MINICASE DI RUANGAN IBS PADA NY.S.

I
DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMAE DEXTRA SUSP MALIGANCY
RSUD TOTO KABILA

DISUSUN OLEH:
NAMA : HESTI LAMADU, S.KEP
NIM : C03122056

MENGETAHUI:
Ns. Mardiana Sungken, S.Kep TTD :
PERSEPTOR KLINIK
PERSEPTOR Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep., Sp.Kep.MB TTD :
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2023
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 48367
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : NY.S.I
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :22-09-1971
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : Perempuan
Poliklinik/Ruang : IBS (OK 5)
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER

Pengkajian Dilakukan pada tanggal : 25-08-2023 Jam :10:15 WIB

Temuan Subjektif Pra Operasi : - Klien mengeluh nyeri

P: mengeluh nyeri saat bergerak dan
beraktivitas
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: mengeluh nyeri pada bagian payudara kanan
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
- Klien merasa khawatir akan dilakukan tindakan operasi

Temuan Obyektif Pra Operasi : - Klien tampak meringis

- Klien tampak gelisa
- Klien tampak tegang

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Direncanakan Rencana Operasi pada Tgl / Jam
Tumor mamae D Susp maligancy MRM 25-08-2023/ 13.25

Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 48367
PROGRAM PROFESI NERS
Nama Lengkap : NY.S.I
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO
Tanggal Lahir : 22-09-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
DAFTAR TILIK OPERASI Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS (OK 5)

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan Dilakukan oleh perawat dan
Oleh Perawat dan Dokter dokter anastesi dan ahli bedah dokter anastesi dan ahli bedah
Anastesi

VERIVIKASI BACA SECARA VERBAL

KELENGKAPAN TIM DAN
 Identitas dan gelang Pasien  Nama Tindakan
FASILITAS OPERASI
 Informatconsen t  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator : Dr. Henry  Instrument
PERALATAN OPERASI
Johannesa Sundah, Sp.B  Instrument  Kasa
Nama Anastesi : Dr. Rully  Kasa  Jarum
Chandra Antuli, Sp. AN  Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
Nama Tindakan : MRM BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
Pemberian tanda di indikasi  Tanggal Tindakan: 25-08-2023 Preparat
operasi  Identitas Pasien: Ny.S.I  ya
 ya  Nama Tindakan: MRM  PA
 Tidak  Prosedur Tindakan Kultut
PEMERIKSAAAN  Lokasi Tindakan: Payudara Sitologi
KELENGKAPAN ANASTESI kanan  Tidak
 Mesin Anastesi  Informend Consen Formulir permintaan Pemeriksaan
 Obat Obatan PREMEDIKASI  ya
Pulse Osimeter Tidak Ada  Tidak
Laboratorium  ada Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
IV Line  Nama Obat :  ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Tgl/jam diberikan : 25-08-2023/  Tidak
√ Tekanan darah : 150 /100 mmHg 13:35 Penjelasan oleh operator kepada
√ Nadi : 90x/menit ANTIBIOTIK PROFILAKSIS keluarga Pasien
√ Pernapasan : 20x/menit Apakah sudah diberikan dalam  ya
√ Saturasi O2 : 98% waktu sekurangnya 60 menit?  Tidak , Alasan
√ Suhu : 36,5ºc  ya :…………,………………………….
Nama obat : Cefoperazone OBAT-OBATAN YANG
RIWAYAT ALERGI Dosis obat : 1gr/IV DIBERIKAN SELAMA
Ada,Keserangan Jam diberikan: 09:00 OPERASI
 Tidak ada  Tidak Diberikan ,alasan : Tidak ada
FOTO PEMERIKSAAN Tidak diberikan alasan :…….
RESIKO ASPIRASI ATAU RADIOLOGI YANG PEMERIKSAAN TANDA VITAL
GANGGUAN PERNAPASAN DIPERLUKAN -Kesadaran : Compomentis
 Tidak  Dipasang -Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Ya, dengan bantuan alat  Tidak dipasang -Nadi : 102x/menit
RESIKO PERDARAHAN UNTUK DOKTER BEDAH -Pernapasan : 20x/menit
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg Apakah tindakan yang akan -Saturasi : 99%
padaanak anak) dilakukan beresiko?……….. -Suhu : 36,6ºc
Apakah sudah diantisipasi -Skala Nyeri :5
 Tidak
 Ya, dengan IV Line atau CVC pendarahannya?
: 300 ML UNTUK DOKTER ANASTESI PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
Rencana Anastesi Apakah ada hal khusu untuk OPERASI
Umum pasien ini?.........  Ada Rembesan
Spinal UNTUK TIM PERAWAT  Tidak Ada Rembesan
Blok Apakah ada maslah dengan
peralatan atau maslah alat yang
dikhawatirkan?
 Lokal Jam Induksi : 13:15
Jam Incisi : 13.25
Jam Selesai : 15: 55

Tanggal Verivikasi : 25/08/2023 Jam : 13.25 Jam : 15.55

Jam Verivikasi : 10:15

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Ns. Abdul Wahab Saleh,S.Kep Dr. Hendry T Sundah Sp.B
Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 48367
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. S.I
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 22-09-1971
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : Perempuan
Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS (OK 5 RSTK)
LEMBAR KONSULTASI
Nama Operator : Dr. Hendry T.Sundah, Sp. B Nama Asisten 1: Ns. Abdul Wahab Saleh,S.Kep

Nama Ahli Anastesi : Dr. L.Friedaharti Amali, Sp.An Nama Asisten

Jenis Anastesi  Umum Spinal Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi  Khusus Mayor Medium Miror Emergensi Elektif

Diagnosa Pra bedah Tumor mamae D susp maligancy

Diagnosa Pasca bedah Tumor mamae D susp maligancy

Indikasi Operasi Pengangkatan tumor payudara

Nama Operasi MRM

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi : 25/08/2023 Jam Operasi : 13.25 Jam Operasi Selesai : 15.55 Durasi Operasi : 2 jam 30 menit

Komplikasi Operasi ada perdarahan

Jumlah Perdarahan 300 ml

Perawatan Pasca Operasi  Ruangan Picu/Nicu HCU ICU Bedah

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)
 Penderita tidur terlentang diatas meja operasi dengan narkose
 Antiseptic lapangan operasi
 Identifikasi mammae deksra kondingula tampak benjolan ukuran 8x6 cm mobile batas tegak
 Insisi sesuia desain orr 2 cm dari tepi tumor lalu dibuat flet anterior
 Mastektomi dari lateral menuju ke redial sambal control pendarahan terutama cabang-cabang arteri interkosta dan
mammaria iterna
 Jaringan mammae dibebaskan dari inspektoralis insminor dan seratur anterior dari otot fektoralis
 Disekssi aksila dimulai KBB level 1 Dan Level 2 Dan Level 3
 Identifikasi vasa dan N. thoracalis langus dan choraclis dorsalis, intrakostobronkialis lalu diseksi dan KBB dilepas
sebagai kesatuan
 Control pendarahan lalu pasang drainase di vasa axila
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis
 Operasi selesai

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
 Nama : Ny. S.I
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM : 48367
Tgl Lahir : 22-09-1971 Laki-Laki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam : 13.25
25/08/2023
Ahli bedah : Asisten : Instrumentator :
Dr. Hendry Sundah, Sp. B Ns. Abdul Ns Dani
Wahab
Saleh,S.Ke
p
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana □Tercemar □Kotor
□ Bersih □ Bersih Tercemar
Diagnosa Pra Bedah : Tumor mamae D Susp maligancy
Tindakan Pembedahan : MRM
Diagnosa Pasca Bedah : Tumor mamae D Susp maligancy
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
Dr. Rully Chandra Antuli, Sp. AN  Posisi terlentang 13:25 15.55 Jam : 2 Jam 30 menit OK 5
 Induksi IV
midazolam

Uraian Pembedahan :
 Penderita tidur terlentang diatas meja operasi dengan narkose
 Antiseptic lapangan operasi
 Identifikasi mammae deksra kondingula tampak benjolan ukuran 8x6 cm mobile batas tegak
 Insisi sesuia desain orr 2 cm dari tepi tumor lalu dibuat flet anterior
 Mastektomi dari lateral menuju ke redial sambal control pendarahan terutama cabang-cabang arteri interkosta dan
mammaria iterna
 Jaringan mammae dibebaskan dari inspektoralis insminor dan seratur anterior dari otot fektoralis
 Disekssi aksila dimulai KBB level 1 Dan Level 2 Dan Level 3
 Identifikasi vasa dan N. thoracalis langus dan choraclis dorsalis, intrakostobronkialis lalu diseksi dan KBB dilepas
sebagai kesatuan
 Control pendarahan lalu pasang drainase di vasa axila
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis
 Operasi selesai

KOMPLIKASI : Tidak ada komplikasi

Jaringan dikirim ke patologi : Tidak Ya Asal Ahli Bedah
Jaringan

( Dr. Henry Johannesa Sundah, Sp.B )

Instruksi Post Op :

1. IVFD Rl/20tpm
2. Cefobactam 3x1
3. Ranitidine 2x1
4. Ketorolac 3x3
5. Asam Tranexamat 500
mg/IV
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Hesti Lamadu Tanggal : 25-08-2023

Ruangan : IBS / OK 5 RSTK Stase : KMB II

Informasi Umum :
Nama pasien : NY.S.I
No. RM :48367
Tanggal Lahir : 22-09-1971
Umur : 51th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Toto Selatan

Klien masuk rumah sakit pada hari kamis 24 agustus 2023 dibawah oleh keluarga saat dilakukan
pengkajian zpada tanggal 25 agustus 2023 pukul 10.15 klien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan saat
bergerak, klien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk, klien mengeluh nyeri pada bagian payu dara kanan,
skala nyeri yang di rasakan klien 5 (sedang), klien mengeluh nyeri dengan nyeri di rasakan hilang timbul.
Klien tampak meringis dan gelisah. Dari penyakit yang di derita oleh klien sudah berlangsung 8 tahun ,
klien memiliki riwayat hipertensi Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: Tekanan darah : 150/100 mmHg,
Nadi : 9 0 x/Menit, Respirasi : 20 x/menit, Suhu badan : 36,50C SPO2: 98%

Keluhan Utama : Nyeri

Riwayat keluhan utama:
Klien Ny. S.I usia 51 tahun datang dengan keluhan nyeri, klien mengeluh nyeri saat bergerak, klien
mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk, klien mengeluh nyeri pada bagian payu dara kanan, skala nyeri yang
di rasakan klien 5 (sedang), klien mengeluh nyeri dengan nyeri di rasakan hilang timbul. klien tampak
meringis dan gelisah. Dari penyakit yang di derita oleh klien sudah berlangsung 8 tahun. Klien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi.

Diagnosa Medis : Tumor mamae D Susp maligancy

Pengkajian

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Klien tidak terpasang oksisgen, klien tidak ada keluhan
pada pernafasan. spo2 98%, pernafasan 20x /menit CRT <2 detik, tanda-tanda vital tekanan darah
150/100 mmHg, nadi 90 x/menit
2. B1 : Breathing (pernapasan) : Ekspansi paru antara kiri dan kanan simetris, bunyi napas vesikuler
tidak ada bunyi nafas tambahan rochi ataupun bunyi wezing. tidak menggunakan alat bantu nafas.
3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) : Bentuk dada simetris, terdengar bunyi jantung lup-dup dengan irama
reguler, bunyi katup jantung arota, pulmonal, mitral dan katup trikuspidalis murmur (-) akral teraba
hangat.
4. B3 : Brain (persyarafan) : klien dengan Kesadaran composmentis, dengan nilai GCS = 15( E : 4, V : 5,
M: 6)
5. B4 : Bladder (perkemihan) : Saat dilakukan pengkajian pasien BAK lebih dari 3x sehari, dengan
warna kekuningan tidak bercampur darah, dan bau khas urine
6. B5 : Bowel (pencernaan) : Saat dilakukan pengkajian pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat,
tidak tercampur darah, bau khas feses dan berwarna kuning seperti biasa dengan frekuensi sedang.
7. B6 : Bone (otot) : Klien datang dengan menggunakan kursi rodah. Saat dikaji kekuatan otot
5555 5555
5555 555
Interaksi Sosial : Kien tidak memiliki masalah komunikasi antara keluarga maupun tenaga kesehatan. klien
tampak koperatif saat dilakukan pengkajian dan menjawab semua pertanyaan

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :10:15
2) Puasa dari jam : 03:00
3) Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Frekuensi nadi : 90 x/menit
c. Frekuensi napas : 20 x/menit
d. Suhu badan : 36,5oc
e. Spo2 : 98 %
Klien terpasang IVFD cairan : RL 20 TPM
7) Persiapan alat terlampir :
 Pinset Sirurgis
 Pingsiet anataomi
 Gunting benang
 Gunting atau kasa
 Klem koher
 Klem arteri
 Elis
 Korentang
 Langgen bek
 Bengkok
 Selang saction
 Bisturi
 skapel

8) Keluhan :
Subjektif:
• Klien mengeluh nyeri
P: Saat bergerak atau beraktivitas
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Mengeluh nyeri pada payudara kanan
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: Nyeri di rasakan hilang timbul
 Klien merasa khawatir dengan kondisi yang di hadapi
Objektif:
• Klien tampak meringis
• Klien tampak gelisa
• Klien tampak tegang
• Tanda-tanda vital
TD :150/100mmHg

N : 90 x/menit

R : 20x/m

S : 36,9oc

9) Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri (D.0077)
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
(D.0080)

