CM 23459
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Lengkap : Tn.Y.D
PROGRAM PROFESI NERS Tanggal Lahir : 13-02-1957
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jenis Kelamin : Laki-laki
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH
DOKTER
Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
- Retensi Urine Direncanakan 10-07-2023/ 13.30
- Nyeri Akut Turp
Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM 23459
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Tn. Y.D
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Tanggal Lahir : 13-03-1957
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO
Jenis Kelamin : Laki-laki
DAFTAR TILIK OPERASI Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN
Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM 23459
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Tn. Y.D
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 13-02-1957
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : Laki-laki
LEMBAR KONSULTASI Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
Nama Ahli Anastesi : Dr. Rully Chandra Antuli, Sp.AN Nama Asisten :
Tanggal Operasi10/07/2023 Jam Operasi 13:25 Jam Operasi Selesai 14:30 Durasi Operasi 35 menit
Jumlah Perdarahan
Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)
Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
Dilakukan disinfeksi, lapangan operasi
Menggunakan dup steril
Memasukan resektoskop kedalam lubang penis
Dengan menggunakan laser alat pemotong
Memotong jaringan protat yg berlebih
Mengeluarkan alat dan memasang kttr triwey
Mengeluarkan alat resektoskop
selesai
Nama : Tn. Y.D
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM : 23459
Tgl Lahir : 13-02-1957 □ LakiLaki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam : 13.25
10-07-2023
Ahli bedah : Asisten : Dr.Rully Instrumentator :Ns.
Dr. Richard Arie Chandra Antuli, Sp.AN Dani
Monoarfa, Sp.U
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah : Retensi Urine ec BPH
Tindakan Pembedahan : Turp
Diagnosa Pasca Bedah :
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
- Posisi duduk, 13.25 14.30 Jam : Menit : 55 OK 4
(Dr. Rully Chandra Antuli, Sp,AN) desinfeksi region
lumbal
- induksi spinocain
di lumbal 3-4
Uraian Pembedahan :
: Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
: Dilakukan disinfeksi, lapangan operasi
: Menggunakan dup steril
: Memasukan resektoskop kedalam lubang penis
: Dengan menggunakan laser alat pemotong
: Memotong jaringan protat yg berlebih
: Mengeluarkan alat dan memasang kttr triwey
: Mengeluarkan alat resektoskop
: selesai
1. Ondansentron 2 mg
2. Bupivaca
3. Tranexamat
4.
5.
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
RESUME RUANGAN OK
Informasi Umum :
Riwayat keluhan utama: Klien masuk rumah sakit pada hari minggu, 09 juli 2023
diruangan IGD RSUD. Toto Kabila dengan keluhan sulit BAK, klien di diagnosa
retensi urine ec BPH. Saat dilakukan pengkajian pada hari senin, 10-07-2023 pukul
11.09 klien mengeluh Sulit BAK, BAK bercampur darah, klien juga mengeluh
nyeri, Klien mengeluh nyeri ,klien mengeluh nyeri dirasakan saat BAK, klien
mengeluh nyeri di resakan seperti ditusuk tusuk, nyeri dirsakan pada bagian katung
kencing, klien mengeluh nyeri di rasakan 1-2 menit dan hilang timbul, klien
tampak meringis, klien tampak gelisa, Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang Tanda
tanda vital; Tekanan darah : 110/80mmhg, Nadi : 88 x/Menit, Respirasi : 18
x/menit, Suhu badan : 36,50C
Pengkajian
A. Pre Operatif
1) Jam Masuk : 13.25
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 88x/menit
c) Frekuensi napas : 18x/menit
d) Suhu badan :
36,5oC 5) Spo2 :
98%
Klien terpasang IVFD cairan : RL 20 Tpm
7) Persiapan alat terlampir :
- Handscund steril
- Kassa steril
- Bengkok
- Betadine
- Dup steril
- Alat pelindung diri (Face mask, Masker, Goun)
- Endoskopi
- Korentang untuk mendisinfeksi lapangan operasi
8) Keluhan :
Data Subjektif :
- Klien mengeluh susah BAK
- Klien mengatakan kencing bercampur darah
- Klien mengeluh nyeri
P : klien mengeluh nyeri dirasakan saad bak
Q : klien mengeluh nyeri di resakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengeluh nyeri dirsakan pada bagian katung kencing
