BUKU PANDUAN

KEGIATAN MAHASISWA
dalam
PEMBELAJARAN KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Disusun Oleh :
Suprianto, S.Kep.Ns,M.Psi

Jurusan Keperawatan
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SIDOARJO
Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surabaya
2021

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Kata Pengantar

Puji syukur Alhamdulillah dipanjatkan ke hadirat Tuhan Yang Mahaesa atas segala
limpahan rahmat-nya, sehingga dapat diselesaikan Buku Kegiatan Mahasiswa dalam Praktek
Klinik Keperawatan Jiwa ini. Buku ini berisikan hal-hal yang terkait dengan kegiatan
pembelajaran klinik, terdiri dari gambaran umum praktek klinik keperawatan jiwa, kiat-kiat
dalam melakukan assessmen, format pengkajian, strategi pelaksanaan, resume kasus, format
penilaian, logbook kegiatan harian dan evaluasi pencapaian kompetensi.
Besar harapan semua mahasiswa dapat menggunakan buku ini sebagai buku harian
kegiatan, sekaligus pegangan dalam menjalankan pembelajaran klinik. Bagi CI, buku ini
diharapkan dapat menjadi acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
mahasiswa selama praktek.
Buku ini masih jauh dari sempurna, maka kritik dan saran tetap penulis harapkan
untuk perbaikan pada penerbitan selanjutnya. Akhirnya semoga buku ini memberikan
manfaat.

Penulis

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Isi Buku ini

Gambaran Umum Pembelajaran Klinik Keperawatan Jiwa

Kegiatan Mahasiswa
Tehnik dasar melakukan assessmen pada Klien dengan Gangguan Mental
Assessmen Mencederai Diri, Bunuh Diri atau Kerugian Terhadap Orang Lain
Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa
Panduan Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Jiwa
Strategi Pelaksanaan
Format resume klien
Logbook Kegiatan Harian
Penilaian Laporan Pendahuluan
Form Penilaian Asuhan Keperawatan Jiwa
Penilaian Penampilan Diri Dan Unjuk Kerja (Sikap)
Penilaian Terapi Aktivitas Kelompok
Evaluasi Capaian Kompetensi Klinik Selama 2 Minggu

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 GAMBARAN UMUM PEMBELAJARAN KLINIK KEPERAWATAN JIWA

1. DESKRIPSI
Praktik klinik keperawatan merupakan salah satu metode pembelajaran dari mata kuliah
keperawatan jiwa yang dilaksanakan dalam bentuk pembelajaran klinik. Program
pembelajaran klinik keperawatan jiwa adalah kegiatan praktik mahasiswa di tatanan
pelayanan kesehatan jiwa secara nyata. Pada metode ini mahasiswa dapat mengobservasi
aktivitas perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan jiwa dan secara bertahap
dapat melaksanakan langsung asuhan keperawatan jiwa. Sebagai sumber belajar
mahasiswa, dalam pendekatan ini mahasiswa dapat menemukan item-item pengetahuan
tentang kesehatan dan keperawatan jiwa yang telah diperoleh di kelas pada tatanan
pasien secara langsung, sehingga diharapkan dapat meningkatkan pemahaman
mahasiswa dalam keperawatan jiwa.
Di akhir pembelajaran diharapkan mahasiswa telah mendapatkan gambaran tentang
pelaksanaan asuhan keperawaratan jiwa dan mampu melaksanakan asuhan keperawatan
jiwa kepada klien baik secara individual maupun kelompok dengan masalah-masalah
gangguan jiwa. Asuhan keperawatan jiwa dilaksanakan secara holistic dan komprehensif
dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah, berdasarkan ilmu dan
teknologi keperawatan, serta menggunakan ketrampilan professional keperawatan yang
mencakup ketrampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi
keperawatan yang kuat.

2. TUJUAN UMUM
a. Mampu melaksanakan pengkajian pasien dengan gangguan jiwa
b. Mampu merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien dengan gangguan jiwa
c. Mampu menentukan rencana keperawatan yang sesuai dengan pasien gangguan jiwa
d. Mampu melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan gangguan jiwa
e. Mampu membuat evaluasi asuhan keperawatan jiwa

3. TUJUAN KHUSUS
a. Mampu melaksanakan interaksi, wawancara pada kasus gangguan jiwa :
- Halusinasi
- Isolasi sosial
- Perilaku kekerasan
- Defisit Perawatan diri
- Harga diri rendah
b. Mampu merumuskan diagnosis keperawatan jiwa sesuai dengan gangguan jiwa :
- Halusinasi
- Isolasi sosial
- Perilaku kekerasan
- Defisit Perawatan diri
- Harga diri rendah

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 c. Mampu menentukan rencana keperawatan yang sesuai dengan pasien gangguan jiwa
- Halusinasi
- Isolasi sosial
- Perilaku kekerasan
- Defisit Perawatan diri
- Harga diri rendah
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan waham, halusinasi,
isolasi sosial, perilaku kekerasan, defisit perawatan diri dan harga diri rendah sesuai
dengan kebutuhan spesifik pasien yang meliputi tindakan :
- Komunikasi terapeutik
- Psikofarmaka
- Psikoterapi
- Penyuluhan kesehatan jiwa
- Terapi aktivitas kelompok
- Restrain
- Dan terapi modalitas lainnya (misalnya musik, kerja, olah raga)
e. Mampu mengevaluasi, merevisi dan memodifikasi tindakan keperawatan yang
dilakukan
f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan jiwa secara benar, sistematis dan
akurat

4. KOMPETENSI KLINIK
Kompetensi klinik yang diharapkan sebagaimana dalam tabel Evaluasi Capaian
Komtensi selama 2 minggu di halaman akhir buku ini.

