Buku Panduan Departemen Maternitas

BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
KEPERAWATAN MATERNITAS
Pas foto
2x 3 cm
NAMA :…………………………………………………….....
NIM :…………………………………………………….....
PROGRAM :…………………………………………………….....
KELOMPOK :…………………………………………………….....
ALAMAT :…………………………………………………….....
……………………………………………………......
NO HP :…………………………………………………….....
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MULIA PARE
2023/2024
ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 1

DAFTAR ISI
Hal
Cover Dalam ........................................................................................ 1
Daftar Isi .............................................................................................. 2
Tata Tertib ........................................................................................... 3
Pedoman Praktek Profesi ................................................................... 4
A. Deskripsi Mata Ajar ……………………………………………….. 6
B. Profil Lulusan Pendidikan Profesi ……………………………….. 6
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Tahap Profesi ……………….. 6
D. Pelaksanaan Praktek ……………………………………………… 8
E. Metode Bimbingan ………………………………………………… 9
F. Bentuk Laporan Dan Format Evaluasi …………………………. 11
G. Daftar Kompetensi ………………………………………………... 12
H. Format Evaluasi …………………………………………………… 16
I. Keterangan Ijin Mahasiswa ……………………………………... 24
J. Bukti Mengganti Jaga …………………………………………….. 25
K. Bukti Mengumpulkan Laporan …………………………………… 26
L. Logbook Kegiatan ………………………………………………… 27

TATA TERTIB PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI MULIA PARE
1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semester I – VIII
dan telah menyelesaikan tahap akademik termasuk TA
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII.
2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan
(termasuk biaya prefesi, SPP, dan PPKM).
3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan
institusi yaitu :
 Memakai pakaian seragam atas putih, bawah celana panjang atau
rok putih (mahasiswa perempuan), bawah celana putih
(mahasiswa laki-laki), sepatu hitam tidak bersuara, kerudung/kap
putih yang sudah diseragamkan dan tidak diperkenankan
menggunakan kerudung berbahan kaos, lengkap dengan tanda
pengenal.
 Disiplinan dalam memakai atribut.
 Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku,
perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh
departemen.
d. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggal*) dengan diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal
3 hari. Ijin harus disampaikan kepada preceptor klinik, preceptor
akademik, koordinator departemen dan koordinator profesi. Bagi
mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator besar
profesi. Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan
penggantian. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa dinyatakan
mengundurkan diri dari departemen yang sedang dijalani.
e. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari
yang sama jika ijin diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik.
Mengganti 3 x jumlah hari jika tidak diketahui preceptor akademik dan
preceptor klinik dan jika diluar ijin yang dipertimbangkan. Mahasiswa
wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang berlangsung
dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah
mengganti praktik klinik harus menyerahkan form pernyataan telah
menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor akademik dan
preceptor klinik.

f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
 Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
 Sore : jam 14.00 s.d 21.00
 Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek
sesuai keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak
masuk pada hari tersebut.
4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja
atau tidak sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi :
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan
preceptor klinik dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui
oleh Ketua Jurusan
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang
bersangkutan dan diberhentikan sementara berdasarkan SK
Dekan sampai dengan masalah menemukan pemecahan.
b. Kategori sanksi :
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1 – 2 kali
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3 – 5 kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 6 kali
5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh
ketentuan program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada
setiap pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik
dan akademik maksimal satu minggu setelah meninggalkan
departemen yang bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
1. Kepentingan keluarga yang sangat mendesak (bukti
ditunjukkan)
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
Pare, 13 Januari 2024

Ketua Program Studi Ners
Ttd
Hakim Tobroni HR,S.Kep.,Ns.,MTr.Kep.,

Pedoman Praktek Profesi Keperawatan Maternitas
A. Deskripsi mata ajar

Program profesi keperawatan maternitas merupakan bagian dalam
pembentukan sikap profesional pada diri peserta didik sebagai calon perawat
profesional.
Kegiatan program profesi keperawatan maternitas meliputi
penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan
pada ibu hamil, ibu melahirkan, bayi baru lahir, ibu dalam masa nifas serta
ibu dengan gangguan kesehatan sistem reproduksi dengan melibatkan
keluarga sebagai satu keasatuan.
B. Profil lulusan pendidikan profesi

Profil luluan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah
kurikulum berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan ners telah dibuat
berdasarkan hasil lokakarya yang melibatkan stakeholder (masyarakat,
rumah sakit, puskesmas, departemen kesehatan dan organisasi/institusi
pelayanan kesehatan lainnya. Termasuk organisasi profesi Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) terhadap tampilan ners profesional yang
diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan
menjadi pokok bahasan dalam penyusunan profil.
Profil lulusan Sarjana Keperawatan/Ners :
a. Care Provider (pemberian asuhan keperawatan)
b. Community leader (pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun
sosila)
c. Edocator (pendidik kesehatan bagi klien, keluarga)
d. Manager (pengelola asuhan keperawatan)
e. Researcher (peneliti pemula)
C. Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi

1. Kompetensi secara umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi difokuskan pada
kemampuan:
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan
interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik
dan komunitas dengan menggunakan hasil penelitian, serta
menerapkan aspek etik dan legal dalam praktik keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen
keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan
2. Unit Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa
mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan, bayi baru lahir sehat serta wanita yang

mengalami masalah pada system reproduksi, pengaturan
kehamilan, kegawatdaruratan dan critical care pada
maternitas.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam
kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara
efektif dan bertanggung jawab
d. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil,
melahirkan dan paska melahirkan, bayi baru lahir sehat serta
wanita yang mengalami masalah pada system reproduksi,
pengaturan kehamilan, kegawatdaruratan dan critical care
pada maternitas.
e. Menggunakan langkah – langkah pengambilan keputusan etis
dan legal: merencanakan program keluarga berencana
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik,
agama atau faktor lain dari setiap klien yang unik
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan, bayi baru lahir sehat serta wanita yang
mengalami masalah pada system reproduksi, pengaturan
kehamilan, kegawatdaruratan dan critical care pada
maternitas.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang
sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan
inovatif agar pelayanan yang diberikan efektif dan efisien
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan maternitas
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistic,
kontinyu dan konsisten
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak
klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten
melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan
manajemen resiko
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang
diberikan
n. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan
kemampuan professional
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam
pemberian asuhan keperawatan maternitas
D. Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek profesi keperawatan maternitas adalah 4 SKS yang
dilaksanakan selama 6 minggu.
2. Waktu dan Tempat

a. Waktu pelaksanaan profesi menyesuaikan dengan jadwal besar
profesi
b. Praktik profesi keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama
6 minggu
c. Tempat praktek yang digunakan antara lain:
a) Poli Kandungan
b) R. VK
c) R. Nifas
d. Rotasi tempat praktik akan diberikan menyusul, sesuai dengan
kondisi klinik
e. Shift jaga diserahkan sepenuhnya kepada Preseptor klinik
3. Pelaksanaan praktek klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan
kepentingan kompetensi dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa
dimungkinkan berada pada waktu praktek shift : Pagi = 7 jam, sore = 7
jam, Malam = 10 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di
ruangan.
E. Metode Bimbingan
1 Preseptor
a. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan
berdasarkan SK Ketua STiKes Bhakti Mulia Pare yang berasal
dari institusi dengan level S1 Keperawatan dengan keahlian
khusus, sbb:
 Berna Detha Meilyana, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
b. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi
lahan praktek yang ditempati mahasiswa dengan level
pendidikan S1 Keperawatan atau DIII dengan keahlian khusus >
5 tahun
2 Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi
waktu pembimbingan 2 – 3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case Report
c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan klinik
e. Bimbingan seminar
f. Bimbingan persiapan penyuluhan
3 Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik
sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan
dalam buku panduan, sbb :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
 Rencana Kegiatan : 10%
 Case Report (LP dan Askep) : 20%
 Resume : 10%
 Responsi (SOCA) : 10%
 Seminar : 10%
 Penyuluhan/KIE : 10%

 Target ketrampilan : 10%
b. Afektif (20%)
 Sikap/Perilaku : 20%
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-
rata. Batas Score yang harus tercapai dalam kategori lulus
adalah:
a. A = lebih dari 80
b. AB = lebih dari 75 – 80
c. B = lebih dari 69 – 75
d. BC = lebih dari 60 – 69
4 Presepti
Presepti adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek
profesi yaitu mahasiswa semester IX, yang akan dibagi menjadi
kelompok-kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang telah
ditentukan oleh koordinator profesi.
5 Tugas
Selama 6 minggu praktek profesi keperawatan anakl, tugas mahasiswa
adalah sebagai berikut:
a. Pencapaian target ketrampilan klinis yang telah ditetapkan
b. Membuat 6 Rencana Kegiatan (1 rencana kegiatan/minggu).
c. Membuat 6 laporan pendahuluan (1 laporan
pendahuluan/minggu). Kasus untuk laporan pendahuluan akan
ditentukan oleh preseptor klinik dan mahasiswa wajib melaporkan
ke preseptor akademik.
d. Membuat 6 laporan asuhan keperawatan sesuai dengan laporan
pendahuluan yang telah dibuat (1 laporan asuhan
keperawatan/minggu)
e. Melakukan 1 kali Case Report/ ujian di
f. Membuat 30 resume pasien harian (1 resume/hari). Kasus
resume bisa kontinyu.
g. Penyuluhan kelompok, 1 kali penyuluhan selama praktek profesi
keperawatan medikal. Bisa dilakukan di Ruang
Hemodialisa/ruangan lainnya.
h. Seminar kelompok, 1 kali seminar selama praktek profesi
keperawatan medikal
6 Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke preseptor akademik HARUS dibuat
dengan tulisan tangan, tidak boleh dalam bentuk fotokopi atau diketik,
kecuali untuk konsep mapping laporan pendahuluan, laporan seminar
kelompok dan laporan penyuluhan boleh diketik komputer. Laporan
akhir semua ruangan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu
setelah akhir departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan
dikurangi sebesar 5% tiap minggunya.
Laporan Maternitas dijilid langsung warna UNGU dan diberi cover
(Judul LAPORAN AKHIR DEPARTEMEN MATERNITAS, Logo, nama,
nim, jurusan, tahun). Isi laporan, diberikan kertas pembatas antara
ruangan satu dengan lainnya.

F. Bentuk Laporan Dan Format Evaluasi
1. Rencana Kegiatan
a. Target yang ingin dicapai
b. Rencana kegiatan mingguan
c. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
d. Evaluasi diri presepti
e. Rencana tindak lanjut
2. Laporan Pendahuluan
a. Wajib :
- pohon masalah beserta diagnosa keperawatan
- Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (minimal 3,
menggunakan referensi NANDA terbaru
- Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan
menggunakan NOC
- Intervasi keperawatan perdiagnosa keperawatan
menggunakan NIC
b. Tidak wajib :
- Definisi
- Etiologi
- Tanda dan gejala
- Klasifikasi (jika ada)
- Pemeriksaan penunjang
- Tindakan umum yang dilakukan
- Pengkajian keperawatan
- Daftar Pustaka, dari buku teks, jurnal, tidak
diambil dari blog
3. Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pengkajian keperawatan di departemen maternitas menggunakan format
pengkajian yang telah ditentukan oleh departemen.
4. Susunan Laporan
a. Cover
b. Laporan Pendahuluan
c. Pengkajian
d. Analisa Data dan Prioritas diagnosa keperawatan
e. Rencana Keperawatan
f. Evaluasi
Evaluasi per diagnosa keperawatan dengan format SOAPIE

