ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U
DENGAN ILEUS PARALITIK
DI RUANG ICCU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Laporan ini dibuat Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Intensive

Dosen Pengampu
Rasyid, Ns. S.Kep. MPH

OLEH

Nama : Nahla Hayyatu Syifa

NIM : P07120214067

Program Studi : D4 Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN DIPLOMA IV KEPERAWATAN

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama lengkap :Nahla Hayyatu Syifa

NIM : P07120214067

Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan Ileus Paralitik

Tempat : Diruang ICCU RSUD Ratu Zalecha Martapura

Mengetahui, Martapura 8 Februari 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Rasyid, Ns. S.Kep. MPH

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji MistarCokrokusumo No. 1 ABanjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
JurusanKesehatanLingkungan (0511) 4781131 ;Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan
(0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ;Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : AnalisKesehatan (0511) 4772718

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. U

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : TN. U
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruangan Di Rawat : ICU RSUD Ratu Zalecha Martapura
No. Reg : 35 – 74 - xx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 31 – 01- 2018
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : obs. Dispneu + abdominal pain + Ileus Paralitik
Alamat : Jl. Kurnia, Pasayangan no 29

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Muhammad Hilman
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kurnia, Pasayangan no 29
Hubungan dengan Klien : Anak

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airways : tidak ada sumbatan jalan nafas pada pasien, pasien juga tidak terpasang
alat bantu jalan nafas. Tidak terdengar suara gargling, snoring,
maupun stridor.

Breathing : pasien menggunakan alat bantu oksigen Non Rebreathing Mask

sebanyak 8 lpm. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, dan
tidak ada pernafasan cuping hidung. Saat dilakukakan auskultasi
terdengar suara ronchi pada nafas pasien.

Circulation : akral teraba hangat, capilary refill <2 detik, tidak ada tanda sianosis,
warna kulit tampak normal. Gambaran EKG pasien Sinus Takicardi

Disability : GCS pasien 13 dengan E 4 V 4 M 5

Exposure : pada tubuh pasien tidak nampak jejas dan tidak ada tanda dekubitus

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas tiba-tiba, dan nyeri
pada abdomen. Pasien selama beberapa hari tidak bisa BAB.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirawat di ICCU dengan penurunan kesadaran dan ileus paralitik

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien riwayat pernah dirawat di RSUD Banjarbaru dengan diagnosa Stroke
Hemoragik. Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarganya tidaka ada yang memiliki
riwayat hipertensi, DM, dan stroke.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Vital Sign
o Tekanan Darah : 184/ 103 mmHg
o Nadi : 135 x/ menit
o Respirasi : 22 kali
o Suhu : 36,7
- GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5

Data Sistemik
1. Sistem Persepsi Sensori
Pasien masih bisa mendengar kata- kata yang ditanyakan perawat dan dokter. Respon
nyeri pasien bagus, pasien dapat melokalisir rasa nyeri yang diberikan

2. Sistem Penglihatan
Sistem penglihatan pasien tidak terkaji. Mata pasien tidak ditutup dengan kassa
lembab. Dan kelopak mata pasien nampak lengket akibat terlalu lama menutup.

3. Sistem Pernafasan
Pada saat dilakukan pengkajian pada sistem pernafasan, didapatkan bahwa ada suara
nafas tambahan pada saat pasien bernafas ( ronchi). Pasien bernafas tanpa
 menggunakan otot nafas tambahan, dan tidak terdapat nafas cuping hidung. Dari hasil
gambaran rontgen thorax terdapat cairan pada rongga paru

4. Sistem Kardiovaskuler
Pada gambaran Rontgen thorax terdapat perbesaran jantung. Gambaran gelombang
EKG Sinus Takicardia.

5. Sistem Gastroinestinal
Pada pemeriksaan abdomen, saat dilakukan inspeksi, perut pasien nampak edema
auskultasi bising usus klien 2x/ menit. Saat dilakukan palpasi perut pasien nampak
melenting dan terdapat massa. Saat dilakukan perkusi nampak terdengar dullness pada
daerah abdomen. Pasien kesulitan untuk mengeluarkan zat sisa sehingga perlu
bantuan obat-obatan dan tindakan keperawatan untuk bisa BAB. Pasien sebelumnya
menjalani puasa, namun karena pasien sudah ada bising usus maka pasien diberikan
diet entasol 4 x 50 cc.

6. Sistem Muskuloskletal
Pada sistem muskuloskletal tidak ada tanda kelemahan pada ekstremitas atas maupun
bawah

7. Sistem perkemihan
Tanggal

Input

Output 100 300 450

IWL 113 113 113

Balance

8. Sistem Integumen
Suara dipalapasi kulit nampak lembab dan sehat
 KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Saat ini pasien mendapat diet entasol 4x 50 mg

2. Eliminasi
Untuk eliminasi fekal, pasien masih belum bisa apabila tidak diberikan obat-
obatan pengencer feses atau tindakan keperawatan
Untuk eliminasi urine pasien biasanya dalam satu hari hanya mengeluarkan urine
sebanyak 800cc
3. Personal Hygiene
Untuk personal hygine pasien hanya bergantung pada perawat yang menjaga
pasien untuk melakukan personal hygine pada pasien

4. Aktivitas
Intoleransi aktivitas

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Kebutuhan spiritual pasien tidak terpenuhi

VI. DATA PENUNJANG

a. Rontgen Thorax
 b. Rontgen Abdomen 3 posisi

VII . TERAPI FARMAKOLOGI

1. Infus RL
2. Infus Dextrose %
3. Meropenem 3 x 1 gr
4. Metronidazole 3 x 500 mg
5. Antrain 3 x 1 ampul
6. Pantoprazole 2 x 1 vial ( 100 )
7. Kalnex 3 x 500 mg
8. Tomit 3 x 1 ampul
9. Amlodipin 1 x 5 mg
10. Dulcolax supp II / pagi
11. Lavement 2 x / hari
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. U Dx. Medis : Obs. Dispneu +
Ileus Paralitik

Jenis kelamin : Laki- laki No.med.rec : 35 – 74 - xx

No.kamar/bed : ICCU Hari/tgl :

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. O: Distensi abdomen Gangguan pola nafas

 Pasien nampak
menggunakan
Oksigen NRM
 Posisi pasien nampak
semifowler
 SpO2 : 98% dengan
NRM 8 lpm
 Terdapat distensi pada
abdomen akibat
penumpukan zat sisa
 Pada gambaran
rontgen dada terdapat
cairan pada paru-paru
pasien
 Saat diauskultasi
terdengar suara ronchi
pada paru-paru pasien
2. O: Penyakit penyerta Gangguan eliminasi fekal
 Perut pasien nampak
edema akibat
penumpukkan feses
pada usus pasien
 Gambaran rontgen 3
 posisi pasien terdapat
penumpukan feses
pada usus
 Saat dilakukan
palpasi perut pasien
melenting, dan saat di
perkusi terdengar
dullness. Bising usus
2x/ menit
3. O: Ketidakmampuan Defisit perawatan diri
 Pasien nampak masih melakukan personal
ketergantungan hygine
kepada perawat untuk
melakukan personal
hygine
 Pasien nampak
terpasang alat – alat
medis pada tubuh
pasien
 Pasien nampak
mengalami penurunan
kesadaran dengan
GCS 13

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola nafas b.d distensi abdomen
2. Gangguan eliminasi fekal b.d penyakit penyerta
3. Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan melakukan personal hygine
 NURSING CARE PLANNING
Nama pasien : Tn. U Dx. Medis : Ileus Paralitik

Jenis kelamin : Laki-laki No.med.rec :

No.kamar/bed : ICCU RSUD RATU ZALECHA Hari/tgl :

No. Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Rencana Keperawatan Rasional

