7.

Pembuatan Rujukan, Konsultasi, dan Pengiriman Pasien

SURAT RUJUKAN
Surabaya, Desember 2017
Kepada Yth.
TS Laboratorium Biologi Oral
RSAD Dr. Ramelan
Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami menghadapkan pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan klinis didapatkan_______________________________

dengan diagnosis sementara Xerostomia.
Mohon penanganan lebih lanjut di bidang sejawat.
BTK
Wass Coll

\ drg. Azzamatul

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis xerostomia

adalah sebagai berikut:
1) Pemeriksaam sialometri
Pengumpulan ”whole saliva” lebih mudah dilakukan, dapat dilakukan pada saat
istirahat (unstimulated atau resting), dan pada saat pasien melakukan
mengunyahan/aktivitas (stimulated). Unstimulated saliva normal adalah 0,1-0,2
ml/menit (gr/menit). Unstimulated saliva dilakukan pada pasien yang telah
mengistirahatkan rongga mulutnya minimal 90 menit, duduk tegak lurus dengan
kepala sedikit miring ke depan, pada situasi yang hening, mata tetap terbuka,
kemudian melakukan gerakan pengunyahan awal, saliva ditampung setiap 5 menit
sekali melalui corong ke dalam gelas ukur. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan
dengan menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva berkisar antara
0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat meningkat menjadi 0.4-
1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis.
Sedangkan stimulated saliva adalah 0,7 ml/menit (gr/menit). Stimulated saliva
 dilakukan pada pasien yang terlebih dahulu mengunyah permen karet selama ± 45
menit, kemudian pasien menampung salivanya setiap menit selama 5 menit
(Navazesh, 2003).

2) Biopsi kelenjar saliva minor

Perubahan histopatologi pada kelenjar saliva mayor dan minor menggambarkan
adanya pengaruh kondisi lokal atau sistemik yang mempengaruhi sekresi kelenjar
saliva. Tempat yang paling sering dilakukan biopsi ini adalah pada bibir bawah.
Pemeriksaan ini biasanya untuk melihat kluster limfosit (>> 50 limfosit pada 4x4
mm) yang didiagnosa sebagai sjogren syndrome, sehingga dapat dibedakan untuk
mendiagnosa xerostomia karena penyebab lain. Biopsi minor glandula saliva bisa
digunakan untuk mendignosis Sjogren’s syndrom, HIV, sarcoidosis, amiloidosis, dan
Graft versus host disease. Biopsi mayor dilakukan jika dicurigai malignansi
(Navazesh, 2003)
3) Sialografi
Pemeriksaan sialografi merupakan suatu teknik imaging untuk mengidenifikasi batu
pada glandula saliva atau massa. Sialografi, merupakan suatu pemeriksaan radiologik
dengan menggunakan kontras yang larut dalam air atau minyak yang dimasukan
melalui duktus submandibula atau parotis. Setelah dilakukan pemakaian anestesi
topikal, lalu dilakukan penekanan lembut pada kelenjar, muara duktus nampak
sebagai lubang yang mengeluarkan air liur. Muara tersebut dilebarkan dengan sonde
lakrimal, kemudian dimasukan kateter, kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara
lembut, sampai penderita merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh nyeri.
Kemudian dilakukan pemotoan (Navazesh, 2003).
4) Serologi
Uji serologis adalah pengujian yang menggunakan serum sebagai sampel. Prinsip
utama uji serologis adalah mereaksikan antibodi dengan antigen yang sesuai. Antibodi
adalah zat kekebalan yang dilepaskan oleh sel darah putih untuk mengenali serta
menetralisir antigen (bibit penyakit baik virus maupun bakteri) yang ada dalam tubuh
(Navazesh, 2003).

