RUMAH SAKIT MAWAR

JL. SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT
NO RM: .........
CEKLIST PERSIAPAN OPERASI PASIEN
DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI
Nama : Pangkat:
Tgl. Lahir / Umur : L/P Ruangan:
Jam Datang keruang premedikasi: Jenis Operasi:
NO PERSIAPAN YA TIDAK KET
1 Persiapan Administrasi  
a. Surat ijin operasi / Informed Consent  
b. Surat ijin pembiusan / Informed Consent
c. SJP / BPJS/ Ansurasi lain
2 PemeriksaanDiagnostik  
a. Rontgent, USG, CT Scan, MRI
b. EKG
c. Laboratorium
3 Persiapan Pasien  
a. Nafas:
b. Tensi: Nadi : RR : Suhu :
c. Kesadaran : GCS :
d. Makan terakhir jam
e. Persiapan cukur
f. Lavement : Jam
g. Perhiasan
h. Gigi Palsu
4 Alat- Alat yang terpasang  
a. Infus kolfke:
b. Kateter
c. Alat lainnya
5 Riwayat penyakit masa lalu  
a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : )
b. Hipertensi
c. Asma
6 Site Marker  
7 PersiapanLainnya  
a. Infus
b. Darah
c. Alat
8 Penggunaan antibiotic sbg terapi dan profilaksis pembedahan  
9 Serah terima dari OK de RR/ ICU  
Petugas Nama Tanda tangan
Yang Menyerahkan Perawat Ruangan
Yang Menerima Perawat OK

CEKLIST KELENGKAPAN OPERASI PASIEN

DARI RUANG RUANG OPERASI KE RUANG RR

no Materi ya tidak KET

11 Pra Anestesi  
12 Pra Bedah  
13 Premedikasi  
14 Cek List Keselamatan Pasien  
15 Pre Induksi  
16 Induksi  
17 Laporan Konversi Anestesi  
18 Pemantauan Fisiologi  
19 Kriteria Sadar  
20 Kreteria Pindah RR  
21 Laporan Konversi Bedah  
22 Recall Implant  
Petugas yang melakukan penngecekan berkas Supervisi

nama/ tanda tangan

nama/ tanda tangan

CEKLIST KELENGKAPAN PASKA OPERASI PASIEN

 DARI RUANG RECAVERY KE RUANG RAWAT INAP
no Materi ya tidak KET
23 Laporan Operasi  
24 Asesmen Paska Operasi/ Tindakan  
25 Asuhan Keperawatan Perioperatif  
26 Asesmen Paska Sedasi Anestesi/ Block Spinal  
27 Drainage  
28 Penggunaan Tampon  
29 Pengiriman Jaringan/ Cairan Tubuh ke PA  
30 Kreteria Pindah Keruangan Perawatan  
Petugas yang melakukan penngecekan berkas Supervisi

nama/ tanda tangan

nama/ tanda tangan