PENANGANAN PULPITIS

IRREVERSIBEL
: 445/ /
No. Dokumen
437.52.21/2016
SPO No. Revisi PUSKESMAS
Tanggal Terbit BALONGPANGGANG
Halaman : 1/2

PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

1. Pengertian Pulpitis Irreversibel adalah kondisi inflamasi pulpa yang menetap, dan
simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu rangsangan,
dimana pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi
sehingga pulpa tidak dapat kembali ke kondisi sehat.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan langkah – langkah dalam
menangani pulpitis irreversibel
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Balongpanggang No. Dokumen : 445/ /
437.52.21/2016
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Kedokteran Gigi pada Pelayanan Primer, Edisi
1, 2013
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas menggunakan alat pelindung diri (masker dan sarung
tangan)
3. Petugas memeriksa kondisi ekstra oral dan intra oral pasien
4. Petugas membersihkan kavitas dan melakukan open bur (sesuai
kondisi pasien kesakitan atau tidak)
5. Petugas memberikan resep obat
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien:
*jika giginya ingin dipertahankan maka akan dirujuk ke rumah
sakit/dokter gigi spesialis konservasi gigi untuk dilakukan
perawatan saluran akar.
*jika pasien menginginkan giginya dicabut bisa dilakukan di
puskesmas

6. Diagram Alir
 Petugas menyiapkan alat dan bahan

Petugas memakai alat pelindung diri

(sarung tangan dan masker)

Petugas melakukan pemeriksaan ekstra

oral dan intra oral

Petugas membersihkan kavitas dan

melakukan open bur

Petugas memberikan resep obat

Petugas memberikan informasi kepada

pasien

7. Unit terkait Poli Gigi

Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
tanggal

PENANGANAN PULPITIS
IRREVERSIBEL
Daftar : 445/ /
No. Dokumen
Tilik 437.52.21/2016
No. Revisi
Tanggal Terbit
 PUSKESMAS
Halaman : 1/2
BALONGPANGGANG

PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

Unit : BALAI PENGOBATAN GIGI

Nama Petugas : drg. ERNA TRISNAWATI
Tanggal Pelaksana : …………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?

2 Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri (masker

dan sarung tangan)?
3 Apakah petugas memeriksa kondisi ekstra oral dan intra
oral pasien?
4 Apakah petugas membersihkan kavitas dan melakukan
open bur (sesuai kondisi pasien kesakitan atau tidak)?
5 Apakah petugas memberikan resep obat?

6 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien:

*jika giginya ingin dipertahankan maka akan dirujuk ke
rumah sakit/dokter gigi spesialis konservasi gigi untuk
dilakukan perawatan saluran akar.
*jika pasien menginginkan giginya dicabut bisa dilakukan
di puskesmas

Compilance Rate : …………………%

Ketr Skoring :
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %
∑ Ya + Tidak

Compliance rate (CR) = x 100 %

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015)

 Auditor Auditee

(_______________) (_______________)