Nomor SOP : 14/SOP-LAB/01/2023

Tgl Pembuatan : 28 Januari 2023

Tgl. Revisi : -
Tanggal Efektif : -
Dibuat Oleh : PLP Kesehatan Gigi
LABORATORIUM KESEHATAN GIGI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES Diperiksa Oleh : Kepala Laboratoriun Terpadu
PONTIANAK Disahkan Oleh : Ketua Program Studi Kesehatan
Gigi

SOP Kegiatan Laboratorium dalam Masa Pandemi Covid-19

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksanaan :

1.1 Surat Edaran Nomor 657/03/2020 tentang upaya 1. Memahami tata cara pelaksanaan kegiatan di
pencegahan penyebaran COVID-19 di Lingkungan Laboratorium Program Studi Biologi
Perguruan Tinggi Keagamaan Islam; Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
1.2 Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam dalam masa pandemi covid-19.
Nomor 697/03/2020 tentang perubahan atas surat 2. Pedoman bagi pengguna laboratorium dalam
edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor melakukan kegiatan di Laboratorium
657/03/2020 tentang upaya pencegahan penyebaran Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
COVID-19 di Lingkungan Perguruan Tinggi
Kemenkes Pontianak dalam masa pandemi
Keagamaan Islam;
1.3 Surat Edaran Rektor Nomor
covid-19.
380/un.08/R/Kp.07.6/03/2020 tentang
pelaksanaan kegiatan perkuliahan di rumah;
1.4 Surat Edaran Rektor Nomor
4432/Un.08/R/SE/03/2020 tentang
mekanisme pemberlakuan Bekerja dari rumah (work
from home) bagi tenaga pendidik dan tenaga
kependidikan serta kuliah online/daring di
lingkungan UIN Ar- Raniry Banda Aceh;
1.5 Surat Edaran Wakil Rektor I Nomor
4473/Un.08/WR/Kp.08.1/04/2020 atas tindak lanjut SE
Rektor Nomor 4432/Un.08/R/SE/03/2020
dalam hal penyusunan SOP/Petunjuk teknis
pelaksanaan praktikum selama kondisi darurat
COVID-19;
1.6 Surat Edaran Kepala lab FST Nomor B-
067/Un.08/FST-LAB/PP.01/04/2020 tentang kegiatan
praktikum selama pandemic COVID- 19.
1.7 Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Nomor: B-759/DJ.1/Dt.I.III/04/2020 tentang
Perpanjangan Masa Belajar , Tugas Akhir,
Penerimaan Mahasiswa Baru, Dan Optimalisasi
Anggaran Untuk Proses
Pembelajaran Jarak Jauh Pada Masa
 Tanggap Darurat COVID-19.
1.8 Surat Edaran nomor HK.02.01/MENKES/202/
2020, tentang protocol isolasi diri sendiri dalam
penanganan Coronavirus Disease (COVID-19).
1.9 Dokumen Resmi Kemenkes RI 27 maret 2020,
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease (COVID- 19).

Keterkaitan:
Semua SOP Layanan Laboratorium dalam Masa
Pandemi Covid-19 mengacu pada SOP Penggunaan
Laboratorium Dalam Masa Pandemi Covid-19
Peralatan/Perlengkapan:
Kompter. Printer, Jaringan, Website, Media
Sosial, Alat Laboratorium, Bahan Habis Pakai,
Alat Pelindung Diri (APD), Modul Praktikum,
Buku Laporan, Buku Responsi, dan Alat Tulis

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika SOP ini tidak dilaksanakan, maka sanksi akan Arsip
diberikan.

1. Tujuan :
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman terkait pelaksanaan kegiatan di Laboratorium
Kesehatan Gigi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK dalam masa pandemi covid19.

2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup aturan, mekanisme, perizinan, pelaksanaan, pengawasan, dan koordinasi antara
pengelola dan pengguna seluruh kegiatan dalam masa pandemi covid-19 di Laboratorium Kesehatan Gigi
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK .

3. Defenisi
3.1 Kepala Laboratorium adalah Staff edukatif (Dosen) yang ditugaskan menjadi pimpinan tertinggi dalam
organisasi laboratorium dalam mengelola serta bertanggung jawab atas semua kegiatan di laboratorium.
3.2 Dosen Pembimbing Praktikum adalah tenaga ahli orang yang berdasarkan persyaratan, keahlian
dan kemampuannya ditugaskan untuk membimbing mahasiswa dalam mempraktekkan teori-teori
dalam setiap mata kuliah berpraktek, yang terdiri dari tenaga pendidik/dosen tetap dan tidak tetap.
3.3 PLP adalah seorang tenaga fungsional yang berdasarkan persyaratan pendidikan dan keahliannya
bertugas mengelola dan menfasilitasi kegiatan praktikum dan penelitian.
3.4 Pembimbing Praktikum adalah seseorang yang berdasarkan persyaratan pendidikan dan
keahliannya bertugas membantu dosen dalam melaksanakan praktikum. Pembimbing Praktikum
dipimpin oleh Pranata Laboratorium Pendidikan dalam hal mengkoordinasi/monitoring kegiatan
praktikum.
3.5 Praktikan adalah mahasiswa program sarjana pada Prodi Kesehatan Gigi yang terdaftar secara sah di
lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak yang mengambil mata kuliah praktikum yang
bersangkutan.
 3.6 Peneliti adalah orang yang melakukan kegiatan penelitian yang terdiri dari kalangan dosen,
mahasiswa, dan pihak luar yang melakukan kegiatan penelitian di laboratorium.
3.7 Alat Penelitian adalah alat bantu yang digunakan oleh peneliti untuk mengumpulkan data
penelitian
3.8 Bahan Habis Pakai adalah material yang diperlukan dalam penelitian yang bersangkutan, meliputi:
bahan kimia dan material Kesehatan Gigis (misalnya: hewan uji).

4. Ketentuan Umum
4.1 Semua pengguna laboratorium yang masuk ke Laboratorium Multifungsi wajib menggunakan APD
lengkap (masker, sarung tangan, dan face shields).
4.2 Pengguna laboratorium yang masuk ke gedung laboratorium harus seizin pengelola laboratorium
dan melakukan pemeriksaan suhu tubuh oleh petugas penjaga/pengelola laboratorium.
4.3 Sebelum memasuki gedung laboratorium multifungsi, pengguna laboratorium wajib mencuci tangan
dengan sabun/antiseptik yang telah disediakan di pintu masuk gedung laboratorium dan juga
menyemprot dengan hand sanitizer.
4.4 Diharapkan kepada pengguna laboratorium agar menjaga jarak ketika masuk ke dalam gedung
laboratorium untuk mennghindari kerumunan. wajib mentaati aturan physical distancing (jarak
1.5 m) pada saat masuk gedung laboratorium maupun di ruangan laboratorium.
4.5 Pengguna laboratorium wajib memeriksakan suhu tubuh pada meja piket, jika suhu tubuh melebihi
380C maka tidak dibolehkan memasuki gedung laboratorium.
4.6 Setelah melewati cek suhu, pengguna laboratorium wajib mengisi daftar hadir (absen manual) pada
meja piket/petugas.
4.7 Pengguna laboratorium tidak berstatus ODP (Orang Dalam Pemantauan), PDP (Pasien Dalam
Pengawasan), suspect, dan konfirmasi posotif Covid-19. Pengguna laboratorium yang sedang tidak sehat
atau mengalamai gejala Covid-19 (demam ≥ 380C/batuk /pilek /sakit tenggorokan/sesak nafas)
dilarang melakukan kegiatan di laboratorium.
4.8 Pengguna laboratorium yang baru saja dari kampung halaman atau dari luar kota maka dilarang
beraktivitas di laboratorium dan disarankan melakukan isolasi mandiri selama 14 hari di rumah/ kos
masing-masing.
4.9 Pengguna laboratorium perlu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, etika batuk, dilarang
bersalaman, cium tangan, berpelukan serta kontak fisik lainnya.
4.10 Pengguna laboratorium wajib menunjukkan KTM/KTP kepada petugas ketika masuk ke dalam
gedung Laboratorium Multifungsi.
4.11 Setelah selesai melakukan kegiatan di laboratorium, pengguna laboratorium wajib segera
meninggalkan ruangan laboratorium.

5. Kegiatan Praktikum di Laboratorium

5.1 Semua praktikan (mahasiswa) yang melakukan kegiatan praktikum di laboratorium wajib
menyertakan lembar skrining Covid-19 (Form Lampiran 1) dan surat pernyataan melakukan kegiatan
di laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 (Form Lampiran 2). Apabila ada yang memiliki
hasil test Covid-19 , mohon disertakan dokumen pendukungnya. Hal ini dilakukan satu kali di awal
kegiatan di laboratorium.
 5.2 Lembar skrining Covid-19 dan surat surat pernyataan melakukan kegiatan di laboratorium dalam
masa pandemi Covid-19 serta dokumen pendukungnya diserahkan dan diperiksa pada awal masuk ke
laboratorium. Jika tidak memiliki dokumen tersebut, praktikan (mahasiswa) dilarang masuk ke
laboratorium.
5.3 Setiap mahasiswa (praktikan) yang akan memasuki ruangan laboratorium wajib menggunakan
APD lengkap (jas laboratorium, masker, sarung tangan dan face shields) saat bekerja di
laboratorium. Face shields wajib dibersihkan dengan alkohol 70% sebelum dan sesudah bekerja di
laboratorium.
5.4 Penggunaan ruangan laboratorium oleh mahasiswa tidak boleh melebihi setengah kapasitas pengisian
laboratorium pada saat masa normal. Jumlah kapasitas mahasiswa per unit mahasiswa praktikum
diatur oleh pengelola laboratorium.
5.5 Sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium, mahasiswa wajib melakukan cuci tangan dengan
sabun dan air mengalir (menerapkan aturan pencegahan Covid-19)
5.6 Mahasiswa (praktikan) wajib menjaga kebersihan laboratorium serta membersihkan meja kerja dengan
larutan desinfektan sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium.
5.7 Peneliti wajib menjaga kebersihan laboratorium serta membersihkan meja kerja dengan larutan
desinfektan sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium.
5.8 Setiap praktikan (mahasiswa) wajib mengikuti peraturan dan ketentuan kegiatan dalam masa pandemi
Covid-19. Bagi yang melanggar SOP, maka akan diberi peringatan dan tidak diizinkan masuk
praktikum selama 1 kali serta apabila terjadi pelanggaran kembali maka yang bersangkutan tidak
izinkan lagi masuk praktikum di Laboratorium Kesehatan Gigi sampai pada akhir pertemuan.
5.9 Prosedur lain terkait praktikum di laboratorium yang tidak tercantum dalam SOP kegiatan
laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 ini, maka tercantum dalam dokumen SOP praktikum di
laboratorium. Peneliti wajib mengikuti SOP Praktikum di Laboratorium karena hal tersebut berkaitan.
5.10 Adapun kegiatan praktikum dilaksanakan di instansi lain maka harus mendapatkan persetujuan dari
Ketua Program Studi, serta penerimaan dari instansi yang bersangkutan. Semua peserta praktikum
(mahasiswa) wajib mematuhi aturan physical distancing (jarak 1,5 m) dan mengikuti Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di instansi tersebut dalam masa pandemi Covid-19.

6. Kegiatan Praktikum di Lapangan

6.1 Mahasiswa (praktikan) tidak diizinkan melakukan kegiatan praktikum lapangan selama dalam masa
pendemi Covid-19.
6.2 Kegiatan praktikum lapangan digantikan dengan praktikum di kelas, dengan mengikuti Standar
Operasional Prosedur (SOP) kegiatan praktikum di laboratorium dalam masa pandemi Covid-
19.
6.3 Jika praktikum lapangan tetap dilaksanakan, maka harus dengan persetujuan Ketua Program Studi/Dekan
Fakultas dengan surat perjanjiaan khusus yang ditandatangani diatas materai 6000.
6.4 Jika diizinkan, pelaksanaan praktikum di lapangan diwajibkan mematuhi aturan protokol kesehatan
dalam masa pandemi Covid-19 dan mengikuti ketentuan dan aturan yang berlaku baik dari kampus
maupun di lokasi setempat.
 6.5 Prosedur lain terkait praktikum di laboratorium yang tidak tercantum dalam SOP kegiatan
laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 ini, maka tercantum dalam dokumen SOP praktikum
di lapangan. Peneliti wajib mengikuti SOP Praktikum di lapangan karena hal tersebut berkaitan.

