DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
KOTA BONTANG KALIMANTAN TIMUR
RSUD Taman Husada Bontang Jl. S Parman No.1

Nomor : 120/DPK.PPNI.RSUD.TH/S.1/K.S/XI/2019 Bontang, 11 November 2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Rekomendasi SIPP Kepada Yth:
Ketua DPD PPNI Kota
Bontang
Cq. Sekretaris DPD PPNI
Kota Bontang
Di
Bontang

Dengan hormat,

Menerangkan bahwa
Nama : Jaka Hidayatullah Koswara Putra, A.Md.Kep
NIRA : 64740097634
Tempat, Tanggal Lahir : Martapura, 06 November 1985
Alamat : Jl. Gunung Merapi HOP 2 No.35 Komp. PT Badak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Perawat Tahun : 2007
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Pemprov Kaltim
Nomor STR : 22 01 5 1 2 19-3091375
Tanggal Kadaluwarsa STR : 06 November 2024
Tempat Kerja : RSUD Taman Husada Bontang
Alamat Tempat Kerja : Jl. Letjend. S.Parman No. 01 Bontang
Email : jakakoswarazcd@gmail.com
No. HP : 085345818833

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat), bahwa yang bersangkutan
benar tercatat sebagai anggota PPNI Komisariat RSUD Bontang dan telah melunasi iuran.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas segala bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
RSUD Taman Husada

Ketua, Sekretaris,

Bambang Yuliadi,S.Kep,Ns. Nur Hidayah,A.Md.Kep

NIRA. 64740097629 NIRA. 64740028035