PANDUAN

PRAKTIK LABORATORIUM
KEPERAWATAN JIWA
SEMESTER VI
DI RUMAH SAKIT JIWAMUTIARA SUKMA

Tanggal 19 s/d 24 Agustus 2019

Nama : .................................
Kelas : .................................
NPM : .................................

PROGRAM STUDIS-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

1
 PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN JIWA
MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN STIKES MATARAM
SEMESTER VI TAHUN AKADEMIK 2018/2019

A. PENDAHULUAN
Keperawatan jiwa adalah pelayanan klinik yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan
jiwa berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif ditujukan pada individu
dan keluarga baik dalam kondisi sehat maupun sakit dengan menggunakan proses keperawatan
jiwa.
Sebagai pemberi layanan dalam memberikan asuhan perawatan kesehatan jiwa, perawat
melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain dan juga menggunakan landasan
pengetahuan yang kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan keperawatan jiwa sebagai
landasan dalam melakukan pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, penyusunan rencana
keperawatan serta melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi kondisi klien.
Perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan jiwa menggunakan model stress adaptasi
Stuart & Sundeen yang terdiri dari empat tahap penanganan yaitu: tahap krisis, tahap akut, tahap
maintenance (pemeliharaan) dan tahap health promotion (peningkatan kesehatan).

B. DESKRIPSI MATA AJARAN

Fokus mata ajaran ini mengaplikasikan konsep dasar keperawatan jiwa serta klien sebagai
sistem yang adaptif dalam rentang respon sehat jiwa sampai gangguan jiwa dan dinamika
terjadinya masalah kesehatan/keperawatan dalam pencegahan dan penanganan terhadap klien
dengan masalah bio-psiko-sosio-spritual dan gangguan kesehatan jiwa, serta modalitas
keperawatan. Mata ajaran ini juga akan mengaplikasikan asuhan keperawatan jiwa pada beberapa
gangguan jiwa termasuk didalamnya populasi anak, remaja, dewasa dan lanjut usia. Pengalaman
belajar meliputi praktik, diskusi, presentasi dan pembahasan kasus.

C. BEBAN SKS
Adapun beban SKS dari Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Jiwa adalah 1 SKS.
Perhitungan jumlah hari praktik adalah sebagai berikut :
1 SKS x 2 jam PBP x 16 minggu efektif = 32 jam
32 jam : 5 jam efektif sehari = 6 hari.

D. TUJUAN UMUM MATA AJAR:

Mengimplementasikan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
individu dan keluarga yang mengalami masalah bio-psiko-sosio-spiritual dalam rentang sehat
jiwa-gangguan jiwa dengan cara :
1. Membina dan memelihara hubungan kerja dengan klien
2. Mengidentifikasi perasaan dan reaksi diri sendiri, bagaimana pengaruh perasaan dan reaksi
tersebut terhadap individu, keluarga dan kelompok sehingga memungkinkan penggunaan diri
sendiri secara terapeutik ketika berhubungan dengan klien
3. Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan klien
4. Merumuskan rencana keperawatan (diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, tindakan)
dalam meningkatkan kesehatan jiwa individu dan keluarga
5. Mengimplementasikan tindakan keperawatan serta berbagai terapi modalitas dalam tindakan
keperawatan
6. Mengevaluasi proses dan hasil dari implementasi tindakan keperawatan serta melakukan
tindak lanjut
7. Mencatat dan melaporkan proses keperawatan yang dilakukan

D. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

1. Membuat laporan pendahuluan, strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP) serta
pelaksanaan tindakan keperawatan (pencapaian kompetensi) pada klien dengan masalah
keperawatan :

2
 a. Harga Diri Rendah
b. Isolasi Sosial
c. Halusinasi
d. Risiko prilaku kekerasan
e. Waham
f. Defisit perawatan diri
g. Risiko bunuh diri
2. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian dengan sistim SOAP
3. Mahasiswa mampu menyusun proposal dan melaksanakan terapi aktifitas kelompok atau
terapi modalitas lain
4. Mahasiswa mengetahui efek samping dan kegunaan dan farmakologi serta farmakokinetik dari
obat-obatan psiko motorik
5. Mahasiswa mampu melaksanakan pendelegasian pemberian obat psiko farmaka
6. Mahasiswa mampu melaksanakan penyuluhan kesehatan jiwa

F. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Tata tertib praktik
a. Kehadiran
1) Kehadiran dalam praktik 100%, datang dan pulang praktik selalu mengisi daftar hadir
yang ditandatangani oleh pembimbing lahan praktik
2) Bilamana kehadiran mahasiswa kurang dari 100% :
 Sakit : harus ada surat keterangan sakit dari dokter
 Ijin : harus sepengetahuan pembimbing praktik baik akademik maupun klinik
3) Penggantian praktik dilaksanakan selama praktik keperawatan jiwa atau jika tidak
memungkinkan akan dilakukan pada akhir praktik dengan ketentuan jika ada
konsekuensi biaya akan dibebankan kepada mahasiswa bersangkutan
4) Lama penggantian :
 Alpa, maka mahasiswa harus mengganti 2 kali kehadiran
 Sakit / ijin,mengganti sesuai dengan jumlah sakit / ijin
5) Penggantian praktik sebelumnya harus meminta surat pengantar dari pendidikan dan
membawa surat keterangan bukti telah mengganti praktik dari lahan praktik
b. Pakaian
1) Berpakaian rapi sesuai dengan yang ditentukan pakaian klinik.
2) Bagi mahasiswi yang non muslim :
a. Memakai seragam putih-putih dan menggunakan baju praktik (sesuai dengan
ketentuan pendidikan)
b. Bagi yang berambut panjang hendaknya disanggul dan bila rambut pendek tidak
melewati kerah baju
c. Rambut harus dalam keadaan rapi
3) Bagi mahasiswi muslim
a. Diwajibkan menggunakan jilbab sesuai ketentuan pendidikan
b. Memakai seragam putih-putih dan menggunakan baju praktik sesuai ketentuan
pendidikan
4) Bagi mahasiswa putra
a. Memakai seragam putih-putih dan menggunakan baju praktik sesuai ketentuan
pendidikan
b. Berambut pendek dan selalu dalam keadaan rapi
5) Semua mahasiswa/i diwajibkan menggunakan atribut, lencana serta papan nama
6) Menggunakan sepatu pantofel berwarna hitam (sesuai ketentuan pendidikan)
7) Tidak diperkenankan memakai perhiasan atau berdandan secara berlebihan
c. Ketentuan lain
1) Datang dan pulang di tempat praktik harus tepat waktu serta mengisi daftar absensi yang
telah disediakan

3
 2) Setiap kelompok agar menentukan ketua kelompok untuk memudahkan koordinasi
praktik klinik
3) Apabila akan meninggalkan ruangan praktik harus sepengetahuan pembimbing
akademik / klinik
4) Mahasiswa/i wajib mematuhi segala bentuk peraturan/ketentuan yang berlaku di tempat
praktik
5) Diwajibkan untuk mengikuti segala bentuk proses pembelajaran yang telah
diprogramkan oleh pembimbing
6) Wajib menjaga nama baik almamater, institusi tempat praktik dan berpartisipasi dalam
segala kegiatan yang dilaksanakan institusi tempat praktik
7) Bertanggung jawab atas keutuhan/kelengkapan peralatan institusi pendidikan/klinik
yang digunakan untuk memberikan layanan kepada pasien
8) Tidak diperkenankan meminjam, membawa pulang dan mengambil alat-alat klinik /
pendidikan tanpa seijin pembimbing
9) Apabila dengan sengaja ataupun tidak sengaja merusakkan/menghilangkan alat,
mahasiswa wajib mengganti
10) Tidak diperkenankan mengambil/membawa obat-obatan yang ada di tempat praktik
untuk kepentingan pribadi
11) Mahasiswa diwajibkan untuk mengerjakan segala bentuk penugasan yang telah
diberikan
12) Semua laporan diserahkan kepada pembimbing praktik keperawatan jiwa yang telah
ditunjuk untuk membimbing mahasiswa tepat waktu sesuai dengan ketentuan praktik

2. Ruang, waktu praktik dan peserta

a. Praktik klinik keperawatan jiwa dilaksanakan selama 6 hari di RSJ Mutiara Sukma,
mahasiswa dibagi menjadi 7 kelompok dan ditempatkan di Ruang Mawar, Melati,
Dahlia, Angsoka, Flamboyan, Wijayakