Pendokumentasian dan

Contoh Asuhan Keperawatan

Dalam Ruang Rawat Inap

Luthfi Hidayat 10520003

Risa Yulianie Utami 10520006
Fatma Salwa Firdausa 10520015
Lani Septiani 10520028
 Rawat inap (Opname) adalah
istilah yang berarti proses
perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat
penyakit tertentu, dimana pasien
diinapkan di suatu ruangan di
rumah sakit. Ruang inap adalah
ruang tempat pasien dirawat.
Ruangan ini dulunya sering hanya
berupa bangsal yang dihuni oleh
banyak orang sekaligus. Sistem Dokumentasi
Rawat Inap
 Standar Pasien Rawat Inap

Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tidak akan

menambah gawat penyakitnya.

Pasien yang urgent tetapi tidak darurat dapat dimasukkan ke dalam

daftar tunggu.

Pasien gawat darurat, langsung dirawat

Pendokumentasian Rawat Inap
1. Mulai dari rawat pasien dan berikan
latar belakang pasien sebagai
informasi dasar, kemudian beri
gambaran umum sesuai dengan data
buku interpretasi keperawatan.

2. Pencatatan laporan secara sistematik

menurut hasil kegiatan dan urutan
kronologi Semua tindakan medik atau
prosedur keperawatan yang istimewa,
misal ketuban yang dipecahkan
dengan sengaja ataupun spontan, jam
dan jumlahnya di dokumentasikan
dengan benar dan hati-hati.
Bentuk Pelayanan Rawat
Inap
1. Paviliun/VIP/VVIP

2. Kelas I, kelas II, kelas III, dan bangsal

 Manfaat Dokumentasi Rawat Inap
1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan
dirumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

2. Aspek administrasi

3. Aspek hukum

4. Aspek keuangan

5. Aspek penelitian

6. Aspek pendidikan

7. Aspek dokumentasi
 Batasan Dan Indikasi
Pelayanan Rawat Inap
Batasan pelayanan yang diberikan pada
tatanan rawat inap adalah pelayanan sesuai
indikasi medis yang memerlukan perawatan
lebih intensif atau penanganan lebih lanjut
daripada sekedar rawat jalan. Indikasi klien
yang memerlukan pelayanan di ruang rawat
inap rumah sakit adalah klien dengan berbagai
keluhan yang terjadi
 Contoh Asuhan
Keperawatan dalam Ruang
Rawat Inap
 Pengkajian
A. Identitas Pasien B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P Nama : Ny. B

NRM : 034569 Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tempat, tanggal lahir : 31 Alamat : Jl. Gatot Soebroto
September 1936 Hubungan dengan klien : Istri
Usia : 82 Tahun
Agama : Islam C. Riwayat Kesehatan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Gatot Soebroto
Pekerjaan : Pensiun PNS
Status perkawinan : Menikah
Keluhan utama Lemas seluruh
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2021
tubuh dan sesak nafas
Diagnosis medis : Hipertensi

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RS pada tanggal 3
Juli 2021 pukul 11.30 WIB dan
diterima di IGD dengan kondisi
tidak sadarkan diri, keluarga pasien
juga mengatakan pasien mengeluh
leher terasa tegang sejak tanggal 2
Juli 2021, dan saat pengkajian
keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami sesak nafas. Saat ini
pasien mendapat obat injeksi
piracetam 3mg/IV, captopril
3mg/oral, ranitidin 25ml/IV.
Riwayat penyakit dahulu
Keluarga Tn. P mengatakan sudah
pernah masuk RS karena
menderita stroke dan DM. tidak
ada riwayat alergi terhadap
makanan, tidak pernah melakukan
operasi, tidak merokok, serta tidak
minum alkohol.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga
tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita oleh pasien.
 Pola kesehatan

Nutrisi
Saat ini, pola makan pasien diatur dengan jadwal makan pagi pukul 07.00, makan siang pukul 12.00,
dan makan malam pukul 19.00.

Eliminasi
Pasien terpasang kateter, urin berwarna kuning keruh, tidak ada perubahan sebelum dan saat sakit.
Keluarga mengatakan pasien BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi normal.

Olahraga
Pasien tidak melakukan aktivitas atau bekerja, karena pasien mempunyai riwayat penyakit stroke, dan
sebelum sakit pasien biasanya menggunakan kursi roda.

Istirahat/tidur
Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami gangguan tidur.
 Pemeriksaan
fisik

TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 106x/menit
S : 37oC
R : 24x/menit

Kepala & leher

Bentuk, ukuran, dan posisi kepala normal. Tidak ada lesi, tidak ada massa, pasien mengeluh sakit
kepala. Wajah simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, tidak menggunakan kacamata, pasien
mengatakan penglihatannya kahur, tidak ada nyeri saat dipalpasi, tidak pernah melakukan operasi
pada mata. Pasien mengalami gangguan pendengaran, tidak ada nyeri saat dipalpasi, pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit pada telinga. Gigi tampak bersih, tidak ada karies
gigi, tidak menggunakan gigi palsu. Tidak ada pembesaran pada kelenjar leher.
Kardiovaskuler
Tidak ada keluhan nyeri dada, bentuk dada normal, tidak
ada sianosis, kuku normal, CRT <2 detik, tidak terdapat
oedem pada kedua ekstremitas bawah, saat diauskultasi
tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada murmur.

