mahasiswa
menyusun dan menyajikan penulisan dan
lain
karya ilmiah sesuai dengan laporan ilmiah;
konsep, teori, dan kaidah penatalaksanaan
penulisan ilmiah secara pemecahan masalah
lisan dan tertulis. (2.1.b)
62
menerapkan pola berpikir
ilmiah dalam pemecahan
masalah dan pengelolaan
kesehatan gigi mulut.
(2.1.c)
menggunakan informasi
kesehatan secara
profesional
untukkepentingan
peningkatan kualitas
pelayanan gigi mulut
(2.1.d)
melakukan komunikasi melakukan

secara santun dengan tindakan
pasien dalam kedudukan ENAP/gingivekto
yang setara. (3.1.1) mi pada
mengembangkan empati pola hubungan perawatan
dalammenggali keluhan dokter pasien penyakit
pasien dan permasalahan periodontal
bertugas
kesehatan gigi mulut
sebagai
secara holistik dan
operator
komprehensif. (3.1.2) 1 x 120 menit
maupun
Melakukan prosedur
asisten
informed consent dan
Konsep informed operator
konseling dengan cara
consent
yang santun, baik dan
benar (3.1.3)
mengidentifikasi keluhan pemeriksaan
utama penyakit atau subjektif;
ganguan stomatognatik pemeriksaan sistem
(9.1.1.a) stomatognatik dan
63
menerapkan pemeriksaan pemeriksaan keadaan
komprehensif sistem umum
memperhatikan kondisi
umum (9.1.1.b)
menganalisis kondisi fisik,
psikologis, dan sosial
pasien melalui
pemeriksaan klinis
(9.1.1.e)
menerapkan sikap saling komunikasi efektif
menghargai dan saling antar pribadi dengan
percaya melalui pasien atau
komunikasi yang efektif pendamping pasien
dan efisien dengan pasien
dan/atau pendamping
pasien. (9.1.2.a)
mengkomunikasikan hak rencana perawatan
dan tanggung jawab pasien secara komprehensif
yang berkenaan dengan dan rasional sesuai
pasien dalam
manajemen waktu
dan biaya perawatan
meresepkan obat-obatan
secara benar dan rasional penulisan resep
(12.1.1.a)
menggunakan anastesi
lokal untuk mengendalikan
nyeri untuk prosedur prinsip anastesi lokal
tindakan medik kedokteran
gigi (12.1.1.c)
64
melakukan perawatan
bedah sederhana penyakit /
kelainan periodontal.
(13.1.2.b)
melakukan perawatan penentuan indikasi
retoratif pada penyakit / dan prinsip
kelainan periodontal. perawatan penyakit
(13.1.2.c) periodontal bedah
melakukan evaluasi dan dan non bedah
menindaklanjuti hasil
perawatan dan
pemeliharaan jaringan
periodontal (13.1.2.d)
65
BAB V
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWATAN
PENGENDALIAN INFEKSI
NO DOKUMEN NO HALAMAN
REVISI
(diisiberapahalaman total SOP
RSGM PSPDG FK dalamsatutindakan)
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
PROSEDUR TETAP Tanggalterbit Ditetapkan,
Direktur
drg. P.S. Anindita, Sp.Ort

NIP. 1969 06092008012015
PROSEDUR 1. Mengenakan pakaian klinik yang rapi, pantas, dan bersih.
2. Rambut dirapikan atau diikat rapi dan tidak boleh berkontak
dengan pasien atau peralatan.
3. Menggunakan masker, sarung tangan, dan bila perlu kaca mata
pelindung.
4. Sarung tangan digunakan sekali untuk satu pasien
5. Sebelum melepas sarung tangan, cuci tangan dengan sabun di
bawah air mengalir dan ulangi sekali lagi setelah sarung tangan
dilepas
6. Sarung tangan dan semua bahan sekali pakai dibuang pada
tempat yang telah disediakan.
7. Alat dan peranti rehabilitasi/restorasi harus disucihamakan
terlebih dahulu sebelum dimasukkan ke dalam mulut pasien.
64
CUCI TANGAN MENURUT WORLD HEALTH ORGANIZATION
(WHO) (DURASI WAKTU 40-60 DETIK)
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
(di isi berapahalaman total

RSGM PSPDG FK SOP dalam satutindakan)
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PROSEDUR 1. Gulung lengan baju dan lepaskan jam tangan
2. Nyalakan kran air, basahi tangan dengan air dan ambil sabun
secukupnya
3. Gosokkan sabun di telapak tangan
4. Gosok punggung tangan dan sela-sela jari (kanan dan kiri secara
bergantian)
5. Gosok telapak tangan dan sela-sela jari
6. Gosok punggung tangan dengan jari saling mengait (kanan dan kiri
secara bergantian
7. Gosok ibu jari (kanan dan kiri secara bergantian)
8. Gosok ujung jari (kanan dan kiri secara bergantian)
9. Bilas dengan air mengalir ke arah siku (jangan terbalik dari siku ke
telapak tangan)
10. Ambil tissue, keringkan tangan, tissuenya jangan langsung
dibuang, tetapi digunakan untuk menutup kran
11. Buang tissue setelah menutup kran
65
66
PRINSIP KERJA ERGONOMIS
(diisiberapahalaman total
SOP dalamsatutindakan)
RSGM PSPDG FK
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PROSEDUR 1. Posisi pasien dan operator
 Posisi operator:
 Posisi duduk/berdiri. Jika operator berada pada
posisi duduk maka telapak kaki melekat ke lantai
dan paha sejajar lantai
 Bekerja nyaman, pertahankan sikap punggung dan
kepala
 Posisi pasien:
 RA: mulut terbuka sedikit ke arah belakang,
menengadah untuk memaksimalkan penglihatan
 RB: rahang sejajar lantai
2. Kemudahan pandangan, penerangan dan retraksi:
 Cahaya yang cukup
 Gunakan kaca mulut (tidak menggunakan pandangan
langsung)
 Retraksi untuk memanfaatkan penerangan lampu,
retraksi bisa dengan jari atau kaca mulut disesuaikan
dengan daerah kerja
3. Ketajaman alat:
 Alat dalam keadaan bersih, steril dan baik
 Mata pisau harus tajam
 Berhati-hati dalam menggunakan instrumen tajam
67
4. Daerah kerja yang bersih (bebas saliva, darah dan debris)
5. Kestabilan alat:
 Instrumen grasp: modified pens grasp untuk
mengontrol gerakan selama bekerja
 Finger rest: stabilisasi tangan dan alat saat bekerja,
gerakan alat terkontrol, menghindari trauma jaringan
sekitar
68
SCALLING MANUAL / SCALLING ULTRASONIK
(diisiberapahalaman
total SOP
dalamsatutindakan)
RSGM PSPDG FK
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Scalling : proses pengambilan plak dan kalkulus baik supra gingival
maupun subgingiva dari permukaan gigi.
TUJUAN Sebagai acuan tindakan scalling atau pembersihan karang gigi pasien di
bagian periodonsia RSGM PSPDG UNSRAT
KEBIJAKAN Prosedur scalling harus sesuai dengan indikasi dan prinsip scalling
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan scalling manual / untrasonik:
1. Standar alat diagnostik
2. Scaller manual / scaller ultrasonik
3. Disclosing solution
4. Povidone iodine
5. Pumish / pasta
6. Kapas dan kasa steril
7. Brush
Prosedur tindakan scalling manual / scalling ultrasonik :
1. Asisten menyiapkan alat dan bahan
2. Operator dan asisten memakai masker, cuci tangan, dan memakai
handskun
3. Desinfeksi daerah kerja
4. Lakukan tindakan pembersihan karang gigi supragingiva dan
subgingiva per regio dengan menggunakan scaller manual / scaller
ultrasonik sesuai indikasi
5. Tindakan post scalling meliputi :
a. Desinfeksi kembali
b. Poles permukaan gigi dengan menggunakan brush yang telah
diberi pumish / pasta
c. Pemberian dental health education
6. Asisten merapikan dan membersihkan dental unit dan alat yang
digunakan.
UNIT TERKAIT 1. Poli periodonsia
2. Poli eksekutif periodonsia
3. Poli eksekutifspesialis periodonsia
69
KURETASE
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Kuretase: tindakan pembersihan dinding bagian dalam gingiva dari poket
untuk menghilangkan jaringan granulasi dan penyakit pada jaringan lunak.
TUJUAN Sebagai acuan tindakan kuretase pada pasien di bagian periodonsia RSGM
KEBIJAKAN Prosedur kuretase pada pasien-pasien dibagian periodonsia RSGM harus
sesuai dengan prosedur tatalaksana kuretase
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan kuretase:
2. Probe periodontal
3. Kuret gracey
4. Glass lab dan semen spatel
5. Tampon dan kapas steril
6. Povidone iodine
7. Periodontal pek
8. Disposable spuit
9. Anastesi local
10. Larutan irigasi : NaCl 0,9% dan aquades
Prosedur tindakan kuretase :

1. Asisten menyiapkan alat, dan bahan
handskun
70
3. Desinfeksi daerah kerja dengan menggunakan kapas steril dan
povidone iodine
4. Pengukuran kembali probe periodontal
5. Anastesi daerah kerja
6. Tindakan root planning dengan cara masukan kuret sejajar sumbu
gigi dengan mata pisau menghadap akar gigi kemudian tarik ke
arah oklusal sampai terasa halus
7. Irigasi menggunakan NaCl dan aquades
8. Tindakan kuretase dengan cara masukan kuret sejajar sumbu gigi
dengan mata pisau menghadap gingival yang merupakan dinding
poket. Alat kuret ditarik kea rah oklusal untuk membuang jaringan
nekrotik, inflamasi dan granulasi.
9. Irigasi kembali dengan NaCl dan aquades kemudian dikeringkan
dengan tampon steril
10. Tindakan post kuretase meliputi meliputi :
a. Adaptasikan gingival kepermukaan gigi dengan cara menekan
gusi kearah gigi dengan jari selama 1-3 menit
b. Pemasangan pek periodontal kedaerah kerja
c. Pemberian resep
d. Pemberian dental health education
11. Instruksi kontrol pasca kuretase 1 minggu, 3minggu, dan 5 minggu
digunakan.
3. Poli eksekutif spesialis periodonsia
71
GINGIVEKTOMI
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Gingivektomi: Tindakan menghilangkan dinding poket, sehingga
didapatkan asesibilitas dan visibilitas yang baik untuk menghilangkan
kalkulus dan penghalusan akar sehingga baik untuk proses penyembuhan
gingiva dan merestorasi gingival menjadi bentuk yang fisiologis.
TUJUAN Sebagai acuan tindakan gingivektomi pada pasien di bagian periodonsia
RSGM
KEBIJAKAN Prosedur gingivektomi pada pasien-pasien dibagian periodonsia RSGM
harus sesuai dengan prosedur tatalaksana gingivektomi
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan gingivektomi:
3. Probe marker
4. Pisau bedah : Menggunakan blade disposable
5. Pisau periodontal: kirkand
6. Kuret gracey
9. Povidone iodine
10. Periodontal pek
11. Disposable spuit
12. Anastesi local
72
13. Larutan irigasi : NaCl 0,9% dan aquades
Prosedur tindakan kuretase :

