BUKU LOG PENDIDIKAN KLINIK

KEPERAWATAN
RS JIWA PROVINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA

PROVINSI JAWA BARAT
 BIODATA MAHASISWA

NAMA : ………………………………………………………..

NPM : ………………………………………………………..

TTL : ……………………………………………………….

NAMA IP : ……………………………………………………….

PRODI : D-III / S-1 / NERS (*beri tanda lingkaran)

PERIODE : ……………………………………………………….

ALAMAT : ….……………………………………………………

.………………………………………………………

NOMOR HP : …….…………………………………………………

Cisarua,…………………….

Mahasiswa Koordinator Keperawatan

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa
Barat

(……………………………….) (……………………………............)
 TATA TERTIB

1) Setiap mahasiswa wajib bersikap sopan dan menghargai pembimbing

ruangan, pembimbing akademik, mahasiswa lain serta tim sejawat.
2) Setiap mahasiswa hadir 15 menit sebelum praktik dimulai.
3) Mahasiswa yang terlambat praktik lebih dari 30 menit wajib mengganti
jam praktik, dengan ketentuan :
a) Terlambat > 1 jam: mengganti dinas 1 shift
b) Tidakhadir karena sakit /izin ; mengganti sesuai jumlah hari tidak
masuk
c) Tidak hadir tanpa keterangan ; mengganti 3 hari
4) Ketentuan jadwal dinas adalah semua mahasiswa melakukan dinas pagi
mulai jam 07.00 sd 14.00 WIB dan dines siang mulai jam 14.00 sd
19.00 WIB.
5) Peserta didik harus mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan
dan tidak diperbolehkan mengganti dinas tanpa sepengetahuan
pembimbing akademik maupun CI tempat praktik.
6) Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik wajib 100%. Apabila
peserta didik berhalangan oleh karena alasan apapun diharuskan
mengganti waktu praktik atas seizin koordinator praktik.
7) Peserta didik mengikuti semua rangkaian kegiatan belajar, termasuk
pre dan post conference dengan pembimbing.
8) Mahasiswa diharuskan menandatangani daftar hadir setiap hari
sebanyak 2 (dua) kali, yaitu pada saat datang dan saat selesai
menjalankan kegiatan praktik.
9) Apabila mahasiswa akan meninggalkan kegiatan praktik, harus seijin
pembimbing dan Koordinator Pendidikan Keperawatan

1
10) Mahasiswa tidak diperkenankan menggunakan perhiasan berlebihan,
tidak merias muka secara mencolok, kuku pendek, rambut tidak
gondrong untuk pria, dan tidak memakai sandal.
11) Untuk mahasiswa putri yang tidak menggunakan hijab, rambut
disanggul/ tidak menyentuh leher. Dan bagi yang memakai hijab,
disarankan menggunakan jilbab terusan dengan pertimbangan
keamanan.
12) Menggunakan seragam sesuai dengan ketentuan akademik dengan
atribut lengkap.
13) Tugas dan laporan dibuat sesuai dengan format yang telah disediakan
dan dikumpulkan paling lambat 3 hari setelah praktik selesai pada
koordinator praktik.
14) Keterlambatan pengumpulan tugas akan dikenai sanksi pengurangan
nilai laporan 0,5%/ hari.
15) Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan praktik selama lebih dari 2
(dua) hari tidak dapatmengikuti ujian.
16) Seluruh kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat baik dalam
bidang pendidikan, pelayanan, maupun administrasi ditulis didalam
Buku Log dan ditandatangani oleh perawat pembimbing.
17) Menggunakan name tag atau kartu identitas diri yang resmi selama
berada di lingkungan rumah sakit.
18) Tidak merokok dalam lingkungan pendidikan dan rumah sakit.
19) Tidak mengkonsumsi minum-minuman keras dalam lingkungan
pendidikan dan rumahsakit.
20) Tidak menggunakan obat-obatan yang terlarang
21) Menjaga kerahasiaan pasien, tidak mempublikasikan identitas dan
kondisi pasien pada masyarakat umum termasuk melalui sosial media.
22) Memahami dan melaksanakan semua ketentuan yang tertulis dalam
janji kepanitraan.
2
23) Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib praktik akan dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a) Teguran atau peringatan lisan atau tulisan
b) Tidak lulus mata kuliah

3
 SURAT PERNYATAAN

Saya, mahasiswa peserta pendidikan klinis Ilmu Keperawatan Jiwa di RS

Jiwa Provinsi Jawa Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Universitas :

Periode Stase :

Setelah membaca dan memahami tata tertib serta uraian tugas dan
wewenang di bagian ilmu Keperawatan jiwa, saya berjanji akan mentaati
peraturan yang berlaku sesuai yang tercantum. Jika saya terbukti melanggar
aturan, amak saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Cisarua, ............................20…

Mahasiswa

4
 Matriks Kegiatan Mahasiswa D-III Keperawatan Lama 1 Minggu

HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6

Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang Ranap Ruang Ranap Ruang Ranap
Kelas/Aula Ranap Ranap

Orientasi ruangan
Observasi Ujian (DOPS) Post
Penerimaan dan kontrak Pre conference
: TAK : Komter Conference
Minggu 1 pembelajaran
Diskusi : Hasil
Program orientasi Pembagian pasien pengkajian dan Responsi
Keg RS kelolaan perumusan Askep
diagnosa
Kuliah pengantar
Diskusi : BST :
materi
Pengkajian pengkajian &
keperawatan jiwa
keperawatan jiwa Komter
dan role play

5
 Matriks Kegiatan Mahasiswa D-III Keperawatan Lama 2 Minggu
HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6

Ruang Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang Ranap Ruang Ranap
Kelas/Aula Ranap Rajal Ranap

Orientasi Diskusi :
Bimbingan
ruangan dan Anamnesa Implementa
Penerimaan Pre conference Dokumentasi
kontrak pasien di si komter
Minggu 1 Askep
pembelajaran rajal
Edukasi
Pembagian
Program orientasi BST : Pengkajian pasien dan
Keg pasien
RS & Komter keluarga di
kelolaan
rajal
Kuliah pengantar Diskusi: Diskusi : Hasil
materi Pengkajian pengkajian dan
keperawatan jiwa keperawatan perumusan
dan role play jiwa diagnosa

6
 HARI Ke-7 Ke-8 Ke-9 Ke-10 Ke-11 Ke-12

Ruang Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang Ranap Ruang Ranap
Kelas/Aula Ranap Ranap Ranap

Bimbingan
Minggu 2 Orientasi kegiatan persiapan pasien
Ujian (DOPS) :
dan askep di BST : TAK ECT dan Post Seminar
Komter
rehab psikososial ECT di ruang akhir : Post
Keg
rawat inap Presentasi Conference
Diskusi cara Pengenalan dan kasus
Responsi Laporan
pembuatan observasi
askep
resume tindakan ECT

Matriks Kegiatan Mahasiswa PBL S1 Keperawatan Lama 1 Minggu (Tahap Akademik)

HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6

Ruang Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang Kelas/Aula Ruang Ranap
Ranap Ranap Ranap Ranap
Minggu 1
Orientasi
BST : Diskusi Observasi : Post
ruangan dan
Keg Penerimaan Pengkajian Dokument
kontrak TAK Conference
& Komter asi Askep
pembelajaran

7
 Pembagian
Program orientasi RS Diskusi
pasien kelolaan
Kuliah pengantar materi
keperawatan jiwa dan role Preconference
play

Matriks Kegiatan Mahasiswa PPN Lama 2 Minggu

HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6

Ruang
Ruang Ruang Ruang
Minggu 1 LOKUS Ruang Kelas/Aula Ruang Ranap Rawat
Ranap Ranap Ranap
Jalan

Diskusi:
Orientasi
Bimbingan Anamnesa
ruangan dan Pre Implement
Penerimaan Dokumentasi pasien di
kontrak conference asi komter
Askep rajal
pembelajaran

Keg Diskusi :
Edukasi
Hasil
BST : pasien dan
Pembagian pengkajian
Program orientasi RS Pengkajian keluarga di
pasien kelolaan dan
& Komter rajal
perumusan
diagnosa

8
 Diskusi
Kuliah pengantar materi
pengkajian
keperawatan jiwa dan
keperawatan
role play
jiwa

HARI Ke-7 Ke-8 Ke-9 Ke-10 Ke-11 Ke-12

Ruang Rehabilitasi Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang IGD Ruang ECT
Psikososial Ranap Ranap Ranap

Orientasi kegiatan dan Orientasi DOPS Komter Post

(BST) :
askep di rehab kegiatan dan & Responsi Seminar Conferenc
TAK
psikososial askep di IGD Askep akhir : e
Minggu 2 Diskusi cara Responsi Pengenalan Kajian
Diskusi cara pembuatan
pembuatan Laporan dan observasi literatur
resume
Keg resume askep tindakan ECT
Askep Askep Askep Askep
Bimbingan Bimbingan Bimbingan
Bimbingan Seminar Seminar kajian Seminar Seminar
kajian literatur literatur kajian kajian literatur
literatur

9
 Matriks Kegiatan Mahasiswa PPN Lama 3 Minggu
HARI Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6

Ruang Ruang Ruang

LOKUS Ruang Kelas/Aula Ruang Ranap Ruang Ranap
Ranap Ranap Ranap

Orientasi
Bimbingan Impleme
ruangan dan Observasi:
Penerimaan Pre conference Dokumenta ntasi
Minggu 1 kontrak TAK
si Askep komter
pembelajaran
Pembagian
Program orientasi BST :
Keg pasien TIC
RS Pengkajian
kelolaan
Diskusi Diskusi : Hasil
Kuliah pengantar
pengkajian pengkajian dan
materi keperawatan
keperawatan perumusan
jiwa dan role play
jiwa diagnose
HARI Ke-7 Ke-8 Ke-9 Ke-10 Ke-11 Ke-12

Ruang Rehabilitasi Ruang Ruang Ruang

Minggu 2 LOKUS Ruang IGD Ruang Rajal
Psikososial Ranap Ranap Ranap

10
 Orientasi kegiatan Orientasi
Anamnesa BST:
dan askep di rehab kegiatan dan
pasien di rajal Komter Bimbingan
psikososial askep di IGD
Seminar
Pengenalan
akhir :
Diskusi cara Edukasi pasien dan
Diskusi cara Kajian
Keg pembuatan dan keluarga di observasi
pembuatan resume literatur
resume rajal tindakan
ECT
Askep Askep Askep Askep Askep Askep
Responsi
TIC TIC TIC TIC
TIC
HARI Ke-13 Ke-14 Ke-15 Ke-16 Ke-17 Ke-18

Ruang
Ruang
Ruang Ruang Ranap
LOKUS Rehabilitasi Ruang ECT Ruang Ranap
Ranap Ranap
Napza

Orientasi
Minggu 3 Orientasi Seminar
kegiatan dan
kegiatan dan akhir : Post
askep di BST: TAK
askep di Kajian Conference
Rehabilitasi
Keg ruang ECT literatur
Napza
Diskusi cara
Diskusi cara
pembuatan
pembuatan
resume

11
Rehabilitasi resume di
Napza ruang ECT
Bimbingan Bimbingan Bimbingan
Bimbingan
Seminar Seminar Seminar kajian
Seminar kajian
kajian kajian literatur
literatur
literatur literatur

12
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

NAMA MAHASISWA :
NPM :
TINGKAT/KELAS :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A ISI 1 2 3 4
1 Lengkap

2 Sistematika Benar

3 Waktu Pengumpulan Tepat

4 Bukan Repetisi dan Plagiasi

B RESPONSI LP

1 Mampu menguraikan pengertian

2 Mampu menguraikan factor penyebab

3 Mampu menjelaskan proses terjadinya masalah

Mampu menyebutkan masalah keperawatan jiwa yang

4
Muncul
5 Mampu menjelaskan tindakan keperawatan jiwa

Mampu menyebutkan tindakan dalam aplikasi (contoh

6
kalimat langsung)

C REFERENSI

1 Pustaka yang digunakan 10 tahun terakhir

13
 2 Pustaka relevan dengan keperawatan jiwa

3 Menggunakan lebih dari 3 referensi text book

Keterangan Penilaian :
4 = Baik
Bandung, .....................20….
3 = Cukup
2 = Kurang CI/Pembimbing
1 = Sangat Kurang

Nilai Batas Lulus = 70

Nilai = ................ x100 =

52

14
 FORMAT PENILAIAN STRATEGI
PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN (SPTK)

NAMA MAHASISWA :
NPM :
TINGKAT/KELAS :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A FORMAT SP 1 2 3 4
1 Sesuai kaidah kalimat langsung
2 Format SP Terisi Lengkap
3 Fase Kerja lengkap
4 Kesesuaian antara SP dengan Komter

B ORIENTASI
1 Melakukan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/validasi
3 Kontrak (Topik, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan/pembicaraan

C KERJA
1 Posisi, Sikap, dan teknik komter sesuai
2 Bersikap empati dan memperhatikan KDM Klien

3 Pernyataan/pertanyaan sesuai dengan tujuan yang

akan
Dicapai
4 Bersikap respek (menghargai klien)
5 Berfokus kepada klien dengan teknik listening
6 Melakukan respon non verbal yang tepat

C TERMINASI
1 Melakukan evaluasi objektif dan subjektif
2 Menyebutkan tindak lanjut

15
3 Melakukan kontrak yang akan datang (topik, tempat,
waktu) berorientasi pada TIK
Jumlah/Total

Keterangan Penilaian :
4 = Baik
3 = Cukup Bandung,..................... 20….
2 = Kurang CI/Pembimbing
1 = Sangat Kurang

Nilai Batas Lulus = 70

Nilai = ............. x100 =
68

16
 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA MAHASISWA :
NPM :
TINGKAT/KELAS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yang actual dan resiko
3 Memprioritaskan masalah klien

4 MErumuskan diagnosis berdasarkan masalah yang

ditemukan sesuai dengan kebutuhan pasien
5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai dengan diagnosis
6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART
7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana
tindakan
10 Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana

11 Mencatat semua perilaku klien setelah implementasi

dan
melakukan penilaian keberhasilan rencana tindakan

12 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien untuk

tiap
diagnosa
Keterangan Penilaian :
4 = Baik Bandung,..................... 20….
3 = Cukup
2 = Kurang CI/Pembimbing
1 = Sangat Kurang

Nilai Batas Lulus = 70

Nilai = ............. x100 =
48 17
 FORMAT PENILAIAN
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
TINGKAT/KELAS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PERENCANAAN
Persiapan
1 - Materi

- Alat yang digunakan

- Setting terapis/peserta

- Pembagian tugas terapis

PELAKSANAAN

a. Sambutan

- Salam terapeutik

- Memperkenalkan diri dan terapis lainnya

- Kontrak (waktu, tujuan, kegiatan)

- Menjelaskan aturan permainan TAK

2 b. Pelaksanaan

- Memodivikasi klien (peserta TAK)

untuk aktifmelakukan kegiatan

- Melakukan antisipasi masalah , pada

klien yang tidak aktif, meninggalkan
permainan tanpa pamit,bila ada klien
lain yang ingin ikut.

18
 c. Terminasi

- Memotivasi klien secara kontinyu

melakukan TAK

- Menjelaskan pencapaian tujuan

- Menutup kegiatan
EVALUASI
3
- Mendokumentasikan hasil kegiatan
TOTAL/JUMLAH

Keterangan Penilaian :
4 = Baik
3 = Cukup Bandung, .....................20….
2 = Kurang CI/Pembimbing
1 = Sangat Kurang

Nilai Batas Lulus = 70

Nilai = ............. x100 =
56

19
 Nama Mahasiswa : ..............................
NPM :...............................

Form Penilaian Terhadap Sikap Dan Perilaku Selama

Melakukan Kegiatan Praktek

NILAI
NO ASPEK YANG DI
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
NILAI
1 Kedisiplinan (tepat waktu,
mengikutitata tertib)
2 Kerjasama (dengan teman,
instruktur, dan tenaga
lain)
3 Ketelitian (dalam
perhitungan,analisis,
evaluasi)
4 Inisiatif (mengambil
keputusan,menyelesaikan
masalah)
5 Kreativitas menyelesaikan
tugas/laporan
6 Sopan santun (dengan
pasien, instruktur,
pengunjung RS, dantenaga
lainnya)
7 Tanggung jawab
(menyelesaikantugas
individu/kelompok)

20
 8 Keramahan (dengan
pasien, instruktur,
pengunjung RS, dan
tenaga lainnya)
Total
Nilai Rata-Rata

Penilai : CI Lapangan

Pembimbing lapangan

(…………………………….)

21
 LOG BOOK KOMPETENSI KEPERAWATAN
TANGGAL PELAKSANAAN DAN PARAF/TTD
NO KOMPETENSI
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Pre Conference
2 Laporan Pendahuluan
3 Komunikasi Terapeutik
4 Post Confrence
Melakukan Pengkajian
pada Klien Jiwa dengan
5
Menggunakan Teknik
Komunikasi Terapeutik
Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan
6 dengan Menggunakan
Teknik Komunikasi
Terapeutik
Menyusun Asuhan
7
Keperawatan
Melaksanakan Tindakan
8
Keperawatan

22
 Melaksanakan Terapi
9
Aktifitas Kelompok
Menyiapkan/ Membantu
10
Klien Makan
Memberi Obat pada
11
Klien
Membimbing Kegiatan
12
Olahraga/Senam
Melaksanakan/
13
Mengikuti Terapi Musik
Melakukan/Membimbing
14
Personal Hygiene Klien
Mempersiapkan Klien
15
ECT
Melakukan Tindakan
16 Keamanan pada
Klien/Pasien
17 Presentasi Kasus
Presentasi Literatur
18
Review

23