5. MEKANISME DAN STRATEGI PEMBELAJARAN

- Mahasiswa mengikuti kegiatan serah terima antara Intritusi dengan RSJ Menur
(Bakordik)
- Mahasiswa mengikuti pengarahan dan kuliah umum tentang selayang pandang RSJ
menur
- Mengikuti orientasi ruangan oleh Pembimbing
- Penentuan kasus binaan, pembuatan SP.
- Pre-conference
- Strategi pelaksanaan (SP) dibuat setiap hari sesuai dengan TUK yang akan
dilaksanakan
- Setiap mahasiswa wajib mengkonsultasikan kasus binaannya pada pembimbing
institusi dan lahan yang telah ditunjuk
- Sebelum melaksanakan TAK, jenis dan strategi pelaksanaan TAK harus
dikonsultasikan ke pembimbing lahan dan institusi
- Pelaksanaan TAK dan tindakan keperawatan lainnya yang memerlukan keahlian
khusus harus dibawah koordinasi (sepengetahuan) pembimbing lahan atau perawat
yang bertanggung jawab pada saat itu.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 - Untuk pelaksanaan seminar, kasus ditentukan oleh pembimbing lapangan, sebisa
mungkin bukan kasus dari salah satu anggota (sebisanya pasien baru) dan telah
dikonsulkan ke pembimbing lahan dan institusi
- Seminar kasus dilaksanakan pada saat praktik di lahan, dengan waktu yang disepakati
dengan pembimbing lahan dan mengkonfirmasikan dengan pembimbing institusi
- Post-conference
- Ujian Praktik
- Pada akhir masa pembelajaran klinik, mahasiswa harus menyerahkan semua hasil
pada point (4), dijilid menjadi 1, diserahkan kepada dosen penanggung jawab praktik
keperawatan jiwa, paling lambat 1 minggu.

6. TEMPAT PELAKSANAAN DAN WAKTU

Tempat praktik : RSJ Menur Surabaya
Lama Praktik : 2 minggu

7. PEMBIMBING
Pembimbing pembelajaran klinik meliputi :
a. Pembimbing institusi :
1) Suprianto, S.Kep.Ns, M.Psi
2) Dinar Wiyata, M.Kep. Sp.Kep.Jiwa

b. Pembimbing lahan, ditentukan oleh Bakordik RSJ Menur Surabaya

8. EVALUASI
Evaluasi pembelajaran klinik keperawatan jiwa meliputi laporan praktik (tugas individu
dan kelompok), ujian praktik dan tes tulis kemampuan diri.

9. TATA TERTIB
a. Mahasiswa wajib menggunakan seragam dinas lengkap sesuai ketentuan selama
praktik di RSJ
b. Menggunakan identitas praktik sesuai dengan ketentuan RSJ Menur
c. Kehadiran praktik 100%.
d. Apabila dengan sebab tertentu meninggalkan praktik, HARUS menghubungi PJMK
dan pembimbing lahan. Penjadualan penggantian praktik akan dilakukan PJMK
berkoordinasi dengan BAKORDIK
e. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku di RSJ Menur
f. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan sesuai dengan jadial rotasi yang
ditentukan di lahan
g. Mahasiswa wajib menjaga etika professional keperawatan dan menjaga nama
Almamater.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 KEGIATAN MAHASISWA SELAMA PRAKTEK

Kegiatan mahasiswa terdiri dari kegiatan perorangan dan kelompok

a. Perorangan
Uraian Kegiatan
1) Mengikuti pre-conference/pre test
2) Membuat laporan pendahuluan (LP)
dan Strategi Pelaksanaan hari-1
3) Mengaplikasikan asuhan keperawatan
pada 1 pasien komprehensif
4) Mengidentifikasi tindakan keperawatan Resume kasus 1 hari untuk tiap-tiap
pada 3 pasien lain
5) Melaksanakan aktivitas kerja baik
perawatan langsung maupun tidak
langsung kepada pasien
6) Berpartisipasi dalam pelaksanaan
terapi pasien di luar ruang perawatan
(rehabilitasi, terapi musik, terapi kerja,
dll)
7) Berpartisipasi dalam pelaksanaan ECT Laporan kegiatan
8) Melaksanakan kerja di unit lain sesuai
dengan program Bakordik (poli jiwa,
UGD dll)
9) Mengikuti post-conference
10) Ujian praktik
11) Menyusun laporan praktik
Hasil
Penilaian pre-conference pembimbing
ruangan/institusi
Laporan SP yang ditanda tangani
pembimbing ruangan/institusi
- Dokumentasi askep dengan SP min. 4
hari sesuai format
- Laporan observasi harian sesuai dalam
lembar cek list
pasien
Laporan kegiatan harian
Laporan kegiatan
Resume pasien dan laporan aktivitas
harian pada unit yang bersangkutan
Penilaian post-conference
Resume tentang kasus binaan, meliputi
identitas umum pasien, data observasi
status pasien tiap hari dan simpulan akhir.

b. Kegiatan Kelompok
Uraian Kegiatan Hasil
1. Melaksanakan TAK minimal 1 kali Proposal dan Laporan kegiatan
2. Melaksanakan seminar kasus Laporan hasil

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Tehnik dasar melakukan assessmen pada
Klien dengan Gangguan Mental
Oleh : Suprianto, S.Kep.Ns, M.Psi

Pra-Kondisi (alasan masuk, predisposisi)

- Apa yang membawamu (kemari hari ini / kesini) ?
- Katakan apa yang telah terjadi pada Anda.
- (bisa juga ditanyakan) Bagaimana kami dapat membantu Anda ?

