SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“PAMENANG”
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Jl. SOEKARNO HATTA No.15 BENDO, PARE – KEDIRI
Telp/Fax. (0354) 393102, 399840
Email: stikespamenang@gmail.com
Ijin :Kemenristekdikti No.334/KPT/I/2019
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Pengkajian : ………………. jam …………………

Tempat Pengkajian : ……………………………………….

A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
St. Kawin : Kawin/ blm kawin
Suku/ Bangsa : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

2. Data Medik
Tanggal Masuk : ………………..…. jam …………….
Cara Masuk : ………………………………………
No. CM : ………………………………………
Diagnosa Medik : ………………………………………

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : ………………………………………………………
P : (Provokatif/ Paliatif ) : ………………………………………………………
Q : (Quality/ Quantity) : ………………………………………………………
R : (Region/ Radiation) : ………………………………………………………
S : (Severity Scale) : ………………………………………………………
T : (Time) : ………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………………………………

4. Perubahan yang dirasakan oleh Klien : ………………………………………………
5. Perubahan yang tampak : ………………………………………….......
6. Terapi obat yang didapatkan saat ini :
Jenis Obat Dosis Cara Pemakaian Alasan/ Keterangan

7. Terapi cairan/ suplemen yang didapatkan saat ini : …………………………………....

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
Jenis Penyakit Tahun Terapi Keterangan

2. Riwayat Kecelakaan : ……………………………………………… tahun ………

3. Riwayat Operasi : ……………………………………………… tahun.... ……
4. Riwayat Alergi : Ya/ Tidak Jenis …………………….. Reaksi …………..
Tindakan untuk mengatasi : ……………………………………………………
5. Riwayat Pengunaan obat/ suplemen : Ya/ Tidak , Jenis …………….….. lama ….......
6. Riwayat Pengunaan rokok/ alkohol: Ya/ Tidak , Jumlah ………….….. lama ……...

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keturunan : ada/ tidak Jelaskan ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari – hari ( menurut Gordon )
1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit :
 Bugar  Biasa  Kurang  Lemah
Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini :
 Bugar Biasa  Kurang Fit  Lemah
Pola Manajeman Kesehatan sebelumnya :
 Melakukan Cheek Up rutin  Berobat bila sakit  Berobat dg obat bebas
 Pergi ke dukun  Lain – lain : …………………….
Pengobatan alternatif yang di yakini :
 Obat tradisional  Dukun/ paranormal  Pijat refleksi Lain – lain ……………….
Persepsi klien tentang pengobatan yang sedang dijalani : ………………………………

2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikomsumsi : ………………………………………………...
Jenis makanan saat ini : ……………………………………………..
Perubahan frekuensi makanan : ada/ tidak Jelaskan …………………….…………
Perubahan volume/ jumlah makanan : ada/ tidak Jelaskan ……………………………
Jenis minuman sehari – hari : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Jenis minuman saat ini : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Nafsu makan saat ini : tetap/ berkurang/ meningkat Jelaskan …………………………
Gangguan makan :
# Mual : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………………………
# Muntah : ya/ tidak Jelaskan ………………………Volume………….ml/hari
# Susah menelan : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………….
# Sukar mengunyah : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………
# Sakit/ nyeri pada mulut : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………
# Lain – lain : …………………………..……………………………………………….
Harapan klien tentang pola makan : …………………………..…………………………
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ……………………………………………………..

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna ………………………….
Kondisi saat ini : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna ………………………….
Riwayat haemoroit : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………….
Kebiasaan penggunaan pencahar : ya/ tidak Jelaskan …………………………………..
 Eleminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari – hari : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…
Kebiasaan BAK saat ini : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…

Gangguan dalam BAK : nyeri/ BAK tidak lancar/ Retensi/ Inkontenensia

Jelaskan ……………………………………………………….
Distensi Suprapubic : ada/ tidak

4. Pola Aktivitas Latihan

Pekerjaan : …………………………… Lama bekerja …………………………………
Kegiatan klien saat ini : …………………………………………………………………
Yang mengganggu aktifitas klien :
# Nyeri ( ya/ tidak ) lokasi ………………………………………………………….
# Kelemahan ( ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# kaku sendi (ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# Sesak nafas (ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# Lain – lain : Jelaskan : …………………………………………………………..
Penggunaan alat bantu : ya/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Orang yang membantu aktivitas sehari – hari : ada/ tidak Jelaskan …………………….
Kemampuan untuk :
# Mandi : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )
# Makan : ………………………………………………... ( mandiri/ dibantu )
# Toileting : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )
# Berpakaian : ……………………………………………….. ( mandiri/ dibantu )
Keluhan setelah melakukan aktivitas : tidak ada keluhan/ lemah/ sakit kepala/ sesak
nafas/ berdebar – debar
Jelaskan : ……………………………………….
Kebiasaan olah raga : ……………………. Jenis ……………. Frekuensi ……………

5. Pola Istirahat - Tidur

Kebiasaan tidur : Waktu tidur sehari – hari : Siang …….... jam Malam …..…. jam
Waktu tidur saat ini : Siang …….... jam Malam …..…. jam
Perubahan pola tidur : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Kegiatan sebelum tidur : makan/ ngemil/ membaca/ dll Jelaskan ……………………….
Kesulitan/ gangguan tidur : ada/ tidak Jelaskan …………………………………………

6. Pola Kognitif - Persepsi

Gangguan penglihatan : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Penggunaan kacamata/ kontak lens : ya/ tidak Jelaskan …………………………………
Masalah dengan pendengaran : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………..
Penggunaan alat bantu dengar : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………
Masalah lain :
Sakit kepala/ vertigo ya/ tidak
Kurang konsentrasi ya/ tidak
Mudah lupa ya/ tidak
Disorientasi ya/ tidak
Lain – lain : ……………………………

7. Pola Persepsi Diri

Apa yang klien pikirkan saat ini ………………………………………………………….
Apa harapan klien dengan penyakit saat ini ……………………………………………..
Kekhawatiran yang saat ini klien pikirkan ? ……………………………………………..
Bagaimana penilaian klien terhadap kondisi saat ini ? …………………………………..
Pendapat klien untuk mencapai kesehatan/ sembuh ……………………………………..
Pendapat klien untuk mempertahankan kesehatan ……………………………………….
Penilaian klien terhadap penyakit : cobaan/ ujian/ kutukan/ kecerobohan/ kesalahan
Jelaskan …………………………………………………………………………………..
8. Pola Hubungan dan Norma
Kemampuan klien dalam berkomunikasi/ bicara : Jelaskan/ relefan/ kacau …………….
Bahasa yang digunakan oleh klien : ……………………………………………………..
Hambatan dalam komunikasi : ……………………………………………………………
Klien sehari – hari tinggal dengan ………….. Peran klien dalam keluarga …………….
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ………………………………………………..
Masalah dalam hubungan interpersonal : ada/ tidak Jelaskan ……………………………
Perasaan penggasingan/ isolasi : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………

9. Pola Seksual
Penggunaan kontrasepsi : …………………………………………………………………
Riwayat kehamilan : …………………………………………………………………
Kemandulan : ada/ tidak Jelaskan ………………………………………………………..
Menstruasi : ……………………………………………………………………………….
Masalah dalam hubungan seksual : ada/ tidak jelaskan ………………………………….

10. Pola Coping – Manajemen Stress

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara :
 Sendiri  Teman  Kelauarga  Lain – lain …………………..…………..
Coping mekanisme yang biasa digunakan ( uraikan ) : ………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Pengalaman tentang kehilangan : ………………………………………………………..
Persepsi tentang Hospitalisasi :
 Merasa terasing Penggekangan  Pengucilan Lain – lain ……………

11. Pola Kepercayaan – Nilai

Keyakinan klien tentang kehidupan : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Agama yang dianut klien : ………………… Alasan ………………………………….
Pelaksanaan terhadap perintah agama : rutin/ jarang/ tidak pernah
Jelaskan ………………………………………………………………………………….
Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : ………………………
Orang yang berarti bagi anda saat ini : …………………………………………………

F. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Keadaan Umum / Survei Umum :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Kesadaran : E.....M.....V....
TB ...........cm
BB............kg
2. Tanda - tanda vital :
a. TD
1) : …………. MmHg
2) Bunyi Korotkoff III
3) Kelainan
b. Pulse
1) Kekuatan
2) Irama
3) Frekuensi : …….. X/ menit
4)
c. Suhu : …… C
d. Pernapasan …..…. X/ menit
3. Kulit
- Jenis : Kering/ Normal/ Lembab Turgor : Elastis/ kurang/ fragile
- Lesi : ada/ tidak Lokasi : ……………. Luas : ………………………..
- Oedema : ada/ tidak Lokasi : ………………………………………………...
- Icterus : ada/ tidak
- Cyanosis : ada/ tidak Lokasi : ………………………………………………..
- Hiperpigmentasi : ada/ tidak Lokasi : ……………………………………………….
- Kebersihan : bersih/ kotor Lokasi : …………………………………………….

4. Rambut
- Jenis : lurus/ berombak/ keriting - Kutu/pedis : ada/tidak
- Uban : ada/ tidak - Kebersihan : bersih/kotor
- Ketombe : ada/ tidak

4. Kepala
- Kesimetrisan : simetris/ tidak
- Tumor : ada/ tidak Lokasi : ……………………………………………………..
- Hematoma : ada/ tidak Lokasi : ……………… Diameter : ……………………. Cm

5. Mata
- Kesimetrisan : ya/ tidak Ptosis/ juling : ya/ tidak
- Konjungtiva : anemis/ an-anemis/ hiperemis
- Kornia mata : keruh/ bening
- Ukuran pupil : kanan …………… mm Kiri ……….…. mm ( isokhor/ anisokhor )
- Reaksi pupil : lambat/ spontan/ abnormal Jelaskan ……………………………………
- Sclera : Icterus/ anicterus/ hifema
- tanda radang : ada/ tidak
- Keluhan pada mata : ……………………………………………………………………

6. Hidung
- Simetris : ya/ tidak Deviasi septum : ya/ tidak
- Epistaksis : ada/ tidak Polip hidung : ada/tidak
- Keluhan pada hidung : ………………………………………………………………….

7. Mulut dan Tenggorok

- Bibir : kering/ lembab warna : ………………………………………
- mukosa mulut : kering/ lembab warna : …………………… Lesi : ada/ tidak
- lidah : kotor/ bersih warna : …………………… Lesi : ada/ tidak
- Gigi : lengkap/ tidak Caries : ada/ tidak Jelaskan : ……………...
- Tonsil : membesar/ tidak warna : ………………………………………
- Gingivitis : ya/ tidak
- Sariawan : ya/ tidak
- Gangguan pada Mulut & Tenggorok : …………………………………………………

8. Telingga
- Auricle : simetris/ tidak
- Procesus Mastoidius : radang/ tidak
- Ductus Auditorius : ceruman : ada/ tidak Pus : ada/ tidak Darah : ada/ tidak
- Gangguan pada telingga : ………………………………………………………………

9. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : ada/ tidak
- Peningkatan tekanan vena jugular : ada/ tidak Tinggi : …… cm
- Gangguan pada leher : ……………………………………………………………………

10. Dada dan Tulang Belakang

# Inspeksi : Jenis Pernafasan : dada/ perut/ campuran
Sesak Nafas : ya/ tidak
 Bentuk dada : simetris/ tidak
Tumor : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Bentuk tl. Belakang : tidak ada kelainan/ skoliosis/ lordosis/ kiposis
# Palpasi : Nyeri perabaan : ya/ tidak Lokasi ……………………………….
Pemeriksaan Fremitus : simetris suara/ tidak Jelaskan ………………..
Simetris gerakan napas : ya/ tidak Jelaskan……………………………..
# Perkusi : Redup/ pekak : ada/ tidak Lokasi ……………………………..
Hipersonor : ada/ tidak Lokasi ……………………………..
# Auskultasi : Suara Nafas : ……………………………………………………………..
Wheezing : ada/ tidak Lokasi ………………………………
Ronchii : ada/ tidak Lokasi ………………………………
Friction Rub : ada/ tidak Lokasi ………………………………
Suara Jantung
Karakteristik : ………………………………………………….
Mur – mur : ada/ tidak Jelaskan……………………………..

11. Abdomen
# Inspeksi : Bentuk : simetris/ tidak
Tumor : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Ascites : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Hernia : ada/ tidak Lokasi …………………………….
# Palpasi : Nyeri Tekan : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Nyeri Lepas : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Masa/ tumor : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Pembesaran Hati : ada/ tidak Jelaskan…………………………...
Pembesaran Limpa : ada/ tidak Jelaskan……………………………..
# Perkusi : Timpani : ada/ tidak Lokasi ……………………………..
Hipertimpani : ada/ tidak Lokasi ……………………………..
# Auskultasi : Bising Usus : ada/ tidak Lokasi ……………………………..
Wheezing : ada/ tidak Karakteristik : meningkat/ berkurang
Keluhan pada abdomen : ……………………………………………………………….

12. Ekstremitas
# Inspeksi : Kesimetrisan : simetris/ tidak
Kelainan bawaan : ada/ tidak Jelaskan……………………………
Deformitas : ada/ tidak Jelaskan……………………………
Lesi : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Radang : ada/ tidak Lokasi …………………………….
# Palpasi : Krepitasi : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Masa/ tumor : ada/ tidak Lokasi …………………………….
Keluhan pada ekstremitas : …………………………………………………………..

13. Urogenital
Pria
Masa/ tumor : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Hernia scrotalis : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Hipospadia : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Perdarahan : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Wanita
Masa/ tumor : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Tanda radang : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Pengeluaran : ada/ tidak Jelaskan : ……………………………………………….
Keluhan pada Genital : ………………………………………………………………….

G. Pemeriksaan Laboratorium
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
H. Pemeriksaan Radiologi
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Pare, ………………………..
Pengumpul Data

(.............................................)
 ANALISIS DATA

KELOMPOK DATA ANALISIS MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :…………………….. Tanggal :………………………

Usia :…………………….. Diagnosa Medis :………………………
No Reg :……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Intervensi Tindakan (OTEK)
TU:

KH:
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… Diagnosa Medis :…………

Usia :……………… No Reg :…………

No Hari/Tanggal/Waktu Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… Diagnosa Medis :…………

Usia :……………… No Reg :…………

No Hari/Tanggal/Waktu Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan