TUGAS MATA KULIAH

ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

Disusun Oleh:

Nama : Ni Wayan Mudarni

NIM :

PRODI KEPERAWATAN GIGI KUPANG

Tahun 2018
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
JURUSAN KESEHATAN GIGI
KLINIK GIGI PENDIDIKAN
JL. ADISUCIPTO, PENFUI, KUPANG. TLP & FAX. 0380 – 881342

NAMA MAHASISWA : NI WAYAN MUDARNI NO. KARTU :

NIM : TANGGAL :

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHAATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama : Abdullah Agama ; Islam

Umur & Jenis Kelamin : 20 tahun / laki-laki Bangsa ; Indonesia

Pekerjaan : Ojek Online Golongan Darah : AB

Alamat : Jl. Gili Air No.1 No. Telepon : 081234567899

Ampenan
Nama Orangtua* : Abu Bakar

2. Keluhan Pasien
a. Keluhan Utama (5W + 1H):
Pasien laki-laki usia 20 tahun datang ke klinik gigi Puskesmas A dengan keluhan depan
atas kanan sakit dan berlubang. Gigi pasien berlubang kurang lebih sejak 8 bulan lalu,
kadang terjadi keluhan spontan pada malam hari berupa rasa tajam dan sebentar.
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya.

b. Keluhan Tambahan :

3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 Kali/menit, Suhu 370C, Respirasi 60 kali/menit, BB 65 Kg, TB 170
Cm
Kesadaran: kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)

4. Screening Nyeri
Skor nyeri 4 , Durasi nyeri 3 detik
Frekuensi nyeri 4
Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/
tumpul/ tertekan/berat / tajam/ kram
5. Riwayat Kesehatan Umum
YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaan sehat 

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit 

serius, menjalani operasi dan atau menjalani rawat inap di rumah sakit?

Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya :

- Jantung
- Hipertensi
- TBC
- Diabetes
- Hepatitis
- Asma
- Penyakit lainnya: ........................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah 

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: 

- Makanan..............udang........................................................................
- Obat-obatan.................................................................................
- Obat yang disuntikkan (obat bius)...............................................
- Cuaca dan lain-lain.......................................................................
Pasien sedang dalam perawatan/ mengkonsumsi obat yang diresepkan/ 
tidak diresepkan oleh dokter/ dokter gigi

6. Riwayat Kesehatan Gigi

YA TIDAK

Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya 

Kalau pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak 

memuaskan atau menjadikan cemas atau takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan 
mulut yang baik dan benar
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan 
sebelum tidur malam.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat 

Pasien mengkonsumsi makanan manis dan lengket 

Pasien mengkonsumsi makanan berserat dan berair 

Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: Minum

- Minum teh/ kopi kopi,
- Minum minuman beralkohol merokok
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih atau tembakau

7. Pemeriksaan Ekstra Oral

Ket.

Muka : Simetris / tdk simetris

Kelenjar Limfe : Kanan: teraba/ tdk teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit
Submandibulair Kiri: teraba/ tidak teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit

8. Pemeriksaan Intra Oral

a. Indeks Karies Gigi
 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

D= 5 M=3 F=6 DMF-T = 14 d= e= f= def-t =

PTI = 42,8% RTI= 35,7% MTI= 21,4%

b. Odontogram

11 (51) M car D car (61)21

12 (52) M cof cfr 1/3 insisal (62)22
13 (53) Sou sou (63)23
14 (54) Sou sou (64)24
15 (55) Sou O car (65)25
16 Sou sou 26
17 Pre pre 27
18 Une une 28
UNE PRE PRE UNE

NON

48 M car MO amf 38
47 Sou O car 37
46 O gif sou 36
45 (85) Sou O cof 35 (75)
44 (84) O fis mis 34 (74)
43 (83) M cof D cof-rct 33 (73)
42 (82) mis rrx 32 (72)
41 (81) sou non 31 (71)

c. Indeks Kesehatan Jaringan Periodontal

I II III
Gigi indeks 87654 321123 45678
yang dinilai = 87654 321123 45678
VI V IV