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam : 13.00
1) Tanda-tanda vital
 a) Tekanan darah :120/80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 100x/menit
c) Frekuensi napas : 20x/menit
d) Spo2 : 100%
2. Jam Induksi : 13.15
3. Jam Insisi : 13.25
4. Jenis Anestesi : general anestesi umum
a. Tanda-tanda vital dari pukul : 11.00-13.00
b. Tekanan sistolik berkisar antara : 110-150
c. Tekanan diastolic berkisar antara : 70-100
d. Frekuensi nadi : 80-99
e. Spo2 : 96-99%
5. Intake dan outup
a. Intake : Rl 1500 ml
b. outup : 300 ml
6. Jam selesai operasi : 15.55
7. Laporan operasi :
C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E:4 V:5 M:6
3) Terpasang RL : IVFD cairan RL 0,9 %
4) Tekanan darah : 110/70 mmHg
5) Frekuensi nadi : 102x/m
6) Fekuensi napas : 20x/m
7) Suhu badan : 36.5oc
8) Spo2 : 99%
9) Terpasang Collar Neck : Tidak terpasang
10) Pindah ruangan : Ruangan bedah
11) Keluhan :
Data sobjektif:
- Klien mengeluh mengigil

Data objektif:
- Klien tampak mengigil
- Klien tampak lemas
12) Diagnosa Keperawatan :
1. Termoregulasi tidak efektif b.d efek tindakan anastesi d.d mengigil (d.0149)

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif
a. Pre Operatif :
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera  IVFD RL 20 tpm
fisiologis d.d (D.0077)  Ondansentron 4mg/IV
Subjektif :  Asam Tranexamat 500 mg/IV
- Klien megeluh nyeri  Paracetamol Drips 1000 mg/IV
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q: Klien mengeluh nyeri seperti b. Intra Operatif :
tertusuk-tusuk  Midazolam 2 mg/IV
R : Klien mengeluh nyeri pada  Fentany 100 mg/IV
payudara kanan  Propfol 100 mg/IV
S : Skala nyeri 5 (Sedang)  Atracurium 20 mg/IV
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan  Sevofluran Vol 2 %
 Oksegen 4 L/M Via ETT
Hilang timbul
 Objektif :
- Klien tampak meringis c. Post Operatif :
- Klien tampak protektif area nyeri  IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxon 2x1gr
 Metronidazole 3x500 mg
 Katerolac 3x30 mg
 Ranitidine 2x50 g
 Asam tranexamat 3x500 mg
 2. Ansietas b.d krisis situasional
d.d tampak tegang (D.0080)
Subjektif:
- Klien merasa khwatir dengan akibat
kondisi yang dihadapi
Objektif:
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisa

b. Intra Operatif-

c. Post Operatif
1. Termoregulasi tidak efektif b.d efek
anastesi d.d mengigil (D.00149)
Sobjektif:-

- Klien mengeluh
menggigil
Objektif:
- Klien tampak Menggigil
- Suhu tubuh 36,5oc

Intervensi Keperawatan
Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
a) Pre Operatif
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
pencedera fisiologis d.d tindakan intervensi1. Identifiaksi, lokasi
(D.0077) keperawatan ekspetasi karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kriteria kualitas, intensitas nyeri
Subjektif :
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
- Klien megeluh nyeri
1. mengelu nyeri Terapeutik
P : Nyeri dirasakan saat menurun
bergerak 1. Berikan teknik nonfarmakologi
2. meringis menurun untuk mengurangi rasa
Q: Klien mengeluh nyeri 3. gelisa menurun
seperti nyeri
Edukasi
 Tertusuk-tusuk
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R : klien mengeluh nyeri Kolaborasi
pada payudara kanan
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
S : Skala nyeri 5
perlu
(Sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak protektif
area nyeri
Reduksi Ansietas
2. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan Observasi:
situasional d.d tampak tindakan intervensi 1.Monitor tanda-tanda ansietas verbal dan non
tegang (D.0080) keperawatan ekspetasi verbal
Subjektif: menurun dengan kriteria
- Klien merasa khwatir hasil: Terapeutik:
dengan akibat kondisi 1. tampak tegang 1.Ciptakan suasana terapeutik untuk
yang dihadapi menurun
2. tekanan darah menumbuhkan kepercayaan
Objektif:
membaik
- Klien tampak Edukasi:
3. nadi membaik
tegang 1.Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
- Klien tampak gelisah mungkin dialami
1 Latih teknik relaksasi Hasil:
Klien mengerti dan melakukanya
Kolaborasi:
1 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika
perlu
 Regulasi Temperatur
Observasi
1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
b) Intra Operatif- 2. Monitor tekanan darah, frekuensi napas dan
nadi

c) Post Operatif 3. Monitor suhu kulit

Terapeutik
1. Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan
b.d efek Tindakan intervensi 1. Gunakan matras penghangat, selimut hangat
keperawatan ekspetasi dan penghangat ruangan untuk menaikan suhu
anastesi d.d mengigil menurun dengan kriteria tubuh
(D.00149) Sobjektif: hasil:
1. mengeluh dingin Edukasi
- Klien mengeluh menurun 1. J e l a s k a n c a r a p e n c e g a h a n
2. menggigil menurun
kedinginan hiportermi karena terpapar udara
3. suhu membaik
dingin
Objektif:
- Klien tampak Menggigil
- Suhu tubuh 36,5oc

2. Gangguan citra tubuh

b.d perubahan
struktur/bentuk tubuh
d.d fungsi struktur
tubuh berubah/hilang

Data subjektif

- Klien mengatakan
tidak mau melihat
luka yang ada
ditubuhnya

- Klien mengatakan
khwatir dengan
reaksi orang lain

Data objektif

- Klien kehilangan
bagian tubuh
(payudara sebelah
kanan)
Implementasi Keperawatan
Pre Operatif
(D.0077) Nyeri Akut b.d Agen Pencedra Fisiologis d.d
Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri
P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R; Nyeri di bagian payudara kanan
S: Skala nyeri 5 ( sedang )
T: Nyeri di rasakan hilang timbul
Data Objektif
- Klien tampak meringis
- Klien tampak protektif area nyeri
1. Identitas lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas cahaya
Hasil : Nyeri di bagian payudara kanan, nyeri saat bergerak , nyeri seperti tertusuk-tusuk , nyeri di rasakan
hilang timbul.
2. Identifikasi skala nyeri
Hasil ; Skala nyeri 5 (sedang)
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Diberikan teknik relaksasi nafas dalam
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil : Nyeri di sebabkan karena adanya pembengkakan pada payu darah

(D.0080) Ansietas b.d Krisis Situasional d.d Tampak Tegang

Data Subjektif
- Klien merasa khawatir dengan kondisi yang di hadapi
Data Objektif
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah

1. Monitor tanda-tanda asietas

Hasil : Klien merasa cemas dan tidak tenang
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Hasil : Menjelaskan tujuan di lakukan operasi untuk demi kesembuhan klien
3. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami
Hasil : Klien paham dengan apa yang dijelaskan
 4. Latih teknik relaksasi
Hasil : Klien di latih teknik relaksasi agar hatinya bisa tenang

Post Operatif
(d.00149) Termoregulasi Tidak Efektif b.d Efek Anestesi d.d Menggigil
Data Subjektif
- Klien mengeluh menggigil
Data Objektif
- Klien tampak menggigil
- Suhu badan 36,5oc
1. Monitor suhu tubuh
Hasil : suhu tubuh 36,5oc
2. Monitor teakanan darah, nadi, frekuensi napas
Hasil : tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 102x/m, respirasi : 20x/m
3. Monitor suhu kulit
Hasil : Akral teraba dingin
4. Gunakan matras hangat, selimuti hangat dan penghangat ruangan untuk menaikan suhu tubuh
Hasil : Klien di pakaiakan selimut
5. Jelaskan pencegahan hiportermi karena terpapar ruangan dingin
Hasil : Klien paham dengan apa yang dijelaskan

Evaluasi

Pre Operatif
1. Nyeri akut
S : Klien masih mengeluh nyeri
O : Klien masih meringis
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. Ansietas
S : - Klien masi merasa tegang
- Klien masih merasa gelisa
O : Klien masih telihat tegang dan cemas
A : Masalah Ansietas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Post Operatif
1. Termoregulasi Tidak Efektif
S : Pasien masih mengeluh kedinginan
O : Pasien masih menggigil
A : Masalah Termoregulasi Tidak Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Persiapan Sebelum Operasi
Pre Operasi
 Intra Operasi

Post Operasi
Laporan Operasi
 PENYIMPANGAN KDM

Penenkanan pada tiroid pembuluh darah

Defisensi lodium

Kelainan metabolic kongenital yang

menganung hormon tyroid
Peningkatan kerja saraf simpati

]
Hiperpiasiam kelenjar tiroid (Struma)
Nyeri

Perubahan status Kesehatan klien

Klien selalu bertanya tentang penyakit dan prosedur

keuntungan

Informasi yang diberikan tidak adekuat

Kurang pengetahuan penyebab/pemicu stress

meningkat

Proses pembedahan
Ansietas

Hilangnya Sebagian anggota tubuh

Gangguan citra tubuh