CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

UPTD Puskesmas Kejuruan Muda Nama Pasien : .............................................................................. Tanggal lahir :

.......................................................................
No. Rekam Medis : ............................................................................. Umur : .......................................................................
Nama Operator : .............................................................................
Operasi / Tindakan : .............................................................................

THE SIGN IN (Jam.........................................) THE TIME OUT (Jam.........................................) THE SIGN OUT (Jam.........................................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, Bidan dan (Dilakukan setelah tindakan pembedahan, diisi oleh perawat,
perawat,Bidan dan dokter) dokter) Bidan dan Dokter ).

1. Pasien sudah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
- Identitas Pasien Ya Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya benar/lengkap
- Informed consent Ya - Prosedur Ya -Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
Ya Tidak dilakukan
3. peralatan dan obat-obatan sudah dicek lengkap? .....
Ya 3.Antisipasi kejadian kritis : 2. Operator/dokter,bidan dan perawat melakukan review masalah
4. Apakah pasien mempunyai riwayat Review Dokter/Bidan : Langkah apa yang akan dilakukan bila utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
alergi? Tidak Ya kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan? manajemen pasien selanjutnya.
5. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi ......................................................................................................... Ya
Tidak Peralatan dan asisten telah .........................................................................................................
tersedia .........................................................................................................
6. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Review Dokter/Bidan: Apa ada hal khusus yang perlu Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral diperhatikan pada pasien?
dan terapi cairan sudah direncanakan ......................................................................................................... KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
.........................................................................................................
......................................................................................................... Sign In Perawat,bidan,Dokter
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril?
......................................................................................................... Perawat,bidan,Dokter
......................................................................................................... Time Out
.........................................................................................................
Sign Out Perawat,bidan,Dokter