3 2 3 Jumlah sextan sehat =

Skor tiap sextan =
3 2 3 Skor tertinggi = 2

d. Indeks Kebersihan Rongga Mulut

16 11 26
Gigi indeks
yang dinilai = 46 31 36
 2 1 2 = 2

Debris Index =
3 2 3

2 1 2 =
1,83
Calculus Index =
2 1 3

OHI – S = DI + CI = ................2 + 1,83................ Kriteria …………Buruk…………

e. Kelainan/ Anomali Gigi

Bentuk : t.a.k
Jumlah : t.a.k
Ukuran : t.a.k
Posisi : t.a.k

f. Pemeriksaan Mukosa Mulut

Lidah : Normal / ada kelainan

Pipi : Normal / ada kelainan
Bibir : Normal / ada kelainan
Palatum : Normal / ada kelainan
Gusi : Kelainan yang ditemukan adalah:
Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Warna Data/
bukal palatal Labial lingual kenyal lunak Runcing bulat normal abnormal masalah

g. Pemeriksaan Jaringan keras Gigi

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah

11 Karies di mesial - - - - - Karies

mencapai
21 Karies di distal + + - - - pulpa non vital

Karies
25 Karies di oklusal + + + - - superfisial

Karies
32 Sisa akar - - - - + profunda

37 Karies di oklusal + + + + - Gangren radix

48 Karies di oklusal + + - - - Karies media

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah

B. DIAGNOSA ASKESGILUT, PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TIDAK TERPENUHINYA KDM EVALUASI

G R RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI
NO:
I E RELTED TO
G G Sehubungan Dengan INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
(Disertai Tujuan dan Praf TGL KONDISI TGL KONDISI Tangan
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) TGL TGL
Cara Evaluasi) Pembimbing Pembimbing
O
11 √ √ adanya KMP terbuka non vital, merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
Sondasi (-), Termis (-), Perkusi (-), Perawatan Pulpa agar dirawat ditumpat
Druk (-), Mobility (-) menghilangkan rasa sesuai dan tdk
sakit dan infeksi pada indikasi overhanging
pulpa dan periapikal
21 √ √
shg gigi berfungsi
adanya karies superfisial sondasi (+), Gigi telah
normal dan tidak sakit
thermis (+), perkusi (-), druk (-), dirawat
merujuk ke drg untuk gigi telah
mobility (-) sesuai
dilakukan indikasi ditumpat
penumpatan agar dan tdk
menghilangkan overhanging
keluhan
25 √ √ Adanya karies profunda sondasi (+), Merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
thermis (+), perkusi (+), druk (-), dilakukan pulp dirawat ditumpat
mobility (-) capping setelah itu sesuai dan tdk
√ ditumpat indikasi overhanging
√
Adanya karies profunda perforasi
sondasi (+), thermis (+), perkusi (+), Merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
37
druk (+), mobility (-) dilakukan perawatan dirawat dilakukan
saluran akar sesuai psa
indikasi

48 √ √ adanya karies superfisial sondasi (+), merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
thermis (+), perkusi (-), druk (-), dilakukan dirawat ditumpat
mobility (-) penumpatan agar sesuai dan tdk
indikasi overhanging
menghilangkan gigi telah
keluhan ditumpat
dan tidak
overhanging
G R TIDAK TERPENUHINYA KDM EVALUASI
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI
I E NO:
RELTED TO
INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
G G Sehubungan Dengan
(Disertai Tujuan dan Cara Praf TGL KONDISI TGL KONDISI Tangan
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) TGL TGL
Evaluasi) Pembimbing Pembimbing
O
Keterangan: 8 (delapan ) kebutuhan dasar manusia menurut Darby and Walsh:
1. Kebutuhan akan kesan wajah yang sehat
2. Kebutuhan akan terbebas dari kecemasan/stress
3. Kebutuhan akan integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membran pada leher dan kepala
4. Kebutuhan akan perlindungan dari risiko penyakit gigi dan mulut
5. Kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala
6. Kebutuhan akan kondisi biologis gigi geligi yang baik
7. Kebutuhan untuk bertanggung jawab akan kesehatan gigi dan mulutnya sendiri
8. Kebutuhan akan pengetahuan/pemahaman yang baik tentang kesehatan gigi dan mulutnya
C. INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Saya, pasien :
Nama : Abdullah
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Gili Air No. 1 Ampenan

Orangtua/ wali pasien :

Nama : Abu Bakar
Umur : 45 tahun
Alamat : Jl. Gili Air No. 1 Ampenan

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan, serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan yang dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/ anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kupang, ....................................
Yang menyatakan
Pasien orang tua/ wali pasien Saksi

(........................) (..................................) (.......................................)

Pernyataan Pelaksana Perawat Gigi :

Saya menyatakan, bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/ orang tua/ wali/ istri/ suami/ keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/ gangguan mental.

Kupang, ..................................

