RM

FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Tanggal / Jam Pemasangan :

Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :
TTV Lokasi Restrain
N Luka
Tanggal Jam Kes H Tak NamaPerawat Paraf
O TD RR S Taka Kaka Kaki (+/-)
R i

Ket :
*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam
*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :
a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas
b. Setiap 2 jam pada pasien anakdan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktife valuasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah
pemasangan restrain.