7. Kegiatan Penelitian di Laboratorium

7.1 Semua peneliti yang melakukan kegiatan penelitian di laboratorium mengajukan permohonan izin
penelitian dan izin penggunaan fasilitas di laboratorium (lihat form di SOP Penelitian di
Laboratorium), proposal penelitian, dan menyertakan lembar skrining Covid-19 (Form
Lampiran 1) serta surat pernyataan melakukan kegiatan di laboratorium dalam masa pandemi
Covid-19 (Form Lampiran 2). Apabila ada yang memiliki hasil test covid-19 (rapit test/swab
test) , mohon disertakan dokumen pendukungnya. Hal ini dilakukan satu kali di awal kegiatan di
laboratorium.
7.2 Formulir izin penelitian di laboratorium, proposal penelitian, lembar skrining covid-19 dan surat
pernyataan melakukan kegiatan di laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 yang sudah
ditandatangani, dikirim ke email Laboratorium Kesehatan Gigi (biolab.arraniry@gmail.com)
dengan format (Nama_NIM/NIP_Permohonan Izin Penelitian) dan mengkonfirmasi ke kontak PLP a.n
Firman Rija Arhas (No Hp. 085260288964).
7.3 Laboratorium Kesehatan Gigi akan mengkonfirmasi dokumen yang masuk. Bagi peneliti yang
disetujui, PLP akan membalas surat pemberian izin penelitian di laboratorium atas persetujuan
Kepala Laboratorium. Surat pemberian izin tersebut dikirim kembali ke email/kontak peneliti.
7.4 Setelah mendapatkan izin penelitian, PLP melakukan penjadwalan dengan peneliti sebagai jadwal
pelaksanaan kegiatan penelitian.
7.5 Peneliti wajib melaporkan diri pada PLP saat awal masuk dan setelah selesai bekerja di
laboratorium.
7.6 Peneliti wajib membawa surat izin penelitian di laboratorium setiap melakukan kegiatan di
laboratorium. Tunjukkan kepada petugas jika diminta pada saat melakukan inspeksi
(pemeriksaan).
7.7 Setiap peneliti yang akan memasuki ruangan laboratorium wajib menggunakan APD lengkap (jas
laboratorium, masker, sarung tangan dan face shields) saat bekerja di laboratorium. Face shields
wajib dibersihkan dengan alkohol 70% sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium.
7.8 Jumlah peneliti yang diperbolehkan masuk ke dalam masing-masing unit laboratorium disesuaikan
dengan kapasitas tiap ruang dengan ketentuan physical distancing (1.5 meter).
7.9 Sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium, peneliti wajib melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir (menerapkan aturan pencegahan Covid-19).
7.10 Peneliti wajib menjaga kebersihan laboratorium serta membersihkan meja kerja dengan larutan
desinfektan sebelum dan sesudah bekerja di laboratorium.
7.11 Setiap peneliti wajib mengikuti peraturan dan ketentuan kegiatan dalam masa pandemi covid-
19. Bagi yang melanggar SOP, maka akan diberi peringatan dan penundaan penelitian selama 1
minggu dan apabila terjadi pelanggaran kembali maka yang bersangkutan tidak akan diizinkan
penelitian di Laboratorium Kesehatan Gigi FST sampai pada akhir semester.
 7.12 Kwitansi tarif layanan laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 akan dikirimkan ke email
peneliti/kontak oleh PLP. Peneliti dapat membayar secara langsung atau melalui via rekening
Bank/ATM.
7.13 Prosedur lain terkait penelitian di laboratorium yang tidak tercantum dalam SOP kegiatan
laboratorium dalam masa pandemi covid-19 ini, maka tercantum dalam dokumen SOP penelitian di
laboratorium. Peneliti wajib mengikuti SOP Praktikum di Laboratorium karena hal tersebut berkaitan.