Yang menyatakan,

Operator/ perawat gigi/ mahasiswa

(....................................................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
JURUSAN KESEHATAN GIGI
KLINIK GIGI PENDIDIKAN
JL. ADISUCIPTO, PENFUI, KUPANG. TLP & FAX. 0380 – 881342

NAMA MAHASISWA : NO. KARTU :

NIM : TANGGAL :

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHAATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

D. PENGKAJIAN

9. Identitas Pasien
Nama : Abigail Cantika Agama ; Kristen

Umur & Jenis Kelamin : 7 tahun & Bangsa ; Indonesia

Perempuan
Pekerjaan : Siswi SD Golongan Darah : O

Alamat : Jl. Merdeka No. 11 No. Telepon : 08772345677

Nama Orangtua* : Johan Jusuf

10. Keluhan Pasien

c. Keluhan Utama (5W + 1H):
Pasien anak perempuan usia 7 tahun bersama orang tuanya datang ke Poli Gigi Rumah
Sakit dengan keluhan gigi belakang kanan atas sakit dan berlubang. Gigi pasien
berlubang kurang lebih sekitar 6 bulan yang lalu, terasa cekot-cekot terutama saat
makan dan minum manis serta tidak ada keluhan spontan. Pasien belum pernah
melakukan perawatan sebelumnya.

d. Keluhan Tambahan :

11. Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 75 Kali/menit, Suhu 370C, Respirasi 60 kali/menit, BB 23 Kg, TB 115
Cm
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)
12. Screening Nyeri

Skor nyeri 3 , Durasi nyeri 3 detik

Frekuensi nyeri 4
Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/
tumpul/ tertekan/berat / tajam/ kram
13. Riwayat Kesehatan Umum
YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaan sehat 

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami 

penyakit serius, menjalani operasi dan atau menjalani rawat inap di
rumah sakit?

Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya :

- Jantung
- Hipertensi
- TBC
- Diabetes
- Hepatitis
- Asma
- Penyakit lainnya: ........................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah 

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: 

- Makanan......................................................................................
- Obat-obatan.................................................................................
- Obat yang disuntikkan (obat bius)...............................................
- Cuaca dan lain-lain.......................................................................
Pasien sedang dalam perawatan/ mengkonsumsi obat yang diresepkan/ 
tidak diresepkan oleh dokter/ dokter gigi

14. Riwayat Kesehatan Gigi

YA TIDAK

Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya 

Kalau pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak 

memuaskan atau menjadikan cemas atau takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut 
yang baik dan benar
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan 
sebelum tidur malam.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat 

Pasien mengkonsumsi makanan manis dan lengket 

Pasien mengkonsumsi makanan berserat dan berair 

Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: 

- Minum teh/ kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih atau tembakau

15. Pemeriksaan Ekstra Oral

Ket.

Muka : Simetris / tdk simetris

Kelenjar Limfe : Kanan: teraba/ tdk teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit
Submandibulair Kiri: teraba/ tidak teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit
16. Pemeriksaan Intra Oral
h. Indeks Karies Gigi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

D= M= F= DMF-T = d=5 e=4 f=4 def-t = 13

PTI = 30,7% RTI= 38,4% MTI= 30,7%

i. Odontogram

11 (51) 51 sou 61 D car (61)21

12 (52) 52 sou 62 rrx (62)22
13 (53) 53 sou 63 V cof ; 23 sou (63)23
14 (54) 54 M car 24 sou (64)24
15 (55) 55 sou 25 une ; 65 rrx (65)25
16 sou sou 26
17 pre pre 27
18 une une 28
UNE PRE UNE PRE UNE

UNE UNE UNE UNE

48 une une 38
47 une une 37
46 O car O cof 36
45 (85) 45 sou 75 O cof 35 (75)
44 (84) 44 O fis 74 mis 34 (74)
43 (83) 43 M cof 73 D car 33 (73)
42 (82) 42 mis 72 M car 32 (72)
41 (81) 41 sou 31 sou 31 (71)

j. Indeks Kesehatan Jaringan Periodontal

I II III
Gigi indeks 87654 321123 45678
yang dinilai = 87654 321123 45678
VI V IV