Jika klien memiliki kesulitan dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan terbuka:

- Berapa jam tidur Anda semalam ?
- Apakah Anda berpikir tentang bunuh diri ?
- Berapa banyak alkohol yang Anda minum ?
- Berapa banyak kali sehari yang Anda makan?
- Obat apa yang pernah anda gunakan ?
- Misalnya, ketika meminta klien tentang peranan orangtuanya, tanyakan, "Apakah orang
tuamu tegas?"

Riwayat
- Riwayat klien
➔ Apakah pernah mengalami kesulitan/ masalah yang sama (dirawat di rumah sakit,
ditangkap satpol PP) di masa lalu ?
➔ Jika pernah, pengalaman seperti apa itu ?

- Usia dan tahap perkembangan

➔ Berapa usia anda ?
Catat, Apakah perilaku klien sesuai dengan usianya ?

- Budaya dan keyakinan spiritual

➔ Apakah kebiasaan seperti ini (misalnya perilaku menggelandang) merupakan yang
biasa di lingkunganmu ?

Penampilan Umum dan Perilaku motor

- Apakah klien tepat berpakaian untuk usia dan cuaca?
- Apakah klien berantakan atau acak-acakan?
- Apakah klien tampak sesuai dengan usianya?
➔ Amati postur klien, kontak mata, ekspresi wajah, dan setiap tics yang tidak biasa atau
tremor.

Catatan :
• Otomatisasi : Perilaku diulang tanpa tujuan sering menunjukkan kecemasan, seperti
jari drum, memutar kunci rambut, atau mengetuk kaki
• Retardasi psikomotor : Gerakan secara keseluruhan melambat
• Waxy fleksibilitas / fleksibilitas serea : Mempertahankan postur atau posisi dari
waktu ke waktu bahkan ketika itu canggung atau tidak nyaman

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

Pembicaraan
Nilai pembicaraan klien : kuantitas, kualitas, dan kelainan apapun.
- Apakah klien berbicara tanpa henti ?
- Apakah klien mengalami perseverasi (tampaknya akan terjebak pada satu topik dan tidak
dapat pindah ke ide lain) ?
- Adakah tanggapan minimal "ya" atau "tidak" tanpa penjelasan ?
- Adakah isi bicara klien relevan dengan pertanyaan yang ditanyakan ?
- Adakah tingkat bicara cepat atau lambat ?
- Apakah nada suara atau keras ? Apakah klien berbicara secara berirama ?
- Apakah klien menggunakan neologisme (kata diciptakan yang memiliki arti hanya untuk
klien) ?
➔ Catat pembicaraan klien dan setiap kesulitan berbicara seperti gagap atau lisping.

Mood dan Afek

Mood adalah keadaan emosi klien yang mendalam dan tetap.
Afek adalah ekspresi yang keluar dari keadaan emosional klien.
- Klien dapat membuat pernyataan tentang perasaan, seperti "Aku depresi" atau "Saya
gembira," atau disimpulkan suasana hati klien dari data seperti postur, gerak tubuh, nada
suara, dan ekspresi wajah.
- Nilai konsistensi antara suasana hati klien, afek, dan situasi. Catat adanya inkonsistensi
Misalnya klien dapat memiliki ekspresi wajah marah tapi menyangkal perasaan marah
atau kesal dengan cara apapun. Atau klien dapat berbicara tentang kehilangan terkini
dari anggota keluarga sambil tertawa dan tersenyum.

Interpretasi umum untuk menilai afek :

• Menunjukkan sedikit atau lambat-untuk-merespon ekspresi wajah : Afek Tumpul
• Menampilkan berbagai ekspresi emosi : A. Luas
• Tidak ada ekspresi wajah : A. Datar
• Ekspresi wajah yang tidak selaras dengan suasana hati atau situasi; sering konyol atau
pusing terlepas dari keadaan : A. Tidak Sesuai / Pantas
• Menampilkan satu jenis ekspresi, biasanya serius atau muram : A. Dibatasi /
Terbatas

Mood klien dapat digambarkan sebagai :

- Senang
- Sedih
- Tertekan
- Euforia
- Cemas, atau
- Marah.
- Mood Labil ➔ Ketika klien menunjukkan perubahan mood tak terduga dan cepat
dari depresi dan menangis untuk euforia tanpa rangsangan jelas (cepat berubah).
 Intensitas suasana hati dapat diperkirakan dengan meminta klien untuk untuk
menilai pada skala 1 sampai 10. Misalnya, jika laporan klien yang tertekan, "dengan
skala 1 sampai 10, dengan 1 merasa tertekan dan 10 menjadi yang paling tertekan, di
mana Anda akan menempatkan diri Anda sekarang? "

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

Proses dan Isi Pikir
✓ Proses berpikir mengacu pada bagaimana klien berpikir, disimpulkan dari
pembicaraan dan pola bicara.
✓ Isi pikiran adalah apa yang klien sebenarnya katakan.
Dalam menilai proses dan isi pikir, pertimbangkan :
 Apakah verbalisasi klien masuk akal atau tidak, yaitu jika ide-ide terkait dan mengalir
secara logis dari satu ke yang berikutnya.
 Apakah klien tampaknya sibuk, seolah-olah berbicara atau memperhatikan seseorang
atau sesuatu yang lain.
 Ketika bertemu klien dengan kesulitan dalam proses dan isi pikiran, maka ajukan
pertanyaan terfokus membutuhkan jawaban singkat.

Pertanyaan yang dapat diajukan :

- Apakah Anda memiliki kekuatan atau kemampuan yang tidak biasa?
- Apakah Anda percaya bahwa orang lain menganggap aneh?
- Apakah televisi atau radio memberikan pesan khusus?