handskun
povidone iodine
5. Ukur dan tandai kedalaman poket dengan poket marker pada
gingival untuk membuat titik-titik perdarahan.
6. insisi awal menggunakan pisau bedah dibuat kurang lebih 1-2mm
lebih ke apical dari titik-titik yang dibuat, insisi dibuat membentuk
sudut miring 45º kea rah apical sehingga blade dapat menembus
seluruh gingival menuju dasar poket.
7. Insisi sekunder dilakukan secara continue (tidak berupa insisi sabit
yang terputus) menggunakan pisau periodontal untuk melepas
jaringan didaerah interproksimal dibuat mengikuti dasar
poket.insisi yang akurat agar dapat menghilangkan dinding poket
dan membentuk kontur jarungan yang ramping.
8. Lakukan scalling dan root planing untuk membersihkan sisa
deposit kalkulus yang menempel pada permukaan akar gigi.
9. Irigasi dengan menggunakan NaCl dan aquades, keringkan dengan
kasa steril.
10. Tindakan post gingivektomi meliputi:
a. Dilakukan pemasangan pek periodontal
b. Pemberian resep
c. Memberikan dental healt education
11. Instruksi Kontrol : 1minggu, 3minggu dan 5 minggu.
73
ENAP (EXCISIONAL NEW ATTACHMENT PROCEDURE)
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
PROSEDUR TETAP Tanggal terbit Ditetapkan,
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN ENAP: Tindakan kuretase subgingiva dengan menggunakan teknik eksisi
untuk menghilangkan poket periodontal
TUJUAN Sebagai acuan tindakan ENAP pada pasien di bagian periodonsia RSGM
KEBIJAKAN Prosedur ENAP pada pasien-pasien dibagian periodonsia RSGM harus
sesuai dengan prosedur tatalaksana ENAP
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan ENAP:
3. Kuret gracey
6. Povidone iodine
7. Periodontal pek
8. Disposable spuit
9. Anastesi local
10. Larutan irigasi : larutan salin atau H2O2 3%
11. Pisau bedah
12. Benang silk dan jarum
Prosedur tindakan ENAP :

1. Asisten menyiapkan alat,dan bahan
74
handskun
povidone iodine
5. Dilakukan pengukuran probe periodontal
6. Insisi bevel dibagian dalam dari dinding poket dari margin gingival
menuju dasar poket.
7. Dilakukan eksisi, scalling dan root planing pada permukaan akar
untuk membuang deposit kalkulus yang menempel pada
permukaan gigi.
8. Irigasi menggunakan larutan salin atau H2O2 3%
9. Bila gingival dibagian bukal dan lingual bisa bertemu dilakukan
penjahitan, bila tidak bertemu, lakukan kontur dari tulang
(rekonturing) hingga gingival dibagian bukal dan lingual dapat
bertemu dan dijahit.
10. Irigasi kembali dengan larutan salin dan aquades
11. Tindakan post ENAP meliputi meliputi :
a. Pemasangan pek periodontal
b. Pemberian resep
c. Pemberian dental health education
12. Instruksi Kontrol: 1minggu, 3minggu, dan 5minggu
digunakan.
75
OCCLUSAL ADJUSTMENT
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Occlusal adjustment: Tindakan pembentukan kembali dan penyesuaian
untuk memperbaiki kontak oklusi
TUJUAN Sebagai acuan tindakan occlusal adjustment pada pasien di bagian
periodonsia RSGM
KEBIJAKAN Prosedur occlusal adjustment pada pasien-pasien dibagian periodonsia
RSGM harus sesuai dengan prosedur tatalaksana oklusal adjustment
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan occlusal adjustment:
2. Articulating paper
3. Brush
4. Bur poles
5. Mata bur low speed
Prosedur tindakan occlusal adjustment:
handskun
3. Tempatkan articulating paper pada permukaan oklusal gigi,
instruksikan pasien untuk oklusi sentris
4. Lakukan selektif grinding pada area yang mengalami hambatan
saat oklusi sentris
5. Tempatkan articulating paper pada permukaan oklusal,
instruksikan pasien untuk melakukan lateral movement
76
saat lateral movement
7. Tempatkan articulating paper pada permukaan oklusal, instruksikan
pasien untuk melakukan protrusive movement
saat protrussive movement
9. Lakukan penghalusan dan pemolesan gigi
10. Pemberian dental health education
digunakan
77
SPLINTING
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Spinting : perawatan untuk mendukung penyembuhan jaringan periodontal
dengan cara menstabilkan gigi-gigi yang goyang.
TUJUAN Sebagai acuan tindakan splinting pada pasien di bagian periodonsia RSGM
KEBIJAKAN Prosedur splinting pada pasien-pasien dibagian periodonsia RSGM harus
sesuai dengan prosedur tatalaksana splinting
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan splinting:
2. Kawat splinting 0,25mm
3. Tang potong
4. Plastis filling
5. Etsa
6. Bonding
7. komposit
8. bur poles
Prosedur tindakan splinting :
2. Operator dan asisten memakai masker, cuci tangan, dan memasang
handskun.
3. Ukur panjang kerja, ukur kawat sepanjang 2kali panjang kerja
4. Buat double loop mengelilingi gigi (dari distal gigi pegangan)
5. Adaptasi kawat dari incisal ke cingulum, buat kunci dengan
78
memilin (memutar kawat) searah jarum jam
6. Potong kawat sepanjang 2cm, insersikan dari bagian fasial (labial /
bukal) kearah lingual melalui interdental dibawah kontak point,
masukan kembali kearah fasial
7. Buat kembali kunci dengan memilin kawat searah jarum jam
8. Potong kawat dan tekan kearah interdental.
9. Tutup menggunakan komposit untuk estetik, tidak melukai dan
mengiritasi mukosa bibir dan gingival.
10. Lakukan pengecekan gigitan, penghalusan dan pemolesan gigi
11. Asisten merapikan dan membersihkan alat yang digunakan
79
TERAPI HIPERSENSITIF DENTIN PADA RESESI GINGIVA
(diisiberapahalaman
total SOP
UNIVERSITAS SAM
RATULANGI
MANADO
Direktur

NIP. 1969 06092008012015
PENGERTIAN Desensitisasi : perawatan untuk mengatasi kondisi dentin yang hipersensitif
akibat terbukanya tubuli dentin
TUJUAN Sebagai acuan tindakan desensitisasi pada pasien di bagian periodonsia
RSGM
KEBIJAKAN Prosedur desensitisasi pada pasien-pasien dibagian periodonsia RSGM
harus sesuai dengan prosedur tatalaksana desensitisasi
PROSEDUR Alat-alat yang dibutuhkan dalam tindakan splinting:
2. Bahan desensitisasi
3. Micro brush
4. Light cure
Prosedur tindakan hipersensitif dentin :

handskun.
3. Bersihkan dan isolasi daerah kerja dari cairan mulut
4. Keringkan gigi, ulas dentin dengan bahan desensitisasi dengan
menggunakan microbrush
5. Sinar dengan light cure selama 10-20 dentik (jika diperlukan)
6. Hembuskan udara secara perlahan pada derah dentin, apabila masih
sensitive lakukan kembali pengolesan bahan desnsitisasi.
80
7. Pemberian dental health education :
8. Asisten merapikan dan membersihkan alat yang digunakan

81
BAB VI
REKAPITULASI REKUIREMEN KLINIK MAHASISWA
MATA KULIAH PERIODONSIA KLINIK I
Nama Mahasiswa : .........................................................................................