8. Kegiatan Peminjaman Alat dan Bahan Penelitian

8.1 Pihak peneliti (mahasiswa/dosen/pihak luar) mengajukan permohonan izin peminjaman alat dan
bahan laboratorium (lihat form di SOP peminjaman alat dan bahan untuk penelitian). Berkas tersebut
dikirim ke email Laboratorium Kesehatan Gigi (plp.anggareni@gmail.com) dengan format
(Nama_NIM/NIP_Peminjaman Alat dan Bahan) dan mengkonfirmasi ke kontak PLP a.n Siti Anggareni
(No Hp. 081256208793).
8.2 Laboratorium Kesehatan Gigi akan mengkonfirmasi dokumen yang masuk dan memeriksa ketesedian alat
dan bahan. Bagi peneliti yang disetujui, PLP akan membalas pemberian izin peminjaman alat dan
bahan laboratorium yang dikirim kembali ke email/kontak peneliti.
8.3 Setelah mendapatkan izin penelitian, PLP akan mengambil alat dan bahan di laboratorium dan
menyerahkan kepada pihak peneliti yang menunggu di luar gedung laboratorium (khusus peneliti
lapangan).
8.4 Peneliti yang melakukan penelitian di lapangan diwajibkan mengikuti protokol kesehatan dengan
mematuhi aturan memakai masker/ face shields selama dalam masa pandemi Covid- 19 serta
mematuhi aturan dan tata tertib di lokasi lapangan.
8.5 Peneliti yang sudah siap melakukan penelitian lapangan diwajibkan segera mengembalikan alat dan
bahan penelitian sesuai dengan batas waktu yang ditentukan (lewat batas waktu dikenakan tarif
denda) kepada PLP dengan menunggu di luar gedung laboratorium.
8.6 Pengembalian alat dan bahan laboratorium dilakukan pada hai kerja laboatorium dan diharapkan
agar menghubungi PLP terlebih dahulu.
8.7 Peneliti yang baru saja dari lokasi penelitian di luar kota maka dilarang beraktivitas sementara di
laboratorium dan disarankan melakukan isolasi mandiri selama 14 hari di rumah/ kos masing-
masing
8.8 Jika ada penelitian lanjutan di laboratorium maka peneliti mengajukan permohonan izin
penggunaan fasilitas di laboratorium (lihat form di SOP Penelitian di Laboratorium), dan
menyertakan lembar skrining Covid-19 (Form Lampiran 1) serta surat pernyataan melakukan
kegiatan di laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 (Form Lampiran 2). Apabila ada yang
memiliki hasil test covid-19 (rapit test/swab test) , mohon disertakan dokumen pendukungnya. Hal
ini dilakukan satu kali di awal kegiatan di laboratorium.
8.9 Kwitansi tarif layanan laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 akan dikirimkan ke email
peneliti/kontak oleh PLP. Peneliti dapat membayar secara langsung atau melalui via rekening
Bank/ATM.
8.10 Prosedur lain terkait penelitian di laboratorium yang tidak tercantum dalam SOP kegiatan
laboratorium dalam masa pandemi covid-19 ini, maka tercantum dalam dokumen SOP peminjaman
alat dan bahan untuk penelitian. Peneliti wajib mengikuti SOP peminjaman alat dan bahan untuk
penelitian di Laboratorium karena hal tersebut berkaitan.
9. Kegiatan Penelitian di Luar Jam Kerja
 9.1 Mahasiswa (praktikan) tidak diizinkan melakukan kegiatan penelitian diluar jam kerja selama dalam
masa pendemi Covid-19.
9.2 Jika dilaksanakan dengan alasan tertentu, maka harus dengan mengikuti ketentuan dan dan perjaanjian
khusus yang ditetapkan oleh pengelola laboratorium.
9.3 Jika diizinkan, pelaksanaan penelitian diluar jam kerja diwajibkan mematuhi aturan protokol
kesehatan dalam masa pandemi Covid-19 dan mengikuti ketentuan dan aturan yang berlaku di
laboratorium.
9.4 Prosedur lain terkait praktikum di laboratorium yang tidak tercantum dalam SOP kegiatan
laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 ini, maka tercantum dalam dokumen SOP penelitian
diluar jam kerja. Peneliti wajib mengikuti SOP Penelitian diluar jam kerja karena hal tersebut berkaitan.

10. Surat Keterangan Penelitian dan Surat Bebas Laboratorium

10.1 Surat keterangan penelitian dan surat bebas laboratorium dibuat, jika pengguna laboratorium tersebut
sudah bebas dari tanggungan alat dan bahan laboratorium.
10.2 Pihak peneliti dapat menghubungi PLP untuk proses pembuatan surat keterangan penelitian dan surat
bebas laboratorium dengan melampirkan bukti pembayaran tarif layanan laboratorium sebagai bukti bebas
dari tanggungan laboratorium.
10.3 Jika sudah bebas dai tanggungan laboratorium, PLP yang bertugas akan memproses surat keterangan
penelitian dan surat bebas laboratorium dan akan mengirimkan via email ke pihak peneliti.
10.4 Apabila selama 3 hari belum diproses, maka peneliti bisa menanyakan kembali pada PLP yang bertugas.
10.5 Pelayanan pembuatan surat keterangan penelitian dan surat bebas laboratorium adalah pada saat jam kerja
(08.00 s.d 16.00). di luar batas jam kerja tersebut tidak dilayani.
10.6 Prosedur lain terkait surat keterangan penelitian dan surat bebas laboratorium yang tidak tercantum
dalam SOP kegiatan laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 ini, maka tercantum dalam
dokumen SOP surat keterangan penelitian dan surat bebas laboratorium. Peneliti wajib mengikuti
SOP surat keterangan penelitian dan SOP surat bebas laboratorium karena hal tersebut berkaitan.