T : klien mengeluh nyeri di rasakan 1-2 menit dan hilang
timbul
Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisa
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang
- Tanda tanda vital:
Tekanan darah : 120/80mmhg
Nadi : 88 x/Menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu badan : 36,50C
B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam : 13.25
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 130/90 mmHg
b) Frekuensi nadi : 95x/menit
c) Frekuensi napas : 18x/menit
d) Suhu badan : 36,5oC
e) Spo2 : 98%
2) Jam induksi: 13.20
3) Jam insisi :
4) Jenis anastesi : Spinal
a) Tanda – tanda vital dari pukul : 13.25-14.00
b) Tekanan sistolik berkisar antara : 130- 140 mmHg
c) Tekanan diastolik berkisar antara : 80- 90 mmHg
d) Frekuensi nadi berkisar antara : 88-95 x/menit
e) Spo2 : 98%-100%
5) Intake dan output
a) Intake : Cairan RL 20 Tpm
b) Output : Tidak ada perdarahan
6) Jam selesai operasi : 14.00
7) Laporan Operasi :
- Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
- Dilakukan disinfeksi lapangan operasi
- Menggunakan dup steril
- Memasukan resektoskop kedalam lubang penis hingga ke kandung kemih
- Memotong jaringan protat yang berlebih satu persatu dengan
menggunakan laser atau atau alat pemotong
- Menyemprot cairan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan prostat
- Mengeluarkan alat dan kemudian memasang kateter triwey
- Dikeluarkan cairan berisi sisa-sisa jaringan prostat melalui kateter urine
- Mengeluarkan alat resektoskop
- Operasi selesai.
8) Diagnosa Keperawatan : -
C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS :
3) Terpasang RL : Klien terpasang cairan RL 500 ml
4) Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
5) Frekuensi nadi : 95x/menit
6) Fekuensi napas : 20x/menit
7) Suhu badan : 37,6oC
8) Spo2 : 99%
9) Terpasang Collar Neck : Tidak terpasang collar neck
10) Pindah ruangan : Klien dipindahkan ke ruang bedah urologi
11) Keluhan : Klien mengeluh demam
12) Diagnosa Keperawatan : Termoregulasi tidak efektif
DS :
- Klien megeluh nyeri
P : klien mengeluh nyeri
dirasakan saad bak
Q : klien mengeluh nyeri
di resakan seperti ditusuk
tusuk
R : klien mengeluh nyeri
dirsakan pada bagian
katung kencing
T : klien mengeluh nyeri
di rasakan 1-2 menit dan
hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisa
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri
sedang
- Tanda tanda vital;
Tekanan darah :
120/80mmhg
Nadi : 88 x/Menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu badan : 36,50C
b. Intra Operatif : -
c. Post Operatif :
DS :
- Klien mengeluh
demam naik turun
DO :
- Klien tampak menggigil
- Akral hangat
- Suhu 37,6oC
Intervensi Keperawatan
a. Pre Oprasi :
1) Retensi Urine
Kateterisasai Urine
Observasi
1. Periksa kondisi pasien /(mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
perineal, distensi kandung kemih, inkontenensial uurine, refleks
berkemih
Terapeutik
2. Siapka peralatan bahan-bahan dan ruangan tindakan
3. Siapkan pasien
4. Bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk
wanita) supine (untuk lali-laki)
5. Pasang sarung tangan
6. Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan Nacl atau
Aquades
7. Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
8. Sambungkan kateter urine dengan urine bag
9. Isi balon dengan NaCl 0,9% dengan anjuran pabrik
10. Fiksasi selang kateter diatas simpisi/paha
11. Pastikan kantung urine di tentapatkan lebih rendah dari kandung
kemih
12. Berikan label waktu pemasanga
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
kateter
2) Nyeri Akut
Manajemen Nyeri
Observasi :
1. Identifiaksi, lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Intra Oprasi : -
c. Post Operasi :
1) Termoregulasi tidak efektif
Manajmen Demam
Observasi
1. Monito tanda tanda vital(mis suhu tubuh,frekuensi nadi, frekuensi
napas dan tekanan darah)
2. Monitor intakedan output cairan
3. Monitor komplikasi akibat demam (mis kejang penurunan
kesadaran,kadar elektrolit abnormal, Ketidak seimbangan asam
basa,aritmia)
Terapeautik
4. Tutupi badan denganselimut/pakaian dengan tepat
5. Lakukan tepid sponge
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
Evaluasi
Penyimpangan KDM
BPH
Pre OP
Hiperplasia Post OP
Termoregulasi
Tidak Efektif
HASIL LABORATORIUM
HASIL EKG