2 1 2 Jumlah sextan sehat =

Skor tiap sextan =
1 1 2 Skor tertinggi =

k. Indeks Kebersihan Rongga Mulut

Gigi indeks 16 51 26
 yang dinilai =
36 31 46

2 1 2 =
1,66
Debris Index =
2 1 2

1 1 1 =
1
Calculus Index =
1 1 1

OHI – S = DI + CI = .......................1,66 + 1......... Kriteria ……Sedang………………

l. Kelainan/ Anomali Gigi

Bentuk : t.a.k
Jumlah : t.a.k
Ukuran : t.a.k
Posisi : t.a.k

m. Pemeriksaan Mukosa Mulut

Lidah : Normal / ada kelainan

Pipi : Normal / ada kelainan
Bibir : Normal / ada kelainan
Palatum : Normal / ada kelainan
Gusi : Kelainan yang ditemukan adalah:
Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Warna Data/
bukal palatal Labial lingual kenyal lunak Runcing bulat normal abnormal masalah

n. Pemeriksaan Jaringan keras Gigi

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah

54 Karies di mesial + + - - - Karies media

61 Karies di distal + + - - - Karies

superfisial

62 Sisa akar - - - - + Gangren radix

65 Sisa akar - - - - + Gangren radix

72 Karies di mesial + + + + -
 Karies
profunda
73 Karies di distal + + - - -
Karies media
46 Karies di oklusal - - - - -
Karies
profunda
perforasi

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Masalah

E. DIAGNOSA ASKESGILUT, PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TIDAK TERPENUHINYA KDM EVALUASI

G R RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI
NO:
I E RELTED TO
G G Sehubungan Dengan INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
(Disertai Tujuan dan Praf TGL KONDISI TGL KONDISI Tangan
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) TGL TGL
Cara Evaluasi) Pembimbing Pembimbing
O
54 √ √ adanya karies media Sondasi (+), merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
Termis (+), Perkusi (-), Druk (-), dilakukan restorasi dirawat ditumpat
Mobility (-) tumpatan plastis sesuai dan tdk
indikasi overhanging

61 √ √
adanya karies media Sondasi (+), merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
Termis (+), Perkusi (-), Druk (-), dilakukan restorasi dirawat ditumpat
Mobility (-) tumpatan plastis sesuai dan tdk
indikasi overhanging

√ √ adanya karies profunda Sondasi (+), merujuk ke drg untuk Gigi telah gigi telah
72 Termis (+), Perkusi (+), Druk (-), dilakukan restorasi dirawat ditumpat
Mobility (-) tumpatan plastis sesuai dan tdk
indikasi overhanging
√ √ √
adanya Karies profundaperforasi merujuk ke drg untuk
Sondasi (-), Termis (-), Perkusi (-), Perawatan Pulpa agar gigi telah gigi telah
46
Druk (-), Mobility (-) menghilangkan rasa dirawat ditumpat
sakit dan infeksi pada sesuai dan tidak
indikasi overhanging
pulpa dan periapikal
shg gigi berfungsi
normal dan tidak sakit
G R TIDAK TERPENUHINYA KDM EVALUASI
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI
I E NO:
RELTED TO
INTERVENSI Intervensi KONTROL Tanda
G G Sehubungan Dengan
(Disertai Tujuan dan Cara Praf TGL KONDISI TGL KONDISI Tangan
I I 1 2 3 4 5 6 7 8 (Berikut tanda-tanda dan Gejalanya) TGL TGL
Evaluasi) Pembimbing Pembimbing
O
Keterangan: 8 (delapan ) kebutuhan dasar manusia menurut Darby and Walsh:
5. Kebutuhan akan kesan wajah yang sehat
6. Kebutuhan akan terbebas dari kecemasan/stress
7. Kebutuhan akan integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membran pada leher dan kepala
8. Kebutuhan akan perlindungan dari risiko penyakit gigi dan mulut
5. Kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala
6. Kebutuhan akan kondisi biologis gigi geligi yang baik
7. Kebutuhan untuk bertanggung jawab akan kesehatan gigi dan mulutnya sendiri
8. Kebutuhan akan pengetahuan/pemahaman yang baik tentang kesehatan gigi dan mulutnya
F. INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Saya, pasien :
Nama : Abigail Cantika
Umur : 7 tahun
Alamat : Jl. Merdeka No. 11

Orangtua/ wali pasien :

Nama : Johan Jusuf
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Merdeka No. 11

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan
yang harus dilaksanakan, serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan yang dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/ anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kupang, ....................................
Yang menyatakan
Pasien orang tua/ wali pasien Saksi

(........................) (..................................) (.......................................)

Pernyataan Pelaksana Perawat Gigi :

Saya menyatakan, bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul
dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/ orang tua/ wali/ istri/ suami/ keluarga lainnya terkecuali
pasien tak sadar/ gangguan mental.

Kupang, ..................................

Yang menyatakan,

Operator/ perawat gigi/ mahasiswa

(....................................................)