Catatan :
Interpretasi terkait proses dan isi pikir :
• Klien akhirnya menjawab pertanyaan tetapi hanya setelah memberikan jawaban
berlebihan rinci yang tidak perlu : Berpikir mendalam
• Waham: keyakinan palsu tetap tidak didasarkan pada kenyataannya
➔ Merasa dirinya orang yang sangat penting : Kebesaran
➔ Merasa sedang diikuti, diawasi, diejek, diperlakukan tidak adil : Persekusi
➔ Merasa pasangannya tidak setia : W. Cemburu
➔ Merasa begitu dekat dengan Allah SWT, sebagai kiai, dll : W. Agama
➔ Percaya mempunyai cacat fisik / kondisi medis yang tidak terlihat : W. Somatik
➔ Yakin bahwa hal-hal yang terjadi disekitarnya mengacu kepadanya : W. Pengaruh
➔ Yakin bahwa orang lain menempatkan ide atau pemikirannya ke pikiran klien, ide-
ide klien berasal dari orang lain : Sisip Pikir
➔ Yakin bahwa orang lain bisa mendengar atau mengetahui apa yang klien pikirkan
: Siar Pikir
• Berbicara berlebihan dan terdiri dari banyak ide yang tidak terkait : Flight of Ideas
(FOI)
• Ide referensi / terkait: klien mengartikan bahwa peristiwa yang disiarkan TV atau
koran atau yang lainya itu diarahkan padanya : Ide referensi / terkait
• Berbicara tidak teratur yang melompat dari satu ide ke yang lain dengan sedikit atau
tidak ada hubungan yang jelas antara ide itu : Assosiasi Longgar
• Bicaranya tidak sesuai dengan pertanyaan yang disampaikan : Pikirantangensial
• Berhenti tiba-tiba di tengah-tengah kalimat atau melatih pikiran; kadang-kadang
tidak dapat melanjutkan ide : Blocking
• Yakin bahwa orang lain meninggalkan klien dan ia tidak berdaya untuk mencegahnya
: Pikiran Isolasi
• Word salad : aliran kata-kata yang tidak berhubungan yang menyampaikan makna
kepada pendengar.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

ASSESSMEN MENCEDERAI DIRI, BUNUH DIRI ATAU KERUGIAN TERHADAP
ORANG LAIN (bila ada resiko)

Tentukan apakah klien depresi atau putus asa memiliki resiko mencederai diri / orang lain,
dengan mengajukan pertanyaan :
• Apakah Anda memiliki pikiran menyakiti diri sendiri?
• Apakah ada usaha menyakiti diri sebelumnya ? Kapan?
• Apakah ada sarana untuk melaksanakan rencana usaha ?
• Apakah ada niat untuk melaksanakan rencana tersebut?
• Bagaimana cara menghentikan rencana itu ?
• Apakah Anda memiliki perilaku berisiko tinggi seperti memotong, anoreksia / bulimia,
membenturkan kepala atau perilaku yang merugikan diri sendiri lainnya?

Jika klien marah, bermusuhan, atau membuat pernyataan yang mengancam tentang anggota
keluarga, pasangan, atau orang lain, harus ditanyakan apakah klien memiliki pikiran atau
rencana menyakiti orang itu, dengan mempertanyakan klien langsung :
• Apakah Anda memiliki pengalaman merugikan orang lain ? Jika ya, siapa targetnya ?
• Dapatkah pikiran-pikiran mu itu diredam ?
• Apakah Anda memiliki sarana untuk melaksanakan rencana untuk merugikan orang lain?
• Apakah ada niat untuk melaksanakan rencana tersebut?
• Bagaimana cara menghentikan rencana itu ?
• Apakah Anda memiliki perilaku berisiko tinggi seperti memotong, anoreksia / bulimia,
membenturkan kepala atau perilaku yang merugikan diri sendiri lainnya?
Catatan :
Ketika klien membuat ancaman tertentu atau memiliki rencana untuk menyakiti orang
lain, penyedia layanan wajib untuk memperingatkan orang yang merupakan target dari
ancaman atau rencana.

Proses Sensori dan Intelektual

1. Orientasi
 Pengakuan klien dari orang, tempat, dan waktu, mengetahui siapa dan di mana dia
berada dan hari, tanggal, tahun yang benar.
o Sering didokumentasikan sebagai "berorientasi 3" Kadang, ditambah keempat
yaitu situasi (apakah klien secara akurat merasakan keadaan saat itu).
o Tidak adanya informasi yang benar tentang orang, tempat, dan waktu disebut
sebagai disorientasi, atau "berorientasi 1" (orang saja) atau "berorientasi 2"
(orang dan tempat). Urutan orang, tempat, dan waktu yang signifikan.
o Ketika seseorang bingung, ia pertama kehilangan jejak waktu, kemudian tempat,
dan akhirnya orang. Orientasi kembali dalam urutan terbalik: pertama, orang tahu
siapa dia, kemudian menyadari tempat, dan akhirnya waktu.
o Disorientasi tidak identik dengan kebingungan. Seseorang bingung tidak bisa
memahami lingkungannya atau mencari hal-hal meskipun ia dapat berorientasi
sepenuhnya.

2. Memori / Ingatan
Menilai memori dengan mengajukan pertanyaan kemudian diverifikasi dengan jawaban,
sebagai contoh :

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 • Apa nama dari presiden saat ini?
• Siapa presiden sebelumnya?
• Di kota / desa / manaAnda tinggal?
• Apakah ibukota negara ini?
• Berapa nomor telepon Anda?

3. Kemampuan untuk berkonsentrasi

Penilaian dengan meminta klien untuk melakukan tugas tertentu :
• Eja dunia kata mundur.
• Mulailah dengan jumlah 100, kurangi 7, kurangi 7 lagi, dan seterusnya. Hal ini disebut
"tujuh seri"
• Ulangi hari dalam seminggu ke belakang.
• Lakukan tiga bagian tugas, seperti "Ambil selembar kertas di tangan kanan, lipat dua,
dan meletakkannya di lantai." (harus memberikan petunjuk pada satu waktu)

4. Kemampuan berpikir abstrak dan intelektual

 Kemampuan klien dalam pemikiran abstrak, yaitu membuat asosiasi atau interpretasi
tentang situasi atau komentar. Biasanya dapat dilakukan dengan meminta klien
untuk menafsirkan pepatah umum seperti "besar pasak daripada tiang."
- Jika klien dapat menjelaskan pepatah benar, kemampuan berpikir abstrak nya
masih utuh.
- Jika klien memberikan penjelasan literal dari pepatah dan tidak dapat menafsirkan
maknanya, kemampuan berpikir abstrak kurang.
- Ketika klien terus memberikan terjemahan harfiah, ini adalah bukti pemikiran
konkret. Contohnya,
Peribahasa: Orang yang tinggal di rumah-rumah kaca seharusnya tidak melempar
batu.
Makna abstrak: Jangan mengkritik orang lain untuk hal-hal yang Anda mungkin
juga bersalah melakukan.
Terjemahan harfiah: Jika Anda melempar batu di sebuah rumah kaca, kaca akan
pecah (pemikiran konkret).

Fungsi intelektual klien dapat diidentifikasi dengan menanyakan kesamaan antara

pasangan benda, misalnya,
 "Apa yang sama tentang sebuah apel dan jeruk?" atau
 "Apa koran dan televisi memiliki kesamaan ? "

5. Perubahan Sensorik-Perseptual
Pertanyaan yang diajukan :
- Dapatkah Anda melihat hal-hal yang ada orang lain tidak dapat melihat ?
- Apakah Anda mendengar suara-suara ketika tidak ada orang lain di sekitarmu ?
- Apakah Anda memiliki sensasi aneh seperti bau, suara, atau perasaan ?

Tilik Diri dan Insight

 Tilik diri mengacu pada kemampuan seseorang untuk menafsirkan dan beradaptasi
terhadap lingkungan dan situasi secara benar serta beradaptasi perilaku dan keputusan
yang sesuai.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 - Misalnya, klien dapat menghabiskan uang dalam jumlah besar pada item yang tidak
penting saat ia tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar seperti makanan atau
pakaian menunjukkan tilik diri yang buruk.
 Insight adalah kemampuan untuk memahami sifat sesungguhnya dari situasi seseorang
dan menerima tanggung jawab pribadi untuk situasi itu.
- Contoh wawasan miskin klien yang menempatkan semua menyalahkan orang lain
atas perilakunya sendiri, mengatakan,
- "Ini adalah kesalahan istri saya bahwa saya minum dan masuk ke perkelahian, karena
dia mengomel saya sepanjang waktu." Klien ini tidak menerima tanggung jawab
untuk minum dan berkelahi.
- "Masalahnya adalah obat saya. Begitu dokter mendapat obat yang tepat, aku akan
baik-baik saja.

Konsep Diri
Konsep diri adalah cara seseorang memandang diri sendiri dalam hal nilai pribadi dan
martabat. Untuk menilai klien konsep diri, dengan cara :
- Meminta klien untuk menggambarkan dirinya sendiri dan apa karakteristik yang dia suka
dan apa yang dia akan berubah.
- Deskripsi diri klien dalam hal karakteristik fisik memberikan informasi tentang citra tubuh
klien, yang juga merupakan bagian dari konsep diri
- Juga termasuk dalam Assessmen konsep diri adalah emosi yang sering dialami klien,
seperti kesedihan atau kemarahan, dan apakah klien merasa nyaman atau tidak dengan
emosi.

Kemudian dinilai strategi penanggulangan klien, dengan bertanya

- "Apa yang Anda lakukan ketika Anda memiliki masalah ?
- Bagaimana Anda mengatasinya ?
- Apa yang biasanya bekerja untuk menangani kemarahan atau kekecewaan ? "

Peran dan Hubungan

- Menilai peran yang dimiliki klien, kepuasan klien dengan peran-peran, dan apakah klien
percaya dia memenuhi peran secara memadai.
- Jumlah dan jenis peran mungkin berbeda, tetapi mereka biasanya termasuk keluarga,
pekerjaan, dan hobi atau kegiatan. peran keluarga termasuk putra atau putri, saudara,
orang tua, anak, dan pasangan atau pasangan.
- Peran pekerjaan dapat berhubungan dengan karir atau sekolah atau keduanya.
- Kemampuan untuk memenuhi peran atau kurangnya peran yang diinginkan sering pusat
untuk fungsi psikososial klien.
- Perubahan peran juga dapat menjadi bagian dari kesulitan klien.

Hubungan dengan orang lain

- Apakah Anda merasa dekat dengan keluarga Anda?
- Apakah Anda memiliki atau ingin hubungan dengan orang penting lainnya?
- Apakah hubungan Anda memenuhi kebutuhan Anda untuk persahabatan atau
kekeluargaan ?
- Apakah Anda telah terlibat dalam hubungan yang kasar?
Pertimbangan Fisiologis dan Self-Care

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

Ketika melakukan Assessmen psikososial harus menyertakan fungsi fisiologis.
- Makan berlebihan atau tidak sama sekali
- Tidur sampai 20 jam sehari atau mungkin tidak dapat tidur lebih dari 2 atau 3 jam malam.
 Klien dengan gangguan bipolar mungkin tidak makan atau tidur selama berhari-hari.
 Klien dengan depresi berat mungkin tidak dapat bangun dari tempat tidur.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Prodi D3 Keperawatan Sidoarjo

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _________________
Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : ___________________

II. ALASAN MASUK

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______ ___________________

_______________________ _______________ ______ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :______________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________

2. Ukur : TB : __________ BB : ________

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ________________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ____________________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ____________________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:______________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :_______________________________________________________________________
Masalah Keperawan : _____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : ______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________________

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ______________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (diisi saat klien mau pulang)

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________ ______
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ____________________________________
______________________________________________________________________________ ______
Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _______________________________________

______________________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Frekuensi

1
2
3
4
5
6
7

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

XIII. POHON MASALAH

Perawat/Perawat Mahasiswa,

(………………….)

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PANDUAN PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM dapat dilihat di RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka
beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah
ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada
kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda "
V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga. contoh

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45 47 = umur klien

= hamil
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
• Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
• Status dan posisi klien sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
• Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
• Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
• Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 •Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut.
• Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
• Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
• Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika . penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
a. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
• Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
• Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
• Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

• Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung, Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

VIII. Mekanisme Koping

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosis medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Ditulis sesuai dengan masalah yang dirumuskan pada setiap kelompok data
2. Frekuensi masalah menggambarkan intensitas masalah keperawatan dituliskan
3. Masalah keperawatan dengan intensitas tertinggi merupakan masalah keperawatan
utama dan digunakan sebagai dasar pembuatan pohon masalah

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Nama pasien : ................

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE - 2

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Diagnosis Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………

3. Tujuan Khusus :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Evaluasi / validasi
…………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

3. Kontrak (topic, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subyektif dan obyektif)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Kontrak yang akan dating (topik, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Nama pasien : ................

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE - 3

C. PROSES KEPERAWATAN
5. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Diagnosis Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………

7. Tujuan Khusus :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………

D. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
4. Salam Terapeutik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Evaluasi / validasi
…………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

6. Kontrak (topic, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
4. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subyektif dan obyektif)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Kontrak yang akan dating (topik, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Nama pasien : ................

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE - 4

E. PROSES KEPERAWATAN
9. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Diagnosis Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

11. Tujuan Khusus :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

12. Tindakan Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………

F. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
7. Salam Terapeutik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Evaluasi / validasi
…………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

9. Kontrak (topic, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
7. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subyektif dan obyektif)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Kontrak yang akan dating (topik, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Nama pasien : ................

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE - 5

G. PROSES KEPERAWATAN
13. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Diagnosis Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

15. Tujuan Khusus :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

16. Tindakan Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………

H. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
10. Salam Terapeutik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Evaluasi / validasi

…………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

12. Kontrak (topic, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
10. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subyektif dan obyektif)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Kontrak yang akan dating (topik, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Nama pasien : ................

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE - 6

I. PROSES KEPERAWATAN
17. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

18. Diagnosis Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

19. Tujuan Khusus :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

20. Tindakan Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………

J. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
13. Salam Terapeutik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Evaluasi / validasi

…………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

15. Kontrak (topic, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
13. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subyektif dan obyektif)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
14. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
15. Kontrak yang akan dating (topik, waktu dan tempat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Format
Resume Klien 1
(cara pengisian lihat pada tehnik dasar assessmen)

- Nama : ............................................. Usia : ................

- Pra Kondisi : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Riwayat Klien : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kesesuaian Usia dan perkembangan : (sesuai / tidak sesuai)

- Penampilan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Perilaku Motorik :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Pembicaraan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Afek :...........................................................................................................................................

- Mood : .......................................................................................................................................

- Proses dan Isi Pikir : .............................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Potensial Mencederai Diri : (tidak / minimal / sedang / resiko tinggi-: sebutkan)

……………………………………………….
- Orientasi : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Memori : ...................................................................................................................................

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

- Konsentrasi : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kemampuan berpikir abstrak : ........................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Kemampuan intelektual : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Tilik diri : ...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Insight : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Konsep diri : ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Peran dan hubungan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Orang terdekat : ....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Pertimbangan fisiologis : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kesimpulan (rangkaian kalimat dari data di atas = bisa berupa masalah keperawatan
yang dominan):

..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

(.........................................)

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Format
Resume Klien 2

- Nama : ............................................. Usia : ................

- Pra Kondisi : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Riwayat Klien : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kesesuaian Usia dan perkembangan : (sesuai / tidak sesuai)

- Penampilan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Perilaku Motorik :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Pembicaraan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Afek :...........................................................................................................................................

- Mood : .......................................................................................................................................
- Proses dan Isi Pikir : .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Potensial Mencederai Diri : (tidak / minimal / sedang / resiko tinggi-: sebutkan)

……………………………………………….
- Orientasi : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Memori : ...................................................................................................................................

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

- Konsentrasi : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kemampuan berpikir abstrak : ........................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Kemampuan intelektual : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Tilik diri : ...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Insight : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Konsep diri : ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Peran dan hubungan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Orang terdekat : ....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Pertimbangan fisiologis : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kesimpulan (rangkaian kalimat dari data di atas = bisa berupa masalah keperawatan
yang dominan):

..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

(.........................................)

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Format
Resume Klien 3

- Nama : ............................................. Usia : ................

- Pra Kondisi : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Riwayat Klien : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kesesuaian Usia dan perkembangan : (sesuai / tidak sesuai)

- Penampilan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Perilaku Motorik :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Pembicaraan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Afek :...........................................................................................................................................

- Mood : .......................................................................................................................................
- Proses dan Isi Pikir : .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Potensial Mencederai Diri : (tidak / minimal / sedang / resiko tinggi-: sebutkan)

……………………………………………….
- Orientasi : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Memori : ...................................................................................................................................

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

- Konsentrasi : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kemampuan berpikir abstrak : ........................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Kemampuan intelektual : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Tilik diri : ...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Insight : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Konsep diri : ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Peran dan hubungan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Orang terdekat : ....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Pertimbangan fisiologis : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kesimpulan (rangkaian kalimat dari data di atas = bisa berupa masalah keperawatan
yang dominan):

..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

(.........................................)

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Format
Resume Klien 4

- Nama : ............................................. Usia : ................

- Pra Kondisi : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Riwayat Klien : ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kesesuaian Usia dan perkembangan : (sesuai / tidak sesuai)

- Penampilan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Perilaku Motorik :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- Pembicaraan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Afek :...........................................................................................................................................

- Mood : .......................................................................................................................................
- Proses dan Isi Pikir : .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Potensial Mencederai Diri : (tidak / minimal / sedang / resiko tinggi-: sebutkan)

……………………………………………….
- Orientasi : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Memori : ...................................................................................................................................

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

- Konsentrasi : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Kemampuan berpikir abstrak : ........................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Kemampuan intelektual : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Tilik diri : ...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Insight : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- Konsep diri : ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Peran dan hubungan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Orang terdekat : ....................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

- Pertimbangan fisiologis : ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kesimpulan (rangkaian kalimat dari data di atas = bisa berupa masalah keperawatan
yang dominan):

..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

(.........................................)

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

HARI / AKTIVITAS PARAF CI /

TGL perawat jaga
1.

2.

3.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 HARI / AKTIVITAS PARAF CI /
TGL perawat jaga
4

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 HARI / AKTIVITAS PARAF CI /
TGL perawat jaga
7

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 HARI / AKTIVITAS PARAF CI /
TGL perawat jaga
10

11

12

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : ....................................... Ruang :
Tanggal Praktik : .......................................
Asuhan Keperawatan Klien dengan .........................................................................
............................................................................................... .......................
................................................................................................ ..................

ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk

No Jelas jelas ada
Kejelasan Penulisan tentang : 25 20 15 0
1 Kasus/masalah utama
2 Definisi masalah
3 Faktor predisposisi / penyebab
4 Faktor presipitasi / pencetus
5 Tanda dan gejala / perilaku yang nampak
6 Masalah keperawatan utama yang
potensial terjadi
7 Pohon masalah
Rencana keperawatan :
8 Diagnosis keperawatan
9 Tujuan umum
10 Tujuan khusus
11 Intervensi di tiap tujuan khusus
12 Kriteria evaluasi pada tiap tujuan khusus
Jumlah nilai
Nilai akhir = Nilai Total : 3

...................., .................................................

Pembimbing Institusi/Klinik

..........................................................
NIP.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : ....................................... Ruang :
Tanggal Praktik : .......................................
Asuhan Keperawatan Klien dengan .........................................................................
............................................................................................... .......................
................................................................................................ ..................

ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk

No Jelas jelas ada
Kejelasan Penulisan tentang : 25 20 15 0
1 Kasus/masalah utama
2 Definisi masalah
3 Faktor predisposisi / penyebab
4 Faktor presipitasi / pencetus
5 Tanda dan gejala / perilaku yang nampak
6 Masalah keperawatan utama yang
potensial terjadi
7 Pohon masalah
Rencana keperawatan :
8 Diagnosis keperawatan
9 Tujuan umum
10 Tujuan khusus
11 Intervensi di tiap tujuan khusus
12 Kriteria evaluasi pada tiap tujuan khusus
Jumlah nilai
Nilai akhir = Nilai Total : 3

...................., .................................................

Pembimbing Institusi/Klinik

..........................................................
NIP.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 Form PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa : ....................................... Ruang :
Tanggal Praktik : .......................................
Asuhan Keperawatan Klien dengan ......................................................................
................................................................................................ ..................
A. PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (bobot 75)
No ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk
Kejelasan Penulisan tentang : Jelas jelas ada
Pengkajian 25 20 15 0
1 Identitas pasien
2 Alasan masuk rumah sakit
3 Faktor predisposisi
4 Fisik, genogram dan psikososial
5 Isian Status Mental
6 Penjelasan (uraian) data status mental
7 Mekanisme koping dan masalah
psikososial dan kesiapan pulang
8 Aspek medis

9 Analisa data
10 Pohon masalah dan penulisan
diagnosis

11 Rencana asuhan keperawatan

13 Strategi pelaksanaan hari ke-1 dan

Aktivitas perawatan langsung
14 Strategi pelaksanaan hari ke-2 dan
Aktivitas perawatan langsung
15 Strategi pelaksanaan hari ke-3 dan
Aktivitas perawatan langsung
16 Strategi pelaksanaan hari ke-4 dan
Aktivitas perawatan langsung
17 Strategi pelaksanaan hari ke-5 dan
Aktivitas perawatan langsung

18 Evaluasi / kriteria evaluasi

Nilai total
Nilai akhir = (nilai total X 2) : 9

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

B. RESPONSI KASUS BINAAN (bobot 25)
No ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk
Kejelasan Penulisan tentang : Jelas jelas ada
25 20 15 0
1 Pemahaman pertanyaan
2 Kemampuan menjawab
3 Ekspresi dalam menjawab
4 Gaya komunikasi saat menjawab

Nilai total
Nilai akhir = nilai total

Nilai Akhir = (A X 3) + (B X 1)
4

= (..............X 3) + (.............. X 1)
4

= ..........................