NIM Mahasiswa : .........................................................................................
Pre-Test
Teori :........................................................
Tanggal :.......................................................
Pembimbing :........................................................
Paraf :
Tindakan : SCALLING MANUAL

No. Nama Pasien No Rekam diagnosa Tanggal Nama Nilai Paraf
Medik Instruktur
NILAI RATA RATA
Tindakan: SCALLING ULTRASONIK

No. Nama Pasien No Rekam diagnosa Tanggal Nama Nilai Paraf
Medik Instruktur
82
2
NILAI RATA-RATA
Tindakan: HIPERSENSITIF DENTIN PADA RESESI GINGIVA

No. Nama Pasien No Elemen Tanggal Tanggal Nama Nilai Paraf
Rekam Kontrol Instruktur
Medik
NILAI RATA-RATA
Kehadiran Seminar
No Tanggal Nama Peserta Topik Paraf
83
NILAI AKHIR MATA KULIAH
A / B+/ B / C+/ C / D / E (lingkari salah satu, coret nilai yang lain)

NILAI:
86-100 A
79-85.9 B+
71-78.9 B
63-70.9 C+
56-62.9 C
40-55 D
0-39.9 E
K= kehadiran tidak mencukupi 80%, terhitung selama masa rotasi berlangsung, bukan pada masa
peralihan
Manado, ……………..…………. 20....

Dokumen telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap,
( ……………...……………………………………… )
Ketua Bagian
CATATAN KHUSUS: (diisi oleh ketua bagian berdasarkan masukan tim dosen pembimbing klinik)
(diisi jika terdapat sesuatu catatan akademik yang dirasa perlu untuk dituliskan, misalnya kehadiran mahasiswa tidak mencukupi 80%
selama waktu rotasi di bagian yang bersangkutan, perilaku mahasiswa perlu mendapatkan perhatian khusus, dan sebagainya)
84
MATA KULIAH PERIODONSIA KLINIK II
Nama Mahasiswa : .........................................................................................

NIM Mahasiswa : .........................................................................................
Tindakan : SCALLING ULTRASONIK

No. Nama Pasien No Rekam diagnosis Tanggal Nama Nilai Paraf
Medik Instruktur
Nilai Rata-Rata
Tindakan: TINDAKAN HIPERSENSITIF DENTIN PADA RESESI GINGIVA

Medik
Nilai Rata-Rata
Tindakan: OCCLUSAL ADJUSTMENT

Medik
Nilai Rata-Rata
85
Tindakan : KURETASE
Nama Pasien No Elemen, DST DOPS CRS Ket
Rekam Kasus / Diagnosa
Medik Tanggal Nama Tanggal Nama Tanggal Tanggal Nama
Tutor dan Instruktur Kontrol Tutor dan
Nilai Tindakan dan Nilai Nilai
Tim terdiri dari : Nama Operator :

Nama Asisten Operator ; 1) 2)
3) 4)

3) 4)
86
Journal Reading/refarat
Judul Naskah Ilmiah Presentasi Paraf
Tanggal Nilai Nama
Tutor

NILAI:
86-100 A
79-85.9 B+
71-78.9 B
63-70.9 C+
56-62.9 C
40-55 D
0-39.9 E
K= kehadiran tidak mencukupi 80%, terhitung selama masa rotasi berlangsung, bukan pada masa
peralihan
Manado, ……………..…………. 20....

( ……………...……………………………………… )
Ketua Bagian
87
CATATAN KHUSUS: (diisi oleh ketua bagian berdasarkan masukan tim dosen pembimbing klinik)
diisi jika terdapat sesuatu catatan akademik yang dirasa perlu untuk dituliskan, misalnya kehadiran mahasiswa tidak mencukupi 80% selama
waktu rotasi di bagian yang bersangkutan, perilaku mahasiswa perlu mendapatkan perhatian khusus, dan sebagainya)
88
MATA KULIAH PERIODONSIA KLINIK III
Nama Mahasiswa : .........................................................................................

NIM Mahasiswa : .........................................................................................
Tindakan : SPLINTING

3) 4)

3) 4)
89
Tindakan: ENAP / GINGIVEKTOMI

3) 4)

3) 4)
Manado, ……………..…………. 20....
( ……………...……………………………………… )
Ketua Bagian
90

NILAI:
86-100 A
79-85.9 B+
71-78.9 B
63-70.9 C+
56-62.9 C
40-55 D
0-39.9 E
K= kehadiran tidak mencukupi 80%, terhitung selama masa rotasi berlangsung, bukan pada masa peralihan
Manado, ……………..…………. 20....

( ……………...……………………………………… )
Ketua Bagian
92
REKAPITULASI KEHADIRAN MENGIKUTI KEGIATAN DST / CRS/ CSS *
REQUIREMENT BIDANG PERIODONSIA KLINIK
Nama Mahasiswa : .........................................................................................