8. Rencana Perawatan
Penanggulangan Xerostomia terdiri dari tiga prinsip pokok, yaitu :
1) Mencari penyebab dan menghilangkan gejala
Misalnya diabetis melitus, maka perlu pengendalian kadar gula darah, pada kondisi
dehirasi atau kehilangan banyak cairan tubuh, maka pasien perlu mengkonsumsi cairan
 yang cukup, pada kasus xerostomia akibat obat-obatan sebapada kasus xerostomia akibat
obat-obatan sebaiknya obat tersebut dihentikan atau bila obat tersebut dilanjutkan maka
dibutuhkan penanganan untuk xerostomianya, dan sebagainya.
2) Mencegah kerusakan gigi dan jaringan sekitar gigi
· Penggunaan pasta gigi dan obat kumur yang mengandung fluoride dan bebas
alkohol.
· Penggunaan sikat gigi yang bulunya soft
· Kontrol gigi rutin
3) Meningkatkan produksi saliva atau menggunakan preparat saliva substitut
a. Zat perangsang produksi saliva (saliva stimulans)
Zat ini hanya berfungsi jika masih ada kelenjar liur yang masih aktif/berespon
terhadap rangsangan. Berikut merupakan obat-obat yang biasa digunakan:
· Permen karet atau permen isap asam, akan lebih jika menggunakan permen karet
bebas sukrosa (sugar free) agar tidak membahayakan gigi.
Pengunyahan permen karet sugar free mampu meningkatkan produksi saliva
tujuh kali lebih besar dari pada tanpa stimulasi permen karet. Penggunaan permen
karet ini dirasa lebih efektif dari pada pilihan lainya.2 Ada pendapat yang mengatakan
bahwa pasien lebih menyukai mengunyah zat tanpa rasa yaitu lilin parafin (1.0-
1.5mg) tiga sampai lima kali sehari.
· Mouth Lubricant (pH 2.0) dan Lemon Mucilage (pH 2.8). kedua zat ini mengandung asam
sitrat. Stimulasi dengan zat asam sitrat mampu merangsang sangat kuat sekresi ludah encer
dan memberikan rasa kesegaran di mulut, tetapi zat ini memiliki kerugian berupa mudah
terjadi iritasi pada selaput lendir yang peka dan rendahnya pH akan mempermudah
demineralisasi gigi.
· Salivix berbentuk tablet isap (lozenge) yang berisi asam malat, gom arab, kalsium laktat,
natrium fosfat, lycasin dan sorbitol. Namun zat ini perlu diteliti lebih lanjut mengenai
efeknya terhadap dentin, karena pH nya
· Pilokarpin Hidroklorid dan asam nikotinat, merupakan obat sistemik yang terbukti dapat
merangsang produksi saliva. Akan tetapi Pada penggunaan pilokarpin, perlu dievaluasi
tentang pengaruh stimulasi parasimpatis. Ada penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan
pilokarpin memiliki keefektifan dalam menstimulus produksi saliva, tetapi bila muncul efek
samping berupa gejala parasimpatis yang hebat, maka pengobatan harus dihentikan.
· Anhydrous crystaline maltose (ACM), mampu menstimulasi produksi saliva. Ada penelitian
yang menyatakan bahwa penggunaan ACM pada pasien Sjogren’s sindrom akan
meningkatkan produksi saliva secara signifikan dan mampu memperbaiki keluhan pasien.
ACM dikemas dalam bentuk tablet isap yang dipakai tiga kali sehari.
Berikut ini merupakan contoh-contoh zat saliva stimulans yang juga mengandung 3 macam
enzim, yaitu lactoperoxidase, glucose oxidase and lysozyme, yang diformulasikan khusus
untuk aktivitas anti bakteri dalam mulut, antara lain :
• BioteneR Dry Mouth Toothpaste
• BioteneR Gentle Mouthwash
• BioteneR Dry Mouth Gum
• OralbalanceR Long-lasting Moisturizing Gel
( Declan,1997)
b. Zat pengganti saliva (saliva substitut)
Ludah menjaga agar jaringan lunak tetap basah dan melindungi dari agen yang merugikan
dan perusakan mekanik dengan suatu lapisan yang tersusun dari protein ludah dan
glikoprotein ludah. Lapisan protein basah ini berfungsi sebagai bahan pelicin lidah saat
menelan dan berbicara. Lapisan protein ludah pada permukaan gigi, akan melindungi email
gigi terhadap keausan dan demineralisasi.
Penggunaan saliva substitut hanya pada pasien yang glandula salivatoriusnya tidak
bereaksi terhadap rangsangan/stimulus. Dahulu, individu yang menderita xerostomia terpaksa
harus selalu membasahi mulutnya dengan air atau cairan seperti gliserin atau parafin. Namun
saat ini sudah ada zat pengganti saliva yang lebih nyaman digunakan dan zat ini juga
mengandung ion fosfat dan kalsium untuk membantu remineralisasi. Zat ini berbentuk spray,
cairan dan tablet
Isap
Berikut ini merupakan syarat zat pengganti ludah:
1. Osmolaritas fisiologis, diperoleh dengan penambahan NaCl dan Kcl ekstra
2. Pembasahan yang baik, ini diperoleh dengan penambahan musin
3. Larutan agak pekat agar tidak cepat kluar dari rongga mulut, efek ini diperoleh
dengan penambahan polimer hidrofil yang mengikat air, seperti karboksi metil
selulosa dan musin
4. Penghambatan pertumbuhan bakteri, CNS- dengan laktoperosidase mampu
menghambat metabolisme bakteri
5. Meningkatkan remineralisasi dan menghambat demineralisasi, dengan kandungan
garam kalsium, fosfat dan fluoride
6. Pengaruh buffer, dengan penambahan fosfat. Dengan menambahkan KH2PO4 dan
K2HPO4 dengan perbandingan yang cukup, maka pH akan mendekati normal dan
stabil
7. Rasa yang menyenangkan, ditambah mentol, xilitol, sorbitol, minyak
Sitrun( Declan,1997).