Respirasi
 Pasien tampak sesak nafas dan terpasang oksigen
nasal kanul 3L/m, tidak ada lesi pada dada, irama nafas
cepat, tidak ada retraksi dinding dada, saat diperkusi
tidak ada cairan, terdengar bunyi ronchi di kedua lobus
paru.
Pencernaan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki keluhan
pada pencernaan, turgor kulit kembali cepat, tidak ada luka
pada mulut, tidak ada tanda-tanda inflamasi pada mulut,
keadaan gusi normal, tidak ada luka pada abdomen, tidak ada
pembesaran pada perut, tidak ada luka pada rektal, pasien
tidak mengalami hemoroid, bising usus 14x/menit, saat
diperkusi tidak ada cairan, tidak ada udara, tidak ada massa,
dan pasien mengatakan tidak ada nyeri pada abdomen saat
dipalpasi.

Persarafan
 Kesadaran somnolen, GCS E4V1M3, pupil mengecil saat
diberi cahaya, pasien tidak mengalami kejang.
Muskuloskeletal
Keluarga pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh
keluarga, ekstremitas atas dan bawah sulit digerakkan


Integumen
Turgor kulit baik, tidak pada ptekie
Perkemihan
 Saat ini pasien tidak mengalami gangguan pada
sistem perkemihan. Pasien menggunakan kateter.
Parenteral: terpasang infus NaCl 0,9% 500cc dalam
24 jam 8 tpm.
Pemeriksaan laboratorium
Eusinofil : 0,9% (H)
Monosit : O,85% (H)
Limfosit : 19,3% (L)
Leukosit : 10,76% (H)
Neutrofil : 71,6% (H)
 Analisa Data
No Data Problem Etiologi

DS: −
DO:
A. Perubahan TTV
TD:
140/100mmHg N:
90x/menit S: 36oC Perubahan
Penurunan curah
1 RR: 27x/menit peningkatan
B. Nafas cepat dan jantung
afterload
dangkal (takipnea)
C. Akral dingin
D. Menggunakan
oksigen nasal
kanul 3L/m
 Anlisa Data

No Data Problem Etiologi

DS: −
DO:
E. Pasien tampaK
sesak
A. RR: 27x/menit
B. Terpasang Bersihan jalan Sekresi yang
2
oksigen nasal nafas tidak efektif tertahan
kanul 3L/m
C. Terdengar
bunyi ronchi di
kedua lobus
paru
No Data Problem Etiologi

DS:
Keluarga
mengatakan
pasien
mengatakan
pasien tidak bisa
melakukan Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan
3
aktivitas sehari- fisik otot
hari
Sebelum sakit,
pasien hanya di
kursi roda
Pasien mengalami
riwayat stroke.
 No Data Problem Etiologi

DO:
Pasien tampak
lemah, hanya
berbaring di
tempat tidur
3
Semua aktivitas
dibantu oleh
perawat dan
keluarga
Kekuatan otot
pasien 3/2

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
 First step Fourth step
04
Mercury is the Venus has a beautiful
closest planet to the name, but it’s hot
Sun 03
01

Second step Third step

It’s the biggest Saturn is the ringed
planet in our Solar
02 one and a gas giant
System
 Friday: Habit tracker
M T W T F S S
10 11 12 13 14 15 16
 Monday: Today’s schedule

8:00-9:00 Hrs 9:30-11:30 Hrs 11:45-13:00 Hrs

Mercury is the closest planet to Venus has a beautiful name, but Despite being red, Mars is an
the Sun and stars it’s terribly hot extremely cold place, not hot

13:30-14:45 Hrs 15:00-16:00 Hrs 16:30-20:00 Hrs

It’s the biggest planet in our Saturn is the ringed one and a Neptune is the farthest planet
Solar System and universe really gassy giant from the Sun
 400%
Is how hyped up I was this Tuesday

13:56
Was the time I saw Juan enter on our Wednesday meeting

30 31 75 12”
Are the coordinates for Robin’s meeting on Thursday
 Friday: This week achievements

24% Mercury is the closest

planet to the Sun

64% Venus has a beautiful

name, but it’s terribly hot

89% It’s the biggest planet in

our Solar System

47% Saturn is the ringed one

and a really gassy giant

50%% Neptune is the farthest

planet from the Sun
 Week #5
January 24th to January 30th
Here you could describe the topic of the section and the activities
 Kesimpulan
Rekam medis diartikan sebagai keterangan, baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan layanan darurat
Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan
professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien di inapkan di suatu ruangan dirumah sakit
Pendokumentasian rawat inap dimulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi keperawatan dan
pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi.
Bentuk pelayanan rawat inap yaitu : Paviliun/VIP/VVIP, Kelas I, kelas II, kelas III, dan Bangsal
THANK YOU!