G. Daftar Target Keterampilan
FORMAT DAFTAR KOMPETENSI POLI KANDUNGAN
Ruangan : Presepti :
Periode / : Preceptor :
Tanggal
Jml Tanggal dan Tandatangan Preceptor

No Kompetensi
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Asuhan Keperawatan 1
antenatal
Laporan Pendahuluan 1
Resume 4
2. Melakukan anamnesa 3
kehamilan
3. Melakukan pemeriksaan 3
kehamilan
A. Mengukur tinggi 3
fundus uteri (cm) dan
perkiraan berat janin
B. Manuver Leopold 3
C. Menentukan usia 3
kehamilan
4 Memberikan pendidikan 3
kesehatan
5 Penatalaksanaan pada 1
perdarahan antenatal
(penanganan abortus,
plasenta previa, solusio
plasenta, trauma
kehamilan, dll)
6 Penatalaksanaan 1
kegawatdaruratan pasien
dengan Preeklampsia/
eklampsia
7 Melakukan anamnesa 3
ginekologi
8 Membantu persiapan 1
tindakan ginekologi
pemberian kemoterapi
10 Memberikan transfusi 1
darah
11 Manajemen nyeri 3
12 Menyiapkan pasien untuk 1/ 1
tindakan perioperative
nursing

(pre operative dan post
operative) pada pasien
ginekologi
kesehatan
14 Konseling Keluarga 3
Berencana
15 Membantu memasang / 1/ 1
melepas IUD
16 Memberikan suntik KB 3
17 Membantu memasang 1
implant

nursing (pre operative dan
post operative) pada
pasien MOW
nursing (pre operative dan
post operative) pada
pasien MOP (kalau ada
kasusnya maka harus
dikerjakan)
Perseptor Klinik Perseptor Akademik
(………………………………….) (……………………………)
Catatan Perseptor Klinik Catatan Perseptor Akademik
Catatan persepti

FORMAT DAFTAR KOMPETENSI RUANG VK
Tanggal

No Kompetensi
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Membuat Laporan 3
Pendahuluan
Membuat Asuhan 3
Keperawatan pada pasien
kelolaan
Membuat Resume 5
Minggu ke 1
Membuat Resume 5
Minggu ke 2
Membuat Resume 5
Minggu ke 2
1. Melakukan anamnesa 1
intranatal
2. Melakukan observasi 1
kemajuan persalinan
dalam (pembukaan
serviks dan penurunan
bagian terdepan janin)
4. Observasi kontraksi 1
uterus
5. Melakukan observasi DJJ 1

6. Manajemen nyeri 2
persalinan
7. Melakukan episiotomy 1
(k/p)
8. Mengisi partograf 1
9. Menolong persalinan 1
normal
10 Penatalaksanaan pasien 1
bersalin dengan asma,
anemia, hepatitis, HIV
AIDS, dll.
11 Menghitung nilai APGAR 1
bayi
12 Melakukan pemeriksaan 1
fisik bayi baru lahir
13 Mencegah hipotermi 1
14 merawat tali pusat 1
15 Memfasilitasi bonding & 1

attachment dini

16 Memberikan antibiotic 1
salep mata
17 Memberikan injeksi vitamin 1
K di paha kiri
18 Memberikan injeksi 1
Hepatitis di paha kanan
19 Penatalaksanaan bayi 1
baru lahir dengan ibu
menderita hepatitis dan
HIV AIDS.*
(………………………………….) (……………………………)
Catatan Persepti

FORMAT DAFTAR KOMPETENSI RUANG NIFAS
Tanggal

No Kompetensi
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Membuat Laporan 2
Pendahuluan
2 Membuat Asuhan 2
Keperawatan pada pasien
kelolaan
3 Membuat Resume 5
Minggu ke 1
4 Membuat Resume 5
Minggu ke 2
umum nifas
6. Melakukan perawatan 5
payudara (pemijatan
payudara di bagian
depan)
7 Melakukan masase 5
punggung untuk
memperlancar ASI
8 Melakukan perawatan 1
payudara pd ibu yang
bayinya meninggal
9 Melakukan perawatan 5
perineal
tindakan SC
11 Melakukan rawat luka 5
post episiotomy dan post
SC
12 Manajemen laktasi 5
13 Memandikan bayi dan 5

merawat tali pusat
14 Merawat ibu post partum 5
patologis
kesehatan
16 Penatalaksanaan pasien 1
dengan HPP, infeksi post
partum, depresi
(………………………………….) (……………………………)

Catatan persepti

FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU
Departemen : Presepti :
Periode :
Nilai
No Aspek Yang Dinilai %
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi
dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya
diri
b. Menggunakan
komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi
secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian
(wawancara,
pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang
sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan
pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan
dan kenyamanan
e. Menggunakan alat
secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik
dan sopan
b. Melaksanakan kontrak
dengan pasien
c. Mengambil inistiatif
dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap
selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan
berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin menggunakan
atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
Total Nilai 100
Tangal dan Paraf Perseptor

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Departemen : Persepti:
Periode :
Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan
patofisiologi dan
pemeriksaan
penunjang
b. Kelengkapan
diagnosa awal
c. Kelengkapan
tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa
keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana
keperawatan
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total Nilai 100
Tangal dan Paraf

Perseptor

EVALUASI RENCANA KEGIATAN
Periode :
N Aspek yang Nilai
0 dinilai Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6
1 Target yang 20%
ingin dicapai
2 Rencana 20%
kegiatan
3 Evaluasi 20%
pelaksanaan
4 Evaluasi diri 20%
presepti
5 Rencana 20%
tindak lanjut
TOTAL 100%
Tanggal dan Paraf
Preseptor

FORMAT PENILAIAN RESUME
Periode :
Nilai
N
Aspek Yang Dinilai Bbot
o.
1. Pengkajian 20 %
- Ketepatan data
- Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa 20 %
- Penetapan diagnosa
- Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan 20 %
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria
hasil
- Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan 20 %
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai
dengan masalah klien
- Kemampuan
memodifikasi tindakan
- Keberhasilan tindakan
5. Evaluasi 20 %
- Ketepatan (SOAP)
- Dokumentasi dengan
tepat
TOTAL NILAI 100%
TANGGAL DAN PARAF
PERSEPTOR

FORMAT PENAMPILAN KLINIS
Periode :
N Aspek yang dinilai Score Nilai

o.
Mg Mg Mg Mg Mg Mg
1 2 3 4 5 6
1. KOGNITIF 40
 Mampu menyebutkan pengertian
 Mampu menyebutkan indikasi dilakukannya
tindakan
 Mampu menyebutkan tujuan dilakukannya
tindakan
 Mampu menyebutkan langkah – langkah
pelaksanaan tindakan
 Mampu menyebutkan alat-alat yang
digunakan
2. AFEKTIF 25
 Menggunakan strategi dan teknik komunikasi
verbal & non-verbal yang sesuai
 Menggunakan terminologi kata yang tepat
sehingga dapat dimengerti oleh klien dan
keluarga
 Memperhatikan setiap respon klien terhadap
tindakan yang dilakukan
3. PSIKOMOTOR 35
 Persiapan alat
 Persiapan tindakan
 Validasi instruksi dokter
 Mempersiapan alat sesuai kebutuhan
 Langkah – langkah pelaksanaan tindakan
Nilai Akhir 100
Tanggal dan paraf perseptor

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
Periode :
Nilai
No ASPEK YANG DINILAI Score Mg Mg Mg Mg Mg Mg
1 2 3 4 5 6
1 Persiapan konferensi 10
2 Penguasaan konsep 30
3 Penguasaan materi/ bahan 25
konferensi sesuai dengan kondisi
tempat praktik
4 Keaktifan dalam diskusi kelompok 25
5 Kemampuan mengidentifikasi hasil 10
dari konferensi
Jumlah nilai 100
Tanggal dan Paraf Perseptor

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
Periode : Preceptor :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
2 Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi
peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
Total 100
Tangal dan Paraf Perseptor

FORMAT NILAI STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA) / RESPONSI
Periode :
N Aspek Yang Dinilai Bbot Nilai

o Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6
1 Mampu 10
menghubungkan
tanda-tanda klinis
dengan patofisiologis
yang terjadi
2 Mampu menganalisa 20
data-data penunjang
dengan benar sesuai
kasus
3 Mampu menjelaskan 10
alasan prioritas
masalah keperawatan
rasional dari tindakan
keperawatan
tujuan tindakan
kolaborasi
hasil evaluasi dari
tindakan keperawatan
yang dilakukan
kekurangan (penilaian
diri) yang telah
dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor

FORMAT NILAI BEDSITE TEACHING
Periode :
Aspek Yang
No Score
Dinilai
Keterampilan
1 berkomunikasi 20
terapeutik
Keterampilan
2 pemeriksaan fisik 20
Kemampuan
3 pengumpulan dan 20
interpretasi data
Keterampilan
pengambilan
4 keputusan 20
klinis/intervensi
keperawatan
Organisasi/efisiensi
proses beadside
5 10
teching dan
presentasi
Kompetensi klinis
6 keperawatan 10
secara keseluruhan
Jumlah 100
Tanggal dan paraf

perseptor

SEMINAR KELOMPOK
Departemen : Preseptee :
Periode :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Nilai
Perseptor Perseptor
klinik akademik
1 Persiapan Proses Seminar 20

a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf Perseptor

FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK KEPERAWATAN
Persepti : .................................................................
N Aspek yang dinilai Bobot Penguji
o I II
. (Lahan) (Akademik)
I PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Ketepatan Data
b. Kelengkapan Data 15
c. Relevansi Dan Nyata
d. Analisa Dan Sintesa
e. Perumusan Diagnosa
Keperawatan
B. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
b. Tujuan 15
c. Kriteria Keberhasilan
d. Rencana Tindakan
Dan Rasional
C. Implementasi
a. Prosedur Keperawatan
b. Mencciptakan
Lingkungan Terapeutik
c. Pendidikan
Keperawatan 15
d. Kolaborasi
e. Interaksi Klien
f. Perilaku & Penampilan
Profesional
g. Ketepatan
Pelaksanaan Tindakan
h. Evaluasi Respon Klien
i. Dokumentasi
D. Evaluasi
a. Kesesuaian Kriteria
Keberhasilan
b. Penilaian Secara 15
Objektif
c. Evaluasi
Perkembangan Klien
d. Pengambilan
Keputusan
e. Kemampuan
Mengidentifikasi Hasil
(Kemampuan Dan
Respon Klien)
I RESPONSI
I a. Pengetahuan gangguan
sistem 40
b. Rencana keperawatan
c. Tindakan keperawatan
d. Studi obat

e. Proses keperawatan
TOTAL 100
Nilai = Total Penguji I + II =
…………..
2
..............................,.......................... 2023
Penguji Akademik Penguji Lahan/ Klinik
(.................................................) (................................................)

H. Keterangan Ijin Mahasiswa
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Tanda
Ruan Keteranga tangan
No. Hari/Tanggal Ijin
g n Ijin Precepto
r Klinik

I. Bukti Mengganti Jaga
KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA
Tanda Tanda
Hari/Tanggal Keterangan Perawat Tangan Tangan
No. Ruang
Mengganti Ijin Jaga Perawat Preseptor
Jaga Klinik

J. Bukti Mengumpulkan Laporan
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
Tanda tangan
Hari/
No Laporan Keterangan Preceptor Preceptor
Tanggal
Akademik klinik
1 RKM, LP & Askep I
2 RKM, LP & Askep II
3 RKM, LP & Askep III
4 RKM, LP & Askep IV
8 Resume harian
9 Penyuluhan
10 Seminar
11 Buku Profesi

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN
Departemen : Persepti :
Ruang : Minggu ke :I
A.Target yang ingin dicapai (sesuaikan dengan target kompetensi per ruangan)
1.Melakukan asuhan keperawatan pada……….
2.……………………………………………………
3.……………………………………………………
4.……………………………………………………
5.……………………………………………………
B.Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria
Hasil
1
C.Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
..............................,.......................... 2023
Perseptor Akademik Perseptor Lahan/ Klinik
(.................................................) (................................................)

LOGBOOK KEGIATAN
Departemen : Ruang :
Hari : Presepti :
Tanggal : Preseptor :
Jam Kegiatan Ket
Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Ruang : Minggu ke : II
2.……………………………………………………
3.……………………………………………………
4.……………………………………………………
5.……………………………………………………
B.Rencana Kegiatan
Hasil
1
..............................,.......................... 2023
(.................................................) (................................................)

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Ruang : Minggu ke : III
2.……………………………………………………
3.……………………………………………………
4.……………………………………………………
5.……………………………………………………
B.Rencana Kegiatan
Hasil
1
..............................,.......................... 2023
(.................................................) (................................................)

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Ruang : Minggu ke : IV
2.……………………………………………………
3.……………………………………………………
4.……………………………………………………
5.……………………………………………………
B.Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1
..............................,.......................... 2023
(.................................................) (................................................)

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Ruang : Minggu ke :V
2.……………………………………………………
3.……………………………………………………
4.……………………………………………………
5.……………………………………………………
B.Rencana Kegiatan
Hasil
1
..............................,.......................... 2022
(.................................................) (................................................)

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari : Presepti :
Jam Kegiatan Ket

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Lembar Verivikasi
Buku kegiatan Departemen Maternitas ini telah diisi lengkap sesuai ketentuan
yang berlaku dan telah memenuhi kompetensi yang diharapkan dalam pendidikan
profesi keperawatan serta memenuhi persyaratan untuk mengikuti Ujian
Komprehensip. Telah disahkan di Pare tanggal ……………… / ………………. /
……………….
PJMK Departemen Keperawatan Maternitas
( …………………………………………… )

CATATAN

LAMPIRAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PANDUAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MULIA
PARE – KEDIRI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) “BHAKTI MULIA “ Pare
SK.DIKTI : 9983/D/T/K-VII/2011 & SK.DIKTI : 2054/D/T/K-VII/2009
Terakreditasi BAN-PT : 035/BAN-PT/AK.XIV/S1/XI/2011
Jl. Matahari No. 1 Tulungrejo, Pare – Kediri, Jawa Timur 64212
Telp.(0354) 395455 Fax. (0354) 394183
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal Pengkajian :…….............................
NIM : ……………………….. Ruangan / RS :.....................................
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien
2. Usia
3. Status Perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir
Riwayat Kehamilan Lalu
Jenis Keadaan Bayi Masalah

No Tahun Penolong Jenis
Persalinan Waktu Lahir Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : …………………..
Riwayat Ginekologi :
Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan saat ini :

HPHT : ….…………………………..Taksiran Partus : ………………………………..
BB sebelum hamil : …………………. TD sebelum hamil : ……………………………
TD BB/TB TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

Gestasi Lain
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : G……P……A…….H……. Minggu
Keadaan Umum : ………………….Kesadaran:…………….BB/TB:……..Kg/……Cm
Tanda Vital
TD : ……………………mmHg. Nadi: ……………….Suhu ; ………….. ® C
Pernafasan : ……………..x/mnt
Kepala Leher
 Kepala
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Leher
Masalah Khusus ……………………………………………………………
Dada
 Jantung
 Paru
 Payudara
 Putting susu
 Pengeluaran ASI

Masalah Khusus: …………………………………..
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : …………………cm, Kontraksi ; ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III: Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea Nigra
Striae
Fungsi Pencernaan : …………………….
Masalah Khusus : …………………….
Perineum dan Genital
Vagina : varises ya / tidak
Kebersihan : ……………………………..
Keputihan : ……………………………..
Jenis : ……………………………..
Warna : ……………………………..
Konsistensi : ……………………………..
Bau : ……………………………..
Hemoroid : Derajat …………………………….. Lokasi ; …………………………..
Berapa lama: ……………………..Nyeri : ya/tidak
Masalah Khusus ; …………………………………………..
Ekstermitas
Ekstermitas atas

 Edema : ya / tidak. Lokasi : …………………..
 Varises ; ya/tidak. Lokasi : …………………..
 Masalah khusus : …………………..
Ekstermitas Bawah
 Edema : ya/tidak, Lokasi : …………………..
 Varises : ya/tidak, Lokasi : …………………..
 Refleks patella: +/-, jika ada: +1/+2/+3
 Masalah Khusus : …………………..
Eliminasi
 Urien : kebiasaan BAK ………………………..
 BAB : kebiasaan BAB …………………………
 Masalah Khusus : ………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama …… jam, ……… frekuensi
Pola tidur saat ini : ./………………………………
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi ……………………………
Sifat ……………………., Intensitas ……………………………….
Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : ………………………….
 Latihan /senam : ………………………….
 Masalah khusus : ………………………….
Nutrisari dan Cairan
 Asupan nutrisi : …………………… mapsu makan : baik/kurang/tidak ada
 Asupan cairan : ……………………. Cukup / kurang
 Masalah khusus : ……………………..
Keadaan Mental

 Adaptasi psikologis : ………………………..
 Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………..
 Masalah khusus : ………………………………………….
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: …………………..
Persiapan Persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri. Proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang saat ini : …………………………….
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Perencaan kunjungan rumah : …………………………………………………………………..

Telp.(0354) 395455 Fax. (0354) 394183
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama : …………………………………… Tanggal Pengkajian ………………………………
NIM : …………………………………..….Ruangan / RS …………………………………….
DATA UMUM
Initial Klien : ………………………(…th) Nama Suami :…………………..(…….th)
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan :…………………..
Pendidikan Terakhir :………………….......... Pendidikan terakhir : ……………………..
Agama : ……………………… Agama : ..................................
Suku Bunga : ……………………… Status Perkawinan :………………………
Alamat : ………………………
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB …………………………… cm/kg
2. BB sebelum hamil : ……………………..kg
3. Masalah Kesehatan Khusus: ……………………
4. Obat-obatan : …………………………………..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): ………………….
6. Diet khusus : ……………………………………..
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/kacamata/lensa/alat dengar)
8. Lain-lain, sebutkan : ………………………..
9. Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………
10.Frekuesi BAB, masalah : ………………………………..
11. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………

A. Kenaikan BB selama kehamilan
B. Tanda vital ; TD : ……… mmHg, Nadi….x/menit, Suhu ……………°, RR ………….x/mnt
C. Kepala leher : (normal/tidak)
D. Jantung …………………………………………………………………………………………
E. Paru …………………………………………………………………………………………….
F. Payudara ………………………………………………………………………………………..
G. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstretik)…………………………………………..
H. Kontraksi (edema/tidak)…………………………………………..DJJ………………………..
I. Reflek …………………………………………………………………………………………..
J. Ekstremitas (edema/tidak)………………………………………………………………………
Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………………………oleh……………………………
Hasil …………………………………………………………………………………………….
5. Ketuban (utuh/pecah, jika pecah ; tgl/jam …………………………………..warna…………..
6. Laboratorium : …………………………………………………………………………………
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan: Rp……………………………………………………………
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang ………………………………………………….
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………………………………...
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ………………………………………..
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal: ……………………………...jam……………………………………………….
2. Tanda-tanda vital; TD….mmHg, Nadi…….x/mnt, Suhu ………..°C, RR ………..x.mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ……………………………………………………………
4. Hasil periksa dalam : ……………………………………………………………………..
5. Persiapan perineum : ……………………………………………………………………..

6. Dilakukan klisma : (ya/tidak), jelaskan ………………………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam ………………………………………………………………..
DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncakan (ya/tidak) : ……………………………………..
2. Status obstetric : G….……..P……………….A…………..H……………minggu
3. HPHT : ………………………….Taksiran partus : ……………………………..
4. Jumlah anak dirumah : ……………………………………………………………..
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak) ……………………………………………………..
6. Jumlah kunjungan ANC PADA kehamilan ini : …………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang: …………………………………………………………….
9. Rencana KB : ……………………………………………………………………………...
10. Makanan bayi sebelumnya: ASI/PASI/lainnya : ………………………………………….
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
(lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara member minum botol/senam nifas/metoda
KB/keperawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain:
Jelaskan; ………………………………………………………………………………….
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/tetangga)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu: ………………………………………………………

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) ; tgl/jam …………………………...
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)………………………..
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung bayi : …………………………………
4. Pemeriksaan Fisik:
5. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ……………………………………………….
6. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) …………………………………………..
7. Denyut jantung, janin (frekuensi, kualitas)………………………………………………….
8. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi…………………………………………………
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan tanggal : ……………….. jam …………………………………
2. Tanda dan gejala ………………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital: TD……..mmmHg, Nadi……………..x/mnt, Suhu………….
\ RR…….x/mnt
4. Lama kala I ………………….jam …..……………menit………………….detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………..
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….
7. Tindakan ………………………………………………………………………….
8. Pengobatan ………………………………………………………………………
 KALA II
1. Mulai persalinan tanggal : ……………….. jam …………………………………
2. Tanda dan gejala ………………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital: TD……..mmmHg, Nadi……………..x/mnt, Suhu………….
\ RR…….x/mnt
4. Lama kala II ………………….jam …..……………menit………………….detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………..

6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….
7. Tindakan ………………………………………………………………………….
 KALA III
1. Tanda dan gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam .……………………………………………………………….
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………..
4. Karakter plasenta:
Ukuran …………………..cm/x ……………………cm x ………………….cm
Panjang tali pusat……………………………..
Jumlah Pembuluh darah ………….. arteri ………………..vena
5. Perdarahan :………………………… ml, karakteristik………………………..
6. Keadaan psikososial….………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus……………………………………………………………….
8. Tindakan …………………………………………………………………………
9. Pengobatan ……………………………………………………………………..
 KALA IV
1. Mulai jam ………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi …..x/mnt, Suhu ……….,RR…..x/mnt
3. Kontraksi uterus …………………………………………………………………
4. Perdarahan ………………….ml …………………..karakteristik………………
5. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………………………
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam …………………………………………………………..
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR …………………………………………………………………….
4. BB/PB/lingkar kepala bayi : …….gram ……cm…..cm

5. Karakteristik khusus bayi ………………………………………………………..
6. Kaput : suksedenum / chepal hematom , …………………………………………
7. Suhu ……………………………………………………………………………..
8. Anus ……………………………………………………………………………..
9. Perawatan tali pusat ……………………………………………………………..
10.Perawatan mata …………………………………………………………………..

Telp.(0354) 395455 Fax. (0354) 394183
FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POST PARTUM
NAMA : TANGGAL PENGKAJIAN :

NIM : RUANGAN / RS :
Data Umum Klien
Initial Klien : Initial Suami :
Usia : Usia :
Status Perkawinan : Status Perkawinan:
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir:
Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir Waktu Kehamilan
Lahir
Pengalaman menyusui; Ya/tidak Berapa lama : ………………….
Riwayat Kehamilan Saat Ini:
1. Berapa kali periksa hamil?
2. Masalah kehamilan?
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan 9 letkep/letsu)/ SC a/i tgl/jam
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB: gram/ cm, A/S:

3. Perdarahan : cc
4. Masalah dalam persalinan:
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetric: P……………….A……………….bayi rawat gabung: Ya/Tidak
Jika tidak, alasan : …………………………………………………………………………
Keadaan umum: ……………………. Kesadaran: …………………….
BB/TB : ……………….kg/………………..cm
Tanda vital
Tekanan darah: ……………..mmHg, Nadi:……x/menit, Suhu: …………..°C
Pernafasan:……………..x/menit
Kepala Leher
 Kepala
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Leher
Maslah Khusus:
Dada
 Jantung
 Paru
 Payudara
 Putting susu
 Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ………………………………………………………………………………
Abdomen
 Involusi uterus
 Fundus uterus:…………kontraksi:……………Posisi:…………..
 Kandung kemih
 Fungsi pencernaan

Masalah khusus:……………………………………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas Kulit………Edema……….Memar………Hematoma…………………..
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur
Tanda REEDA:
R: Kemerahan: Ya/tidak
E: Bengkak; Ya/tidak
E: Echimosis: Ya/tidak
D: Discharge ; Serum/Pus/Darah/Tidak Ada
A: Approximate: Baik/Tidak
Kebersihan:……………………………………………………………………………………
Lokia: Jumlah
Jenis/Warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid: Derajat………..,Lokasi…………….Berapa Lama…………Nyeri: Ya/Tidak
Masalah Khusus: …………………………………………………………………………………
Ekstermitas
Ekstermitas Atas : Edema (Ya/Tidak), Lokasi …………..
Ekstrimitas Bawah : Edema (Ya/Tidak), Lokasi:…………..
Varises : Ya/Tidak, Lokasi …………………….
Tanda Hoffman : +/-
Masalah khusus : …………………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK
BAK saat ini …………………. Nyeri: Ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB …………………….
BAB saat ini ……………………………Konstipasi: Ya/tidak
Masalah khusus: ……………………………………. …………………………………………..
Instirahat dan Kenyamanan
 Pola tidur: kebiasaan tidur………lama………jam, frekuensi…….pola tidur saat ini………
 Keluhan ketidaknyamanan; Ya/tidak, lokasi………..sifat………….intensitas …………….
Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi ………………………………………………………………………….
 Latihan/senam……………………………………………………………………………….
Masalah Khusus: ………………………………………………………………………………..

Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :…………………nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan : …………………….cukup/kurang
Masalah khusus :…………………………………………………………………………….
Keadaan Mental
 Adaptasi psikologis : ………………………………………………………………
 Penerimaan terhadap bayi: ............................................................................................
 Masalah khusus : ………………………………………………………………
 Kemampuan menyusui :……………………………………………………………..
 Obat-obatan :……………………………………………………………..
Keadaan umum ibu ……………………………………Tanda vital……………………………
Jenis persalinan ………………………………….Proses Persalinan: ………………………….
Kala I ……………….Jam
Indikasi: …………………………….Kala II …………………………….menit
Komplikasi persalinan : Ibu …………………….Janin ………………………...
Lamanya ketuban pecah ………………………………….Kondisi ketuban ………………….
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: …………………….Jam ………………Sex………………...
Kelahiran : Tunggal/Gemelli
Nilai APGAR
Nilai
Tanda ∑
0 1 2
 Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
 Usaha nafas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) Menagis kuat
 Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ekstrimitas fleksi ( ) Gerakan aktif
sedikit
 Iritabiltias ( ) Tidak ( ) Gerakan sedikit ( ) Reaksi
refleks Bereaksi Melawan
 Warna ( ) Biru/Pucat ( ) Tubuh ( ) Kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Keterangan:
Tindakan resusitasi : ……………………………………………………………
Plasenta :Berat………………………………………………………
Ukuran : ………………………………………………………………

Tali pusat, Panjang : ………………………………………………………………
Jumlah pembuluh darah : ………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :……………………………………………………………
Rangkuman Hasil Pengkajian
Masalah:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Perencanaan Pulang:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : Rumah sakit :
Nama Ayah-Ibu : Tanggal Pengkajian:
Alamat : Jam Pengkajian:
Riwayat Kelahiran Yang lalu
Tahun BB Keadaan Jenis

No Sex Komplikasi Ket.
Kelahiran lahir Bayi Persalinan
Status Gravida
G……P…..A……..H………..minggu, presentasi bayi………………………………………..
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : …………………………………………………………………………
Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu:……Kg/…………cm. Persalinan di ……………………………………………..
Pengkajian Fisik
Umur …………………..hari ……………………..jam
Berat badan
Pajang badan
Suhu
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
Kepala
Bentuk kepala ( ) bulat ( ) lain-lain ( ) molding
( ) kaput ( ) cephalhematome

Ubun-ubun Besar Kecil Sutura
Mata Posisi ……………………. ( ) kotoran ( ) Perdarahan
Telinga Posisi ………………………
Bentuk ( ) Lubang telinga ( ) Keluaran
Mulut ( ) Simetris ( ) Palatum mole ( ) Gigi
Hidung ( ) Lubang hidung ( ) Keluaran ( ) pernafasan cuping hidung
Leher ( ) bulat
Tubuh
Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Sianosis
( ) Kuning
Pergerakan ( ) Aktif ( ) Kurang
Dada ( ) Asimetris ( ) Retraksi ( ) Seesaw
Jantung dan Paru ( ) Normal ( ) Ngorok ( ) Lain-lain
Pernafasan …………………x/menit
Denyut jantung …………….x/menit
Perut ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Benjolan
Bising usus …….x/menit
Lanugo ……………………………………..
Verniks ……………………………………..
mekonium…………………………………..
Punggung
Keadaan Punggung ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Pilonoidal Dimple
Fleksibilitas tulang punggung ( ) Kelainan
Genetalia
Laki-laki ( ) Normal ( ) Hypospadius ( ) Epispadius ( ) Testis
Status Neurologi

Relfkes (dinilai semua) ( ) Tendom ( ) Moro ( ) Rotting
( ) Menghisap ( ) Babinski ( ) Menggengam
( ) Menagis ( ) Berjalan ( ) Tonus leher
Nutrisi
Jenis makanan ( ) ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain
Eliminasi
BAB pertama; tgl jam
BAK pertama; tgl jam
Perempuan
Labia minora ( ) Menonjol ( ) Tertutup labia mayora ( ) Keluaran ( ) Kelainan
Ekstremitas
Jari tangan ( ) Kelainan
Jari kaki ( ) Kelainan
Pergerakan ( ) Tidak aktif ( ) Asimetris ( ) Tremor ( ) Rotasi paha
Nadi ( ) Brachial ( ) Femoral
Garis telapak kaki ……………………………………………………….
Posisi Kaki ……………………………………………….
Tangan ……………………………………………….
Data lain yang menunjang (lab, psikososial, dll)
Kesimpulan:
Ket: BBL yang dikaji berusia ≤ 24 jam

ANALISA DATA
Nama : …………………………………….. No.Reg. : …………………………………..

Umur : ……………………………………..
No Tanggal Kelompok Data Etiologi Masalah

Keperawatan

DAFTAR MASALAH/ DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
LIST DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : …………………………………… Ruang : ……………………………

Umur : …………………………………… No. Reg. : ……………………………
Tanggal Tanda
No. Tanggal Muncul Masalah Keperawatan
Teratasi Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. Reg:……………………………….

………………………………
Umur :
………………………………
TUJUAN/
DIAGNOSA
NO. KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : ……………………………… Ruang : …………………………

Umur : ……………………………… No. Reg. : …………………………
NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ruang :
…………………………………… ……………………………
Umur : No. Reg. :
…………………………………… ……………………………
NO. DX TANGGAL/ JAM PERKEMBANGAN TT

S :
O :
A:
P:
I:
E:
R:

FORMAT RESUME
NAMA KLIEN : TANGGAL :

DX. MEDIS : RUANG :
S O A P I E
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................

.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
.................................. ....................................... ......................................... ......................................... ......................................... ....................................
ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare

FORMAT PARTOGRAF

FORMAT JADWAL TUGAS DEPARTEMEN MATERNITAS
MINGGU Ind/Klmpok URAIAN TUGAS OUTPUT

I Individu Konsep Mapping pada hari Konsep Mapping 1,
pertama; Laporan Kasus dan Laporan Kasus 1 dan
resume Resume 6
Kelompok Usulan jurnal penelitian untuk Jurnal ACC oleh
Evidence Based Nursing practice perseptor lahan dan
akademik
II Individu Konsep Mapping pada hari Konsep Mapping 1,
resume Resume 6
Kelompok Analisa PICO dari Jurnal yang Telaah PICO telah
terpilih sempurna dan di ACC
oleh perseptor lahan
dan akademik
Kelompok Penerapan intervensi jurnal / Data Evidence Based
pelaksanaan Evidence based
nursing practice
III Individu Konsep Mapping pada hari Konsep Mapping 1,
resume Resume 6
Kelompok Analisa PICO dari Jurnal yang Telaah PICO telah
terpilih sempurna dan di ACC
oleh perseptor lahan
dan akademik
Kelompok Penerapan intervensi jurnal / Data Evidence Based
pelaksanaan Evidence based
nursing practice
IV Individu Ujian atau Konsep Mapping pada Askep Ujian atau
hari pertama; Laporan Kasus dan Konsep Mapping 1,
resume Laporan Kasus 1 dan
Resume 6
Kelompok Pembuatan Makalah Evidence Makalah yang berisi
based Nursing practice PICO, SOP dan
Evaluasi penerapan
Evidence Based
Nursing Practice
V Individu Konsep Mapping pada hari Konsep Mapping 1,
resume Resume 6
Kelompok Seminar Seminar EBNP

Buku Panduan Departemen Maternitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Departemen Maternitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI MAHASISWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 1

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 2

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 3

Pare, 13 Januari 2024

Hakim Tobroni HR,S.Kep.,Ns.,MTr.Kep.,

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 4

A. Deskripsi mata ajar

B. Profil lulusan pendidikan profesi

C. Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 5

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 6

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 7

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 8

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 9

Jml Tanggal dan Tandatangan Preceptor

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 10

18 Menyiapkan pasien untuk 1/ 1

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

Catatan Perseptor Klinik Catatan Perseptor Akademik

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 11

Jml Tanggal dan Tandatangan Preceptor

5. Melakukan observasi DJJ 1

14 merawat tali pusat 1

15 Memfasilitasi bonding & 1

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 12

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

Catatan Perseptor Klinik Catatan Perseptor Akademik

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 13

Jml Tanggal dan Tandatangan Preceptor

13 Memandikan bayi dan 5

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 14

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 15

Tangal dan Paraf Perseptor

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 16

Tangal dan Paraf

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 17

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 18

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 19

N Aspek yang dinilai Score Nilai

Tanggal dan paraf perseptor

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 20

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 21

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 22

N Aspek Yang Dinilai Bbot Nilai

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 23

Tanggal dan paraf

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 24

1 Persiapan Proses Seminar 20

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 25

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 26

Penguji Akademik Penguji Lahan/ Klinik

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 27

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 28

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

ProfesiNers A. 14 Stikes Bhakti Mulia Pare 29

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

2 RKM, LP & Askep II

3 RKM, LP & Askep III

4 RKM, LP & Askep IV