9. Penjelasan Prognosis
· Meningkatkan konsumsi air
· Konsultasi antar disiplin ilmu
· Menggunakan obat kumur mengandung anti mikroba (tanpa kandungan alkohol)
· Membatasi konsumsi kafein, alkohol, dan minuman berkarbonat
· Mengurangi konsumsi pedas, asam, asin
· Tidak merokok
· Menggunakan pasta gigi menggunakan fluor
· Lubrikan pada bibir (vaselin, lanolin)
· Menggunakan saliva tiruan
· Terapi obat-obatan yang dapat merangsang/meningkatkan produksi saliva
· Kontrol teratur ke dokter gigi

10.Penulisan Resep
Merangsang Produksi saliva
R/ Biotin chewing gum
Sig: kunyah sepenuhnya
R/ Pilocarphine HCl tab 5mg atau R/ Pilocarpin HCl solution 1 mg/ml fl No. I
S 3 d.d. 1 S 3 d.d. 1
Pengganti cairan saliva
R/ Sodium Carboxmethyl cellulose 0,5% aqueous solution garg fl No. I
S. digunakan sesering mungkin

11.Etiopatogenesis
Saliva diproduksi leh kelenjar parotis, submandibularis , sublingualis serta ratusan
kelenjar saliva minor yang terdistribusi di seluruh bagian rongga mulut. Setiap
harinya kelenjar-kelenjar saliva ini diperkirakan menghasilan 1 liter/hari, flow rate
dapat fluktuatif hingga 50% sesuai ritme diurnal (Guggenheimer, 2003).
Sistem syaraf simpatik dan parasimpatik menginervasi kelenjar saliva. Parasimpatis
menginervasi lebih banyak pada “watery secretion” dan saraf simpatik lebih banyak
menginervasi “viscous saliva”. Sensasi mulut kering seperti halnya yang dirasakan
pada saat stress yang akut yang disebabkan adanya perubahan komposisi saliva pada
saat ini stimulasi saraf simpatis lebih dominan selama periode ini. Selain itu gejala
mulut kering ini juga disebabkan oleh dehidrasi mukosa rongga mulut dimana output
kelenjar saliva minor dan mayor menurun serta lapisan saliva yang melapisis mukosa
oral berkurang (Guggenheimer, 2003).
Mulut kering dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Keadaan-keadaan fisiologis
seperti berolahraga, berbicara terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat
menyebabkan keluhan mulut kering. Penyebab yang paling penting diketahui adalah
adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat menyebabkan penurunan produksi
saliva, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, penyakit lokal pada kelenjar
saliva dan lain-lain.( Kidd,1992)
a. Radiasi Dada daerah leher dan kepala
Terapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti
dapat mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai derajat
kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi. Hal ini ditunjukkan dengan
berkurangnya volume saliva terjadi penurunan kecepatan sekresi saliva sampai kurang
dari 0.1 mL per menit. Jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva
tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran. Selain itu juga terjadi peningkatan
kadar protein total yang cukup besar sehingga saliva menjadi kental (Navazesh,2003)

Dosis Gejala
< 10 Gray Reduksi tidak tetap sekresi saliva
10 -15 Gray Hiposialia yang jelas dapat ditunjukkan
15 -40 Gray Reduksi masih terus berlangsung, reversibel
> 40 Gray Perusakan irreversibel jaringan kelenjar
Hiposialia irreversibel

Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar saliva serous
dibandingkan dengan kelenjar saliva mukus. Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah
radiasi yaitu: untuk beberapa hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu
terjadi penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan
penyumbatan.
Selain berkurangnya volume saliva, terjadi perubahan lainnya pada saliva,
dimana viskositas menjadi lebih kental dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig
A berkurang. Waktu yang diperlukan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva
menjadi normal kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang telah
diterima (Navazesh,2003)
b. Gangguan pada kelenjar saliva
 Ada beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi kelenjar saliva dan
menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Sialodenitis kronis lebih umum
mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan
degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus. Kista-kista dan tumor kelenjar
saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur-
struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi
saliva. (Navazesh,2003)
Sindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan ikat yang dapat
mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva. Sel-sel asini kelenjar saliva rusak
karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang. (Navazesh,2003)
c. Kesehatan umum yang terganggu
Pada orang-orang yang menderita penyakit-penyakit yang menimbulkan
dehidrasi seperti demam, diare yang terlalu lama,diabetes, gagal ginjal kronis dan
keadaan sistemik lainnya dapat mengalami pengurangan aliran saliva. Hal ini
disebabkan karena adanya gangguan dalam pengaturan air dan elektralit, yang diikuti
dengan terjadinya keseimbangan air yang negatif yang menyebabkan turunnya sekresi
saliva.
Pada penderita diabetes, berkurangnya saliva dipengaruhi oleh faktor
angiopati dan neuropati diabetik, perubahan pada kelenjar parotis dan karena poliuria
yang berat. Penderita gagal ginjal kronis terjadi penurunan output. Untuk menjaga
agar keseimbangan cairan tetap terjaga perlu intake cairan dibatasi. Pembatasan intake
cairan akan menyebabkan menurunnya aliran saliva dan saliva menjadi kental.
Penyakit-penyakit infeksi pernafasan biasanya menyebabkan mulut terasa kering.
Pada infeksi pernafasan bagian atas, penyumbatan hidung yang terjadi menyebabkan
penderita bernafas melalui mulut. (Navazesh,2003)
d. Penggunaan obat-obatan
Banyak sekali obat yang mempengaruhi sekresi sativa. Ada sekitar 400 macam
obat yang bisa menyebabkan xerostomia. Yang tersering adalah obat-obatan anti
kolinergik, anti parkinson, dan anti neoplastik. Xerostomia yang disebabkan oleh
obat-obatan biasanya menghilang bila pemakaian obat dihentikanObat-obat tersebut
mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi sistem syaraf autonom atau dengan
secara langsung beraksi pada proses seluler yang diperlukan untuk salivasi. Obat-
obatan juga dapat secara tidak langsung mempengaruhi saliva dengan mengubah
keseimbangan cairan dan elektrolit atau dengan mempengaruhi aliran darah ke
kelenjar.
e. Keadaan fisiologis.
Tingkat aliran saliva biasanya dipengaruhi oleh keadaan-keadaan fisiologis.
Pada saat berolahraga, berbicara yang lama dapat menyebabkan berkurangnya aliran
saliva sehingga mulut terasa kering. Bernafas melalui mulut juga akan memberikan
pengaruh mulut kering. Gangguan emosionil, seperti stress, putus asa dan rasa takut
dapat menyebabkan mulut kering. Hal ini disebabkan keadaan emosionil tersebut
merangsang terjadinya pengaruh simpatik dari sistem syaraf autonom dan
menghalangi sistem parasimpatik yang menyebabkan turunnya sekresi saliva.
f. Usia.
Peningkatan usia akan menyebabkan terjadinya perubahan atropik pada
kelenjar ludah yang akan menurunkan sekresi saliva. Sampai dengan umur 15 tahun
volume saliva lebih besar dibandingkan dengan umur yang lebih dewasa. Dengan
bertambahnya umur seseorang, akan terjadi penurunan produksi saliva. Perubahan
terbesar terjadi pada glandula parotis, karena secara bertahap akan terjadi perubahan
jaringan yang menyusunnya. Selain terjadi perubahan pada sel-selnya terjadi juga
penurunan sintesis protein. Hal ini akan berakibat pada terjadinya penurunan produksi
saliva.
Pada umumnya penurunan produksi saliva dianggap merupakan akibat proses
penuaan yang tidak dapat dihindari, akan tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan
bahwa tidak ada penurunan cairan produksi kelenjar parotid pada individu yang
beranjak tua namun sehat dan tidak minum obat. Dilain pihak ada bukti yang
menunjukkan bahwa perubahan atropik yang terjadi di kelenjar submandibularis
sesuai dengan pertambahan usia akan menurunkan produksi saliva dan mengubah
komposisinya sedikit. Dengan demikian, setiap penurunan produksi saliva dianggap
sebagai akibat dari faktor usia, namun hal ini tidak berarti apa-apa bila dibandingkan
dengan penurunan akibat penyakit dan penggunaan obat-obatan.
g. Keadaan-keadaan lain.
Agenesis dari kelenjar saliva sangat jarang terjadi, tetapi kadang-kadang ada
pasien yang mengalami keluhan mulut kering sejak lahir. Hasil sialograf
menunjukkan adanya cacat yang besar dari kelenjar saliva. Kelainan syaraf yang
diikuti gejala degenerasi, seperti sklerosis multiple akan mengakibatkan hilangnya
innervasi kelenjar saliva, kerusakan pada parenkim kelenjar dan duktus, atau
kerusakan pada suplai darah kelenjar saliva juga dapat mengurangi sekresi saliva.
Sebaliknya gangguan sistem saraf juga dapat meningkatkan produksi saliva, seperti
pada penyakit Parkinson. Belakangan telah dilaporkan bahwa pasien-pasien AIDS
juga mengalami mulut kering (Navazesh,2003)