...................., .....................................
Pembimbing/Penguji Institusi/Klinik

..........................................................
NIP.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa : ....................................... Ruang :
Tanggal Praktik : .......................................
Asuhan Keperawatan Klien dengan ......................................................................
................................................................................................ ..................
C. PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (bobot 75)
No ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk
Kejelasan Penulisan tentang : Jelas jelas ada
Pengkajian 25 20 15 0
1 Identitas pasien
2 Alasan masuk rumah sakit
3 Faktor predisposisi
4 Fisik, genogram dan psikososial
5 Isian Status Mental
6 Penjelasan (uraian) data status mental
7 Mekanisme koping dan masalah
psikososial dan kesiapan pulang
8 Aspek medis

9 Analisa data
10 Pohon masalah dan penulisan
diagnosis

11 Rencana asuhan keperawatan

13 Strategi pelaksanaan hari ke-1 dan

Aktivitas perawatan langsung
14 Strategi pelaksanaan hari ke-2 dan
Aktivitas perawatan langsung
15 Strategi pelaksanaan hari ke-3 dan
Aktivitas perawatan langsung
16 Strategi pelaksanaan hari ke-4 dan
Aktivitas perawatan langsung
17 Strategi pelaksanaan hari ke-5 dan
Aktivitas perawatan langsung

18 Evaluasi / kriteria evaluasi

Nilai total
Nilai akhir = (nilai total X 2) : 9

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

D. RESPONSI KASUS BINAAN (bobot 25)
No ITEM PENILAIAN Sangat Jelas Kurang Tdk
Kejelasan Penulisan tentang : Jelas jelas ada
25 20 15 0
1 Pemahaman pertanyaan
2 Kemampuan menjawab
3 Ekspresi dalam menjawab
4 Gaya komunikasi saat menjawab

Nilai total
Nilai akhir = nilai total

Nilai Akhir = (A X 3) + (B X 1)
4

= (..............X 3) + (.............. X 1)
4

= ..........................

...................., .....................................
Pembimbing/Penguji Institusi/Klinik

..........................................................
NIP.

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PENILAIAN PENAMPILAN DIRI DAN UNJUK KERJA
(PERFORMANCE)
Selama 2 minggu

Nama Mahasiswa : ....................................... Ruang : .................................

Tanggal Praktik : .......................................
No ITEM PENILAIAN Selalu Sering Kadang- Tidak
Kejelasan Penulisan tentang : kadang pernah
4 3 2 1
1 Kesesuaian dinas dengan jadual
2 Penggunaan seragam dinas

Gaya komunikasi dan interaksi :

3 Pengucapan salam
4 Pengucapan ijin kepada pasien untuk
melakukan tindakan
5 Pengucapan maaf
6 Pengucapan terima kasih

Gaya bekerja :
7 Inisiatif
8 Ketenangan (tidak ragu-ragu)
9 Ketelitian
10 Ketepatan

Nilai total
Nilai akhir = (Nilai total : 4) x 10

………………………. , ……….
Observer*),

…………………………………..

*observer bisa sesama mahasiswa, dengan penunjukan oleh CI

*teman dalam kelompok yang tidak berperan dapat menjadi observer dengan tujuan untuk
evaluasi kelompok

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Ruang : ..............................
Tanggal pelaksanaan : ..............................

Petunjuk :
berikan tanda (v) sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada kolom yang tersedia

No Prosedur Tindakan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang pernah
FASE ORIENTASI
1 Memberi salam
2 Melakukan evaluasi / validasi
3 Melakukan kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan kegiatan
5 Menjelaskan aturan main

FASE KERJA
1 Memberikan contoh sesuai dengan jenis
TAK yang akan dilakukan
2 Melakukan kegiatan sesuai dengan tujuan
pada fase orientasi
3 Memberikan kesempatan (giliran) yang
sama pada pasien
4 Memberikan reinforcement
5 Memberikan dorongan peserta untuk aktiv
terlibat dalam kegiatan
6 Reaksi non verbal perawat kepada klien
yang mendukung selama aktivitas

FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi subyektif
2 Melakukan evaluasi obyektif
3 Memberikan reinforcement
4 Memberikan tindak lanjut
5 Melakukan kontrak kegiatan TAK yang
akan dating
6 Salam penutup

TOTAL SKOR
………………………. , ……….
Observer*),

…………………………………..

*observer bisa sesama mahasiswa, dengan penunjukan oleh CI

*teman dalam kelompok yang tidak berperan dapat menjadi observer dengan tujuan untuk
evaluasi kelompok

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo

 EVALUASI CAPAIAN KOMPETENSI KLINIK selama 2 minggu

Cara pencapaian kompetensi

Melihat Dengan Mandiri
No Kompetensi bantuan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1. (interaksi, wawancara, pengkajian) dengan klien
yang mengalami : Halusinasi
2. (interaksi, wawancara, pengkajian) dengan klien
yang mengalami : Isolasi sosial
3. (interaksi, wawancara, pengkajian) dengan klien
yang mengalami : Perilaku Kekerasan
4. (interaksi, wawancara, pengkajian) dengan klien
yang mengalami : Harga Diri Rendah
5. (interaksi, wawancara, pengkajian) dengan klien
yang mengalami : Defisit Perawatan Diri
6. Merumuskan diagnosis keperawatan pada kasus
(binaan) : ...........
7. Merumuskan diagnosis keperawatan pada kasus
(UGD) : ...........
8. Menentukan rencana keperawatan yang sesuai
dengan kasus binaan : ...
9. Melaksanakan komunikasi terapeutik kasus binaan :
10. Melaksanakan komunikasi terapeutik kasus binaan :
11. Membuat resume kasus lain :.....
12. Membuat resume kasus lain :.....
13. Membuat resume kasus lain :.....
14. Membuat resume kasus lain :.....
15. Pemasangan restrain pada kasus perilaku kekerasan/
kasus lainnya
16. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis :
............
17. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis :
............
18. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis:
............
19. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis:
............
20. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis:
............
21. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis:
............
22. Pemberikan farmako terapi klien dengan dx medis:
............
23. Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok di ruang :
...............
24. Melakukan terapi modalitas lainnya (musik/olah
raga/ kerja) di ....
25. Melakukan evaluasi / revisi / modifikasi asuhan
keperawatan kasus binaan

Program Studi D3 Keperawatan Sidoarjo