NIM Mahasiswa : .........................................................................................
No. Tanggal NamaPresenter Topik DST/ CRS/ Nilai Nama Tutor Paraf
CSS
1
93
DAFTAR RUJUKAN
1. Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Panduan praktik klinis bagi dokter
gigi. 2015.
2. Perkonsil No. 40 tentang Standar Kompetensi dokter Gigi Indonesia tahun 2015.
3. Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. Panduan Penyusunan
Kurikulum Pendidikan Tinggi. 2016.
4. Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi.Panduan penyusunan Kurikulum
Pendidikan Profesi. 2016.
5. Asosiasi Fakultas Kedokteran Gigi Indonesia. Pedoman pendidikan dokter gigi
indonesia. 2016.
6. Asosiasi Fakultas Kedokteran Gigi Indonesia. Deskripsi Capaian pembelajaran
lulusan program sarjana kedokteran gigi dan program profesi dokter gigi. 2016.
7. Peraturan Pemerintah No. 93 tahun 2015 tentang rumah sakit pendidikan.
8. Undang-Undang No, 20 tahun 2013 tentang pendidikan kedokteran
9. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter gigi indonesia. 2015.
94
BAB VII
DAFTAR TILIK PENILAIAN REKUIREMEN KLINIK
LEMBAR PENILAIAN
TINDAKAN SCALLING MANUAL/SCALLING ULTRASONIK
NAMA PASIEN : ………………………… NAMA OPERATOR : ...........................

NO.STATUS : ………………………… NAMA EXAMINER : ………………......
TANGGAL : …………………………
Skor Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 0 1 2
1. Salam & Pengenalan Tidak mengucapkan Mengucapkan salam dan
diri salam dan memperkenalkan diri
memperkenalkan
diri
2 Komunikasi, Tidak melakukan hanya melakukan satu di Melakukan
informasi, dan edukasi antaranya keduanya
untuk penatalaksanaan
penyakit yang
dilakukan
3 Persiapan alat dan Alat dan bahan Semua alat dan bahan
bahan tidak tersedia secara yang akan digunakan
lengkap tersedia dengan lengkap
dan baik
4 Persiapan operator Hanya melakukan Melakukan semua Melakukan
meliputi pemasangan satu di antaranya persiapan operator, tetapi sesuai urutan
masker, cuci tangan, tidak sesuai urutan dalam SOP
dan pemasangan SOP
handskun
5 Desinfeksi daerah Tidak melakukan Melakukan
kerja
6 Penempatan pasien Melakukan tapi Melakukan dengan tepat
pada posisi supine kurang tepat yakni mulut pasien dekat
dengan siku operator
pada posisi istirahat
7 Cara memegang Tidak memegang Memegang instrument
instrument instrument dengan dengan tepat
tepat
8 Gerakan aktivasi Tidak melakukan Melakukan aktivasi
instrument aktivasi instrument instrument dengan teknik
dengan tepat tekanan scalling yang
tepat (vertical, oblic,
horizontal)
9 Tumpuan jari tangan Tidak melakukan Melakukan tumpuan jari

dengan tepat tangan dengan tepat
7 Mempertahankn Tidak melakukan Melakukan
daerah operasi tetap
bersih
8 Polish setelah Tidak melakukan melakukan
scalling
95
9 Edukasi pasien Hanya memberikan Hanya memberikan 4 Memberikan
3 instruksi edukasi instruksi edukasi post seluruh
post scalling scalling instruksi post
scalling
10 Penulisan resep (bila Tidak melakukan Melakukan penulisan
diperlukan) resep antibiotika,
analgetik, dan vitamin
dengan tepat sesuai
dengan SOP penulisan
resep
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR n/13 x 100 =
KETERANGAN NILAI 0-39,9 = KURANG

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
96
TINDAKAN KURETASE

NO.STATUS : ………………………… NAMA EXAMINER : ………………......
TANGGAL : …………………………
NO. ASPEK YANG DINILAI SKOR KETERANGAN SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Salam & Perkenalan diri Tidak mengucapkan Mengucapkan
salam dan salam dan
perkenalan diri memperkenalkan
diri
2 Komunikasi, informasi, dan Tidak melakukan Hanya melakukan Melakukan

edukasi untuk informed satu diantaranya keduanya
consent dan penatalaksanaan
penyakit yang dilakukan
3 Persiapan alat dan bahan Alat dan bahan Semua alat dan
tidak tersedia secara bahan yang akan
lengkap digunakan tersedia
dengan lengkap dan
baik
4 Persiapan operator meliputi Hanya melakukan Melakukan semua Melakukan

cuci tangan, pemasangan satu diantaranya persiapan operator, sesuai urutan
masker, dan pemasangan tetapi tidak sesuai SOP
handskun
urutan dalam SOP
5 Desinfeksi daerah kerja Tidak melakukan Melakukan
6 Melakukan anastesi lokal Tidak melakukan Melakukan teknik

teknik anastesi local anastesi lokal sesuai
sesuai SOP SOP
7 Pemilihan instrument yang Melakukan tetapi Melakukan dengan

tepat kurang tepat tepat, kuret gracey
no 1-12 sesuai
indikiasi
8 Melakukan tindakan root Melakukan tetapi Melakukan dengan

planning dan kuretase kurang tepat tepat sesuai dengan
SOP
9 Melakukan irigasi poket Tidak melakukan Melakukan

dengan aquades untuk
pembersihan debris epitel
10 Menekan jaringan luar poket Tidak melakukan Melakukan
dengan jari untuk adaptasi
11 Menggunakan pek Melakukan tetapi Melakukan sesuai
periodontal belum sesuai SOP dengan SOP
pemasangan pek pemasangan pek
periodontal periodontal
97
12 Memberi edukasi post Tidak melakukan Melakukan edukasi
kuretase post kuretase sesuai
SOP
13 Pemberian resep Tidak melakukan Melakukan

penulisan resep
antibiotika
analgesik dan
vitamin sesuai
dengan SOP
penulisan resep
14 Melakukan kontrol kondisi Tidak melakukan Melakukan kontrol

pasien ekstraoral dan kontrol dan pembukan pek
intraoral 1 minggu post
operasi (pembukaan pek
periodontal)
pasien ekstraoral dan kontrol
operasi
16 Melakukan kontrol kondisi Tidak melakukan Melakukan control
pasien ekstraoral dan kontrol dan pengukuran
intraoral 5 minggu post kembali poket
operasi (pengukuran kembali
poket)
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
98
TINDAKAN GINGIVEKTOMI