11. Pengguna
11.1Kepala Laboratorium
11.2PLP
11.3Peneliti (Dosen, Mahasiswa, dan Pihak Luar)

12. Form (Lampiran)

12.1Form Skrining Covid-19
12.2Form surat pernyataan melakukan kegiatan di laboratorium dalam masa pandemi Covid-19
13. Diagram Alur Prosedur Kegiatan

Pelaksana Mutu Baku

No Aktivitas Pengguna Pengelola Persyaratan/
Waktu Output
Laboratorium Laboratorium Perlengkapan
1. Pengguna laboratorium - Tidak - - Berstatus
tidak berstatus ODP berstatus Sehat/Bebas dari
(Orang Dalam OPD, PDP, Covid-19
Pemantauan), PDP Suspect, dan
(Pasien Dalam terkonfirmasi
Pengawasan), suspect, dan positif Covid-
konfirmasi posotif Covid- 19
19. Pengguna laboratorium
yang sedang tidak sehat
atau mengalamai gejala
Covid-19 (demam ≥
380C/batuk /pilek /sakit
tenggorokan/sesak
nafas) dilarang
melakukan kegiatan di
laboratorium.

2. Pengguna laboratorium - Selama -

yang masuk ke gedung Kegiatan
laboratorium harus seizin
pengelola laboratorium.

3. Semua pengguna - APD lengkap Selama - APD lengkap

laboratorium yang masuk Kegiatan
ke Laboratorium
Multifungsi wajib
menggunakan APD
lengkap (masker, sarung
tangan, dan face
shields).

4. Sebelum memasuki - Sabun/ Selama - Steril

gedung laboratorium antiseptik Kegiatan
multifungsi, pengguna
laboratorium wajib
mencuci tangan dengan
sabun/antiseptik yang telah
disediakan di pintu masuk
gedung laboratorium dan
juga menyemprot dengan
hand sanitizer.

5. Pengguna laboratorium - Thermogun Selama - Deteksi suhu

wajib memeriksakan suhu (Alat Kegiatan
tubuh pada meja piket, penembak suhu
jika suhu tubuh melebihi tubuh)
380C maka tidak
dibolehkan memasuki
gedung
laboratorium.
 Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Pengguna Pengelola Persyaratan/
Waktu Output
Laboratorium Laboratorium Perlengkapan
6. Setelah melewati cek - Daftar Hadir Selama - Absensi masuk
suhu, pengguna - KTP/KTM Kegiatan gedung
laboratorium wajib laboratorium
mengisi daftar hadir - Identitas diri
(absen manual) dengan
memperlihatkan
KTP/KTM pada meja
piket/petugas.

7. Pengguna laboratorium - Physical Selama - Physical

wajib menjaga jarak ketika distancing Kegiatan distancing
masuk ke dalam gedung
laboratorium untuk
mennghindari kerumunan.
wajib mentaati aturan
physical distancing (jarak
1.5 m) pada saat masuk
gedung laboratorium
maupun di ruangan
laboratorium.

8. Pengguna laboratorium - Mematuhi Selama - Mematuhi aturan

wajib mematuhi aturan aturan protokol Kegiatan protokol
protokol kesehatan yang kesehatan kesehatan
diterapkan oleh
pemerintah dan
menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat, etika
batuk, dilarang bersalaman,
cium tangan, berpelukan
serta kontak fisik lainnya.

9. Pengelola laboratorium -Kapasitas Selama -Kapasitas

mengatur jumlah laboratorium Kegiatan laboratorium
kapasitas pengguna dalam masa dalam masa
laboratorium tidak boleh pandemi pandemi Covid-
melebihi setengah Covid-19 19
kapasitas pengisian
laboratorium pada saat
masa normal.

