PE M E R I N TAH K O TA B O N TAN G THE TIME OUT ( Jam : ………..WITA) THE SIGN OUT ( Jam : ……………..

WITA)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA (dilakukan sebelum incisi kulit diruang prosedur, dipandu perawat sirkuler dan Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur dipandu perawat sirkuler
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail :rsudbontang@yahoo.co.idBontang - Kaltim diikuti oleh perawat, dokter anastesi dan operator dan diikuti perawat, dokter anastesi & operator

SURGICAL SAFETY CHECK LIST RM 6.4

NRM :
Na ma :
Tanggal lahir :
NIK : 1 Konfirmasi seluruh anggota tim Sudah Belum 1 Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
( Tempelkan stiker pasien jika tersedia ) Memperkenalkan nama dan perannya dengan tim : Sudah Belum
a. Nama prosedur tindakan

Nama Operator : 2 Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat b. Instrumen, kasa & jarum telah dihitung
Diagnosis : melakukan konfirmasi secara verbal Sudah Belum dengan benar & lengkap
Nama operasi/ tindakan : a. Nama Pasien c. Spesimen telah diberi label ?
Tanggal : b. Prosedur Ya Tidak

THE SIGN IN ( Jam : …………………….. WITA) c. Lokasi dimana incisi akan dibuat d. Adakah peralatan yang bermasalah ?
( Dilakukan sebelum induksi anastesi di R.Persiapan /R.Prosedur, Sudah N/A Sudah N/A
minimal oleh perawat & dokter anastesi ) 3 Apakah antibitika profilaksis sudah diberikan 2 Operator/dokter bedah, dokter anastesi, dan
1 Mengkonfirmasi Pasien : Sudah Belum 30-60 menit sebelumnya perawat melakukan review masalah utama
a. Identifikasi dan gelang pasien a. Nama Antibiotika yang diberikan : apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
b. Lokasi Operasi b. Dosis Antibiotika yang diberikan : dan manajemen pasien selanjutnya
c. Prosedur Operasi 4 Review Dokter Bedah : Langkah apa yang dilakukan bila
d. Persetujuan Tindakan Medik a. Kondisi kritis / Kejadian tidak diharapkan : Hal yang harus diperhatikan : Sudah N/A
2 Lokasi Operasi sudah diberi tanda oleh anggota tim Konsul intra op spesialis lain sesuai kebutuhan 1 Implan sudah dipasang dan berfungsi
3 Mesin dan Obat-obat anastesi sudah dicek lengkap b. Pemanjangan lamanya operasi : 2 Lain-lain:
4 Pulse oximetri sudah terpasang & berfungsi a.
√x Ya Tidak c. Antisipasi kehilangan darah b.
5 Apakah pasien mempunyai riwayat alergi c.
6 Kesulitan bernafas / resiko aspirasi 5 Review tim Anastesi :
menggunakan peralatan / bantuan nafas ? apakah ada hal khusus yg perlu diperhatikan pada pasien ? Perhitungan alat & kasa bedah Pre Intra Post
7 Resiko Kehilangan darah >500 ml (7ml/kg BB pd anak 1 Jumlah Intrumen
YA N/A 6 Review Tim Perawat : Ya N/A 2 Jumlah Kasa Sedang
8 Dua Akses intravena / akses sentral dan rencana a. Instrumen bedah sudah steril ? 3 Jumlah Kasa Besar
terapi cairan ? b. Alat-alat lengkap & berfungsi ? 4 Jumlah Kasa Tampon / depper
9 Apakah akan dilakukan pemasangan implant? c. Implat tersedia & steril ? 5 Jumlah Jarum
7 Foto Rontgen / CT Scan & MRI telah terpasang

Dokter Anastesi, Perawat Sirkuler, Operator, Perawat Instrument,

(Nama& Tanda tangan) (Nama& Tanda tangan) (Nama& Tanda tangan) (Nama& Tanda tangan)