NO.STATUS : ………………………… NAMA EXAMINER : …………………....
TANGGAL : …………………………
0 1 2 0 1 2
salam dan salam dan
memperkenalkan memperkenalkan
diri diri
2 Komunikasi, informasi dan Tidak melakukan Hanya melakukan melakukan

edukasi untuk informe satu diantaranya keduanya
dengan lengkap dan
baik

handskun
urutan dalam SOP
6 Melakukan anastesi lokal Tidak melakukan Melakukan tetapi Melakukan

belum sesuai SOP sesuai SOP
7 Melakukan probing Tidak melakukan Melakukan tetapi Melakukan

belum sesuai SOP sesuai SOP
8 Teknik insersi pocket marker Melakukan tetapi Melakukan dengan

dan penandaan basis poket kurang tepat tepat sesuai dengan
(pocket marking) SOP
9 Melakukan insisi Melakukan tetapi Melakukan tetapi Melakukan

gingivektomi tidak tepat hanya 2 prosedur semua prosedur
yang tepat dengan tepat
sesuai SOP
10 Pengambilan jaringan dengan Tidak melakukan Melakukan dengan Melakukan
kuret instrument yang dengan
tidak tepat instrument
yang tepat
11 Mengontrol pendarahan Tidak melakukan Melakukan dengan
tepat
12 Menggunakan pek Tidak melakukan Melakukan tetapi Melakukan

periodontal belum sesuai sesuai dengan
SOP
99
dengan SOP
13 Memberi edukasi pasca Tidak melakukan Melakukan edukasi

gingivektomi edukasi untuk control plak
dan medikasi
14 Pemberian resep Tidak melakukan Melakukan

penulisan resep
antibiotika dan
analgetik dengan
tepat sesuai deng
SOP penulisan
resep

periodontal)
operasi
poket)
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
100
TINDAKAN ENAP

TANGGAL : …………………………
0 1 2 0 1 2
1 Salam & Perkenalan diri Tidak mengucapkan Mengucapkan salam
salam dan dan memperkenalkan
memperkenalkan diri
diri
2 Komunikasi, informasi dan Tidak melakukan Hanya melakukan Melakukan

edukasi untuk informed satu diantaranya keduanya
3 Persiapan alat dan bahan Alat dan bahan Semua alat dan bahan
tidak tersedia secara yang akan digunakan
lengkap tersedia dengan
lengkap dan baik
4 Persiapan operator meliputi Hanya melakukan Melakukan Melakukan

cuci tangan, pemasangan satu diantaranya semuapersiapan sesuai urutan
masker, dan pemasangan operator, tetapi tidak SOP
handskun
sesuai urutan dalam
SOP
6 Melakukan anastesi lokal Tidak melakukan Melakukan teknik

teknik anastesi anastesi lokal sesuai
lokal sesuai SOP SOP
7 Melakukan insisi bevel Melakukan tetapi Melakukan dengan

internal kurang tepat tepat, sesuai dengan
SOP
8 Melakukan root planning dan Tidak melakukan Melakukan tetapi Melakukan

kuretase kurang tepat dengan tepat
sesuai dengan
SOP
9 Melakukan irigasi poket Tidak melakukan Melakukan
dengan aquades
untukmembersihkan debris
epitel
10 Melakukan suturing (bila Melakukan tetapi Melakukan dengan
perlu) kurang tepat tepat sesuai dengan
SOP
11 Menggunakan pek Tidak melakukan Melakukan tetapi Melakukan

periodontal belum sesuai dengan dengan tepat
SOP dan sesuai
dengan SOP
101
12 Memberi edukasi pasca Tidak melakukan Melakukan edukasi
ENAP untuk control plak
dan medikasi
13 Pemberian resep Tidak melakukan Melakukan penulisan

resep antibiotika,
analgesic, dan
vitamin dengan tepat
sesuai deng SOP
penulisan resep

periodontal)
operasi
poket)
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
102
TINDAKAN OCCLUSAL ADJUSTMENT

TANGGAL : …………………………
0 1 2 0 1 2
salam dan salam dan
diri diri
2 Komunikasi, informasi dan Tidak melakukan Hanya melakukan Melakukan

edukasi, penatalaksanaan satu diantaranya keduanya
lengkap digunakan terseia
dengan lengkap dan
baik

handskun
urutan dalam SOP
5 Menentukan hambatan untuk Tidak melakukan Melakukan

oklusi sentris menggunakan
articulating paper
6 Melakukan selektif grinding Melakukan tetapi Melakukan dengan
pada daerah hambatan untuk belum sesuai SOP tepat sesuai dengan
oklusi sentris SOP

lateral movement
menggunakan articulating
paper
pada daerah hambatan untuk belum sesuai SOP tepat, sesuai dengan
lateral movement SOP

protusive movement
menggunakan articulating
paper
pada daerah hambatan untuk belum sesuai SOP tepat sesuai dengan
protrusive movement SOP
11 Melakukan penghalusan dan Tidak melakukan Melakukan

pemolesan gigi
12 Memberikan dental health Tidak melakukan Melakukan
education
103
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
104
TERAPI HIPERSENSITIF DENTIN PADA RESESI GINGIVA

TANGGAL : …………………………
0 1 2 0 1 2
1 Salam & Perkenalkan diri Tidak mengucapkan Mengucapkan
salam dan salam dan
diri diri
2 Komunikasi, informasi dan Tidak melakukan Melakukan hanya melakukan

edukasi, penatalaksanaan satu diantaranya keduanya
dengan lengkap dan
baik

cuci tangan, pemasangan satu diataranya persiapan operator, sesuai urutan
masker dan pemasangan tetapi tidak sesuai SOP
handskun
urutan dalam SOP
5 Membersihkan daerah kerja Tidak melakukan Melakukan

dari dental deposit
6 Melakukan isolasi daerah Tidak melakukan Melakukan
kerja
7 Melakukan pemberian bahan Melakukan tetapi Melakukan dengan
desensitisasi pada elemen belum sesuai SOP tepat sesuai dengan
gigi sensitif SOP
8
Melakukan pengecekan Tidak melakukan Melakukan
kembali pada elemen gigi
sensitif
9 Memberikan dental health Tidak melakukan Melakukan
education
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
105
TINDAKAN SPLINTING

TANGGAL : …………………………
NO. ASPEK YANG SKOR KETERANGAN SKOR
DINILAI 0 1 2 0 1 2
1 Salam & Perkenalan diri Tidak mengucapkan Mengucapkan salam
salam dan dan memperkenalkan
memperkenalkan diri diri
2 Komunikasi, informasi Tidak melakukan Hanya melakukan satu Melakukan

dan edukasi, diantaranya keduanya
penatalaksanaan penyakit
yang dilakukan
Persiapan alat dan bahan Alat dan bahan tidak Semua alat dan bahan
tersedia secara yang akan digunakan
lengkap tersedia dengan lengkap
dan baik
Persiapan operator Hanya melakukan Melakukan semua Melakukan

meliputi cuci tangan, satu diantaranya persiapan operator, sesuai urutan
pemasangan masker dan tetapi tidak sesuai urutan SOP
pemasangan handskun
dalam SOP
3 Menentukan elemen gigi Tidak melakukan Melakukan

yang akan di splinting
4 Menentukan panjang Tidak melakukan Melakukan
kerja
5 Pembuatan kawat Tidak melakukan Melakukan tetapi tidak Melakukan
splinting sesuai dengan SOP dengan tepat
sesuai dengan
SOP
6 Menentukan posisi kawat Tidak melakukan Melakukan tetapi belum Melakukan
splinting tepat dengan tepat
7 Melakukan aplikasi Melakukan tetapi Melakukan dengan tepat

kompisit belum sesuai SOP sesuai dengan SOP
8. Melakukan pengecekan Tidak melakukan Melakukan

gigitan
9 Melakukan penghalusan Tidak melakukan Melakukan
dan pemolesan gigi
10. Memberikan dental Tidak melakukan Melakukan
health education
JUMLAH SKOR

40-70,9 = CUKUP
71-85,9 = BAIK
86-100 = SEMPURNA
PARAF PENILAI
106
LAMPIRAN
KARTU PENILAIAN AKHIR

MATA KULIAH PERIODONSIA KLINIK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama : Pas Foto
3X4
NIM :
warna
Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah Nilai

PSPDGP 131 Periodonsia Klinik I
PSPDGP 241 Periodonsia Klinik II
PSPDGP 331 Periodonsia Klinik III
Manado, ………………….. 2016
Mengetahui,
Koordinator Program Studi, Ketua Bagian,
Prof. dr. P.L. Suling, MSc, SpKK(K), FINSDV, FAADV drg. Johanna A. Khoman, MSi
NIP. 195211011985031001 NIP.1982040620080110
107
BERITA ACARA
MINI CEX
Pada Hari……………tanggal…………………………………bertempat di………….
Telah Diselenggarakan MINI CEX
Nama Mahasiswa :
NRI :
Logbook :
Ujian Mini CEX ke :
Kasus yang dipilih :
Nama Pasien : Umur :……….tahun
No. Rekam Medik :
Examiner utama :
Manado,………………….201
Examiner Peserta Ujian,
……………………. ……………………..
Pada saat ujian MINI CEX, disiapkan :

(1) Berita Acara, (2) Checklis Penilaian Kasus, (3) Lembar Penilaian Mini Cex, (4) Kartu Status Bagian/Kasus
108
Nama NIM
mahasiswa
As. Operator NIM
Nama pasien NO. REKAM MEDIK
Diagnose
Kasus/ tindakan
Hari :
Tanggal :
Jam :
No. Examiner Paraf Examiner
Keterangan Interval nilai :
< 55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 > 75
Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali/Mandiri
No Aspek Yang Dinilai (Klinis) Nilai

1 Mengucapkan salam/sapa dengan tutur kata yang baik/sopan pada pasien
pada awal sesi perawatan dan cara mengakhiri sesi perawatan.
Mempersiapkan pasien untuk memulai perawatan atau tindakan
2 Universal precaution
 Operator menggunakan masker dan handscoen
 Alas dada terpasang pada pasien
109
 Penggunaan alat yang tersusun rapi, terkoordinasi, bersih dan telah
disterilisasi
3 Kemampuan mengisi Rekam Medik
 Kemampuan wawancara medis/anamnesa, menggali informasi
perihal Keluhan Utama dan riwayat dental
 Pemeriksaan fisik (subyektif dan obyektif)
 Kemampuan menentukan diagnosis, rencana perawatan dan
prognosis
4 Kemampuan bekerja sama dan berkoordinasi dengan rekan kerja (four
handed dentistry)
5 Kemampuan humanistic/empati/profesionalisme dalam merawat pasien
secara umum dari awal, selama perawatan, hingga akhir perawatan
6 Kemampuan secara klinis dalam merawat pasien sesuai dengan

Checklist/tahap perawatan yang tersedia
7 Kemampuan konseling
Memberi saran, nasehat, atau instruksi pada pasien dengan argumentasi yang
baik
8 Organisasi/ efisiensi (penatalaksanaan tiap tahap dalam merawat pasien
sesuai urutan yang efektif dan benar), termnasuk kesiapan alat dan bahan,
kesiapan dalam menangani pasien.
9 Kompetensi klinis secara umum dilihat dari segala aspek
10 Penampilan operator (kerapian, kebersihan, kesopanan)

Rambut, pakaian, sepatu, aksesoris/perhiasan yang dipakai
berlebihan/tidak
Nilai
Total/Jumlah Skor
Nilai rata-rata= Jumlah skor = ………..

10
Waktu MINI CEX Pada Pasien :……………………menit
110
No Aspek Yang Dinilai (Landasan Teori) Nilai
.
1 2
Ujian teori topik yang sesuai dengan kasus
1
Ujian teori topik yang masih ada hubungannya dengan
kasus/bidang
2
Nilai rata-rata = Jumlah skor = ………..

