ASUHAN KEPERAWATAN

STASE PERAWATAN LUKA PADA PADA TN.K DENGAN DIAGNOSA

MEDIS POST OPERASI LAPARATOMI EKSPLORASI DI RUANG
KENANGA RSUD CILACAP

Disusun Oleh :

Nama : Josephira Reynawati Putri Jatmiko

NIM : 106-121-027

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGAM STUDI D III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP
TAHUN 2022/2023

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 10 Juni 2023
- Tanggal pengkajian : 13 Juni 2023
- No register : 01014295
- Diagnose Medis : Post operasi laparatomi exprorasi

1. Identitas Klien
Nama : Tn.K
Jenis klamin : Laki-laki
Usia : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kalisabuk, Kesugihan

Penanggung jawab klien

Nama : Suliyah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kalisabuk, Kesugihan
Hubungan dengan klien : Istri Pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri karena luka post operasi pada area abdomen

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 10 Januari 2023 pukul 22.35 pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
perut sejak sore hari, tidak bisa BAB, muncul benjolan di lipat paha kanan, mual dan
muntah ketika makan. Pasien kemudian menyetujui untuk dioperasi dan dipindahkan
ke ruang rawat inap kenanga.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan di keluarga ada yang memiliki riwayat darah tinggi (adik pasien)

Genogram :

Keterangan genogram :

= Laki laki

3. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-tanda vital

TD : 140/96 mmHg
HR : 76x/menit
S : 36,2 C
Akral perifer : dingin

B. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala tampak bersih,
rambut warna hitam, persebaran merata
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungiva anemis
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi putih dan terlihat bersih, distribusi gigi merata
Telinga : Simetris antara telinga kiri dan kanan, tampak bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis

C. Jantung
Jantung : Bunyi jantung reguler,
Paru: Pengembangan paru sempurna, bunyi vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Masalah khusus : Tidak ada

D. Paru-paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, ekspirasi memanjang, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan dan tidak terdapat jejas
Palpasi : Bentuk dada menyerupai barrel chest, tidak terdapat nyeri tekan dan terdapat
retraksi dinding dada, irama pernafasan dengan frekuensi 28 x/menit
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi (+), wheezing (+)

E. Abdomen
a) Klien mengatakan merasa nyeri di perut 6 dan kualitas tumpul, ketika bergerak
b) Fungsi pencernaan: Klien mengatakan sudah mulai makan dan minum
Masalah khusus : Tidak ada

F. Ekstremitas
Ektremitas atas : Pasien mengatakan dapat menggerakan tangan kanan dan kiri pasien
Ekstremitas bawah : Pasien menagatakan dapat menggerakan kaki kanan dan kiri
pasien
Masalah khusus : Tidak ada
FOKUS Pengkajian Luka : (lengkap) : ……….

A. Pola Nutrisi dan metabolik

 Jenis Diit = Diit ms
 Pantangan = tidak suka makan daging 
 Selama di rumah sakit pasien post op dianjurkan puasa 5 Hari
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 4-5 x
 Berapa gelas yg dihabiskan 4-5 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) = tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) = tidak

B. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat :
Subyektif : Seminggu sulit bab dan ketika BAB sakit
Selama dirawat :
Subyektif : Pasien mengatakan sudah bisa BAB

C. Pola Aktifitas dan Latihan

Pasien mengatakan suka berjalan jalan dan ingin segera pulang karena merasa jenuh
di tempat tidur.

D. Pola Tidur Dan Istirahat

Pasien mengatakan bisa tidur dengan teratur dan istirahat dengan cukup
Masalah khusus : Tidak ada

4.Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium ke 1 tanggal 11 Januari 2023
HEMATOLOGI
 Hemoglobin 16.6g/dL
 Lekosit 3,800/uL
 Hematokrit 51.3%
 Eritrosit 5.63 juta/uL
 Trombosit 207,000/uL
 Golongan darah reshus O, Rhesus +
HEMOTASIS
 Masa Perdarahan/BT 3 menit
 Masa Pembekuan/CT 9 menit
KIMIA KLINIK
 Ureum 40.5 mg/dL
 Kreatinin 0.81 mg/dL

b. Hasil foto rontsen /USG/CT Scan Abdomen tanggal 10/6/2023

Kesan :
- Tampak area luacent perihepatica, infradiafragma dextra
- Bayangan gas usus tak tampak dilatasi
- Tak tampak coiled spring/hearing bone appearance
- Hepar dan lien tak tampak membesar
- Psoas shadow tak tampak jelas
- LLD : Tak tampak step ladder abnormal

c. Hasil ……-……..

5. TERAPI MEDIS :
 Ceftriaxone 2gr/24 jam
 Metronidazole 500 mg/8 jam
 Pantoprazole 40 mg/24 jam
 Peinloss 100 mg/8 jam
 Vit K 1 ampul
 PCT 500 mg
 Sukraflat 3x2 oral