1. Gangguan pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan NIC 1. Untuk membuat jalan nafas
distensi abdomen keperawatan dan tindakan Airway Management menjadi paten
kolaborasi selama 4 x 24 1. Buka jalan nafas, 2. Untuk memaksimalkan
jam diharapkan pasien dapat gunakan teknik chin ekpansi oksigen yang masuk
: lift, jaw thrust bila ke paru – paru
1. Menunjukkan jalan diperlukan 3. Untuk mengetahui adanya
nafas yang paten ( 2. Posisikan pasien untuk sumbatan jalan nafas
pasien tidak merasa memaksimalkan 4. Untuk mengencerkan sputum
tercekik, irama ventilasi / memperbesar rongga laring
nafas, frekuensi 3. Auskultasi suara nafas, yang menghalangi bersihan
pernafasan dalam catat apabila ada suara jalan nafas
rentang normal, nafas abnormal. 5. Diharpakan dengan yang
tidak ada suara nafas 4. Berikan bronkodilator balance dapar memenuhi
abnormal). jika diperlukan keseimbangan bagi tubuh
 2. Tanda – tanda vital 5. Atur intake untuk 6. Mencegah terjadinya apneu
dengan rentang cairan mengoptimalkan 7. Menghindari sumbatan jalan
normal keseimbangan. nafas
TD : 120/ 80 mmHg 6. Monitor respiratoty 8. Mencegah terjadinya apneu
N : 80 - 100 x/ menit status O2 9. Menghindari sumbatan jalan
RR : 16 - 20 x/ menit 7. Pertahankan jalan nafas nafas
SpO2 : 99 - 100% yang paten 10. Mencegah penurunan
8. Monitor aliran oksigen kesadaran pada pasien secara
9. Pertahankan posisi tiba-tiba
pasien 11. Mencegah penurunan
10. Observasi tanda- tanda kesadaran pada pasien secara
hipoventilasi tiba-tiba
11. Monitor vital sign
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan NIC 1. Mencegah terjadinya
fekal b.d penyakit keperawatan dan tindakan 1. Monitor tanda dan obstruksi
penyerta kolaborasi selama 4 x 24 gejala konstipasi 2. Untuk mengetahui diet /
jam diharapkan pasien dapat 2. Monitor bising usus tindakan yang selanjutnya
3. Monitor feses 3. Mencegah terjadinya
NOC :
frekuensi, konstipasi obstruksi
Bowel Elimination dan volume 4. Untuk melakukan diet /
Hydration 4. Konsultasi dengan tindakan
 Kriteria Hasil : dokter tentang 5. Menghindari komplikasi
penurunan dan yang disebabkan oleh agen
1. Mempertahankan
peningkatan bising usus cedera
bentuk feses lunak
5. Monitor tanda dan 6. Untuk keseimbangan cairan
setiap 1 – 3 hari
gejala ruptur usus dalam tubuh
2. Bebas dari
peritonitis 7. Untuk melunakkan feses
ketidaknyamanan
6. Dukung intake cairan yang tidak bisa dikeluarkan
dan konstipasi
7. Berikan obat pencahar
3. Mengindentifikasi
apabila diperlukan
indikator untuk
mencegah konstipasi
4. Feses lunak dan
berbentuk

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan NIC 1. Untuk menentukan jenis
b.d ketidakmampuan keperawatan dan tindakan bantuan yang akan dilakukan
1. Menentukan jumlah dan
melakukan personal kolaborasi selama 4 x 24 pada pasien
jenis bantuan yang
hygine jam diharapkan pasien dapat 2. Untuk menciptakan
dibutuhkan
lingkungan terapi untuk
NOC 2. Menyediakan lingkungan
pasien
 Activity intolerance yang terapeutik dengan
3. Untuk personal hygine pasien
 Mobility : Physical memastikan hangat, santai,
4. Untuk personal hygine pasien
impaired pengalaman pribadi, dan
 Self care deficit hygine personal 5. Menghindari terjadinya
 Sensory perception, 3. Memfasilitasi gigi pasien dekubitus
auditory disturbed. menyikat 6. Untuk kebutuhan personal
Kriteria Hasil: 4. Memfasilitasi diri pasien hygine
1. Perawatan diri : ADL mandi
mampu melakukan 5. Memantau integritas kulit
aktivitas perawatan 6. Menjaga kebersihan ritual
fisik dan pribadi secara
mandiri atau dengan
alat bantu
2. Perawatan diri mandi :
mampu membersihkan
tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu.
3. Perawatan diri hygine :
mampu untuk
mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang rapi
secara mandiri dengan
 atau tanpa alat bantu
4. Perawatan diri hygine
oral : mampu untuk
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
 CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan WITA