10. Pengguna laboratorium - Tata tertib Selama -Tata tertib

wajib menjaga laboratorium Kegiatan laboratorium
kebersihan
laboratorium serta
membersihkan meja
kerja dengan larutan
desinfektan sebelum dan
sesudah bekerja di
laboratorium.
 Pelaksana Mutu Baku
No Aktivitas Pengguna Pengelola Persyaratan/
Waktu Output
Laboratorium Laboratorium Perlengkapan
11. Setelah selesai melakukan - Mematuhi aturan Selama - Mematuhi aturan
kegiatan di laboratorium, protokol Kegiatan protokol
pengguna laboratorium kesehatan kesehatan
wajib segera
meninggalkan ruangan
laboratorium.
Keterangan:

= Mulai = Pengambilan keputusan

= Proses = hubungan antar simbol yang berbeda halaman

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

PLP Kesehatan Gigi Kepala Laboratorium Ketua Program Studi

Siti Anggareni, S.Tr.Kes Amakhul Husna, SKM, MDSc

 LAB-PC19-Form 01

LABORATORIUM PRODI KESEHATAN GIGI

Nama : ................................................
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
NIP/NIM : ................................................
PONTIANAK
Alamat : ................................................
SKRINING COVID-19 No : .................................................
Skrining tanggal: …………-……………-……………… pukul.....................WIB
GEJALA
1. Demam/Riwayat deman Ya Tidak Mulai keluhan
2. Batuk/Pilek/Nyeri tenggorokan Ya Tidak tanggal:
3. Sesak nafas Ya Tidak
FAKTOR RISIKO (RIWAYAT DALAM 14 HARI)
1. Riwayat perjalanan dari Ya, negara: ………............... ,tgl..............s.d Tidak
luar negeri tgl ……….......
Riwayat perjalanan ke kota/provinsi di Indonesia yang terjangkit Ya Tidak
Medan Jakarta Bandung Tangerang Tgl..........s.d.
Bogor Solo Surabaya Denpasar Tgl ………..
Manado Pontianak ……………………
2. Riwayat Paparan (salah satu/lebih)
a. Kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19, ATAU Ya, Tidak
kapan ………..
b. Bekerja/mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan Ya, Tidak
dengan pasien konfirmasi COVID-19, ATAU kapan ………..
c. Memiliki demam (≥38oC) atau ada riwayat demam, dan memiliki Ya, Tidak
riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang kapan ………..
melaporkan transmisi lokal, atau kotak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang
melaporkan transmisi lokal.
RIWAYAT PENYAKIT YANG DIMILIKI:

 Keterangan/Informasi ini saya buat secara jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya.
 Saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menerima risiko termasuk risiko hukum,
bila dikemudian hari terbukti keterangan/informasi yang saya berikan tidak benar dan
atau berakibat merugikan atau membahayakan keselamatan fisik atau jiwa orang lain.

Pontianak,............................... Mengetahui,
Yang menyatakan, Kepala Laboratoriun Terpadu

(……………………………….............) (……………………………….............)
NIP/NIM. NIP.
Keterangan: lembar skrining ini disusun berdasarkan lembar skrining yang umum digunakan di RS
 LAB-PC19-Form 02

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN DI LABORATORIUM PADA MASA PANDEMI COVID-19

Saya atas nama yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
NIP/NIK/NIM : ......................................................................................................................
Prodi / Fakultas : ......................................................................................................................
Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................
Nomor Kontak : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Melakukan kegiatan di laboratorium dalam masa pandemi Covid-19 menyatakan:

1. Bersedia menaati Peraturan, tata tertib, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Laboratorium
Kesehatan Gigi.
2. Bersedia mematuhi pengaturan penjadwalan pelaksanaan kerja yang ditetapkan oleh pengelola
laboratorium.
3. Bersedia mematuhi aturan protokol kesehatan selama dalam melaksanakan kerja dalam masa
pandemi Covid-19.
4. Setiap akan bekerja dan selama bekerja di laboratorium dalam kondisi sehat (tidak menunjukkan
gejala demam/batuk/gejala sakit tenggorokan), serta segera melaporkan diri ke petugas laboratorium jika
mengalami gejala-gejala tersebut saat bekerja.

Apabila ada hal yang dilanggar saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Laboratoriun Terpadu

(.............................................) (.............................................) NIM.

NIP.