10
Nilai total
Kesimpulan :
Hal Penilaian Klinis Penilaian Penilaian Teori

Tindakan/Checlist
Nilai
Setelah didiskusikan bersama tim penguji maka saudara tersebut dinyatakan
LULUS / BORDERLINE / TIDAK LULUS *)
Keputusan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Manado, ………………………201
Examiner,
………………………………….
Komentar/ catatan :
 …………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………..
TIM PENGUJI
No Examiner Tanda Tangan
111
INDEKS PLAK O‘LEARY
Indeks plak O‘Leary menggunakan gambar atau grafik yang dapat menunjukkan lokasi
plak sehingga memungkinkan dokter gigi dan pasien untuk melihat kemajuan setelah pasien
melakukan kontrol plak. Selain itu, gambar ini memudahkan dokter menentukan lokasi
penumpukan plak dan bagian mana yang harus lebih ditekankan penyikatan giginya atau
pembersihan dengan dental floss.
Tahapan dalam penggunaan indeks plak ini adalah sebagai berikut :
1. Gigi dibagi atas 4 bagian yaitu mesial, distal, bukal dan lingual.
2. Sebelum dilakukan pemeriksaan, semua gigi yang hilang ditandai ‗x‘ dan gigi yang masih
ada dicatat. Untuk tujuan kontrol plak, semua gigi yang merupakan pontik atau bridge harus
diberi skor sama seperti gigi asli karena plak dapat menumpuk di seluruh permukaan gigi.
3. Pasien diinstruksikan berkumur untuk menyingkirkan sisa makanan atau debris.
4. Seluruh permukaan gigi diolesi dengan disclosing agent. Pastikan bahwa daerah pertemuan
gigi dan gusi (dentogingival junction) sudah tercakup.
5. Setelah berkumur dengn air, gunakan ujung sonde untuk memastikan ada tidaknya plak di
daerah dentogingival junction. Bila dijumpai plak pada permukaan gigi yang berkontak
dengan margin gingiva, maka pada kartu diwarnai hitam atau merah.
Pemeriksaan dengan menggunakan indeks ini hanya dilakukan pada permukaan yang ada
plak dan diberi skor. Untuk yang tidak ada plak dibiarkan kosong, kemudian jumlah total
permukaan yang diberi skor ditambahkan dan dibagi dengan jumlah total permukaan yang ada
dalam rongga mulut dan dikalikan seratus. Hasil inilah yang merupakan nilai indeks plak pasien.
Untuk mengevaluasi perkembangan kontrol plak pasien maka dapat dilakukan dengan
menggunakan indeks skor awal dan berikutnya (O‘Leary 1972 cit. Pintaulli dan Hamada 2010).
112

2019-Final Logbook Periodonsia Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019-Final Logbook Periodonsia Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

Tim Bidang Periodonsia ;

 drg. Ryan Irwanto Tunggal

Manado, Januari 2019

Kata Pengantar ....................................................................................................................................... 3

Daftar Isi ............................................................................................................................................... 4

Bab II Deskripsi Mata Kuliah ................................................................................................................ 19

Bab III Rekuiremen Klinik Bagian Periodonsia .................................................................................... 26

Bab IV Rancangan Pembelajaran Semester (RPS) ................................................................................ 31

Bab V Standar Operasional Prosedur (SOP) Perawatan ........................................................................ 64

Bab VI Rekapitulasi Rekuiremen Klinik Mahasiswa ............................................................................ 82

Bab VII Daftar Tilik Penilaian Rekuiremen Klinik ............................................................................... 92

Lampiran ................................................................................................................................................ 107

REGULASI TATA KEHIDUPAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK DI

Menindaklanjuti beberapa evaluasi proses pembelajaran yang telah dilaksanakan bagi

1. Pendaftaran pasien H-1 di beberapa bagian diatur oleh bagian pendaftaran.

1. Setiap pelanggaran pada item Aturan Umum akan dikenai sangsi :

Koordinator Program Studi Plh. Direktur RSGM

195211011985031001 NIP. 1969 06092008012015

BEBERAPA ATURAN DALAM BAGIAN PERIODONSIA KLINIK

Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas

Direct Observation Procedural Skills (DOPS) adalah observasi langsung dengan

Mahasiswa melakukan Instruktur melakukan observasi

Mahasiswa melakukan berdasarkan rangkuman

pengumpulan data-data penjadwalan kasus yang dibuat

berdasarkan kasus mahasiswa  rencana

yang ditemui dan akan tindakan, alat bahan yang

didiskusikan untuk akan digunakan harus

menegakkan diagnosis dipresentasikan dengan

serta rencana detil dan lengkap.

perawatannya. Rekam Diskusi bersama teman

Kegiatan DST harus dilakukan sebelum mahasiswa diperkenankan untuk

Diskusi bersama teman

Community Scientific Session (CSS) merupakan pemaparan bukti-bukti ilmiah untuk

Mahasiswa dikumpulka kasus yang

membuat/ n pada PJ penjadwalan dibahas dalam

mencari Kegiatan journal reading

critical atau Dosen tersebut

No. Jenis Keterampilan Tingkat

1. Tingkat kemampuan 1 (Knows) : Mengetahui dan menjelaskan

2. Tingkat kemampuan 2 (Knows How) : Pernah melihat atau didemostrasikan

3. Tingkat Kemampuan 3 (Shows how) : Pernah melakukan atau pernah

4. Tingkat Kemampuan 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri

1. Diskusi splinting DST 2

RPS Periodonsia Klinik I

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

PERIODONSIA KLINIK I Dosen pengembang RPS Koordinator MK Ko. Prodi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Menerapkan sikap saling Komunikasi

Meresepkan obat-obatan secara

Melakukan perawatan retoratif

Menggunakan ilmu pengetahuan Diskusi

Melakukan prosedur informed

Menganalisis kondisi fisik,

Menerapkan sikap saling Komunikasi

Melakukan perawatan bedah

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

PERIODONSIA KLINIK III Dosen pengembang RPS Koordinator MK Ko. Prodi