1 Gangguan pola nafas 1. Posisikan pasien untuk S:

b.d distensi abdomen memaksimalkan ventilasi Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Auskultasi suara nafas, catat
apabila ada suara nafas O :
abnormal.  Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Berikan bronkodilator jika  Suara nafas terdengar ronchi
diperlukan  Respirati Rate : 22 x / menit
4. Atur intake untuk cairan  Tingkat Saturasi oksigen 98% dengan bantuan
mengoptimalkan NRM 8 Lpm
keseimbangan.  Perut pasien nampak distensi adanya massa
5. Monitor respiratoty status O2  Saat dipalpasi perut pasien melenting
6. Pertahankan jalan nafas yang - Vital Sign
paten o Tekanan Darah : 184/ 103
7. Monitor aliran oksigen mmHg
8. Pertahankan posisi pasien o Nadi : 135 x/
9. Observasi tanda- tanda menit
hipoventilasi o Suhu : 36,7
 Monitor vital sign - GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan eliminasi 1. Monitor tanda dan gejala S:
fekal b.d penyakit konstipasi
penyerta 2. Monitor bising usus O:
3. Monitor feses frekuensi,  Perut pasien nampak edema akibat penumpukkan
konstipasi dan volume feses pada usus pasien
4. Konsultasi dengan dokter  Gambaran rontgen 3 posisi pasien terdapat
tentang penurunan dan penumpukan feses pada usus
peningkatan bising usus  Saat dilakukan palpasi perut pasien melenting,
5. Monitor tanda dan gejala dan saat di perkusi terdengar dullness. Bising
ruptur usus peritonitis usus 2x/ menit
6. Dukung intake cairan - Vital Sign
7. Berikan obat pencahar o Tekanan Darah : 184/ 103
apabila diperlukan mmHg
o Nadi : 135 x/
menit
o Suhu : 36,7
- GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Berikan terapi lavement 2x /hari untuk membantu
melunakkan feses pada usus
3. Defisit perawatan 1. Menentukan jumlah dan jenis S:
diri b.d bantuan yang dibutuhkan
ketidakmampuan 2. Menyediakan lingkungan O:
melakukan personal yang terapeutik dengan  Pasien nampak masih ketergantungan kepada
hygine memastikan hangat, santai, perawat untuk melakukan personal hygine
pengalaman pribadi, dan  Pasien nampak mengalami penurunan kesadaran
personal dengan GCS 13
3. Memfasilitasi gigi pasien  Pasien nampak bersih setelah dilakukan
menyikat perawatan hygine oleh perawat
4. Memfasilitasi diri pasien A:
mandi Masalah belum tertasi
5. Memantau integritas kulit
6. Menjaga kebersihan ritual P:
Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2
No. Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Perkembangan Tanda Ket
(WITA) Tangan

1 Gangguan pola nafas b.d distensi 14.00 S:

abdomen Pasien mengalami penurunan kesadaran

O:
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Suara nafas terdengar ronchi
 Respirati Rate : 22 x / menit
 Tingkat Saturasi oksigen 98% dengan bantuan
NRM 8 Lpm
 Perut pasien nampak distensi adanya massa
 Saat dipalpasi perut pasien melenting
- Vital Sign
o Tekanan Darah :
o mmHg
o Nadi :
o Menit
o Suhu :
 - GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan eliminasi fekal b.d S:
penyakit penyerta
O:
 Perut pasien nampak edema akibat penumpukkan
feses pada usus pasien
 Gambaran rontgen 3 posisi pasien terdapat
penumpukan feses pada usus
 Saat dilakukan palpasi perut pasien melenting,
dan saat di perkusi terdengar dullness. Bising
usus 2x/ menit
 Pasien sudah bisa BAB sekitar 50cc
 Perut pasien sudah mulai mengecil
 - Vital Sign
o Tekanan Darah:
o Nadi :
o Suhu :
- GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

3. Defisit perawatan diri b.d S:

ketidakmampuan melakukan personal
hygine
O:
 Pasien nampak masih ketergantungan kepada
perawat untuk melakukan personal hygine
 Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
 dengan GCS 13
 Pasien nampak bersih setelah dilakukan
perawatan hygine oleh perawat
A:
Masalah belum tertasi

P:
Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan
1. Berikan handbody lotion pada tubuh pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3
No. Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Perkembangan Tanda Ket
(WITA) Tangan

1 Gangguan pola nafas b.d distensi 14.00 S:

abdomen Pasien mengalami penurunan kesadaran

O:
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Suara nafas terdengar ronchi
 Respirati Rate : 21 x / menit
 Tingkat Saturasi oksigen 98% dengan bantuan
NRM 8 Lpm
 Perut pasien nampak distensi adanya massa
 Saat dipalpasi perut pasien melenting
- Vital Sign
o Tekanan Darah :
o mmHg
o Nadi :
o Menit
o Suhu :
 - GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan eliminasi fekal b.d S:
penyakit penyerta
O:
 Perut pasien nampak edema akibat penumpukkan
feses pada usus pasien
 Gambaran rontgen 3 posisi pasien terdapat
penumpukan feses pada usus
 Saat dilakukan palpasi perut pasien melenting,
dan saat di perkusi terdengar dullness. Bising
usus 2x/ menit
 Pasien diberikan terapi lavement 2x sehari
 Pasien diberikan obat dulcolax 2x sehari
  Pasien sudah bisa BAB sekitar 100cc
 Perut pasien sudah mulai mengecil
- Vital Sign
o Tekanan Darah:
o Nadi :
o Suhu :
- GCS
o E = : 4
o V = : 4
o M = : 5

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

3. Defisit perawatan diri b.d S:

ketidakmampuan melakukan personal
hygine O:
 Pasien nampak masih ketergantungan kepada
 perawat untuk melakukan personal hygine
 Pasien nampak bersih setelah dilakukan
perawatan hygine oleh perawat
A:
Masalah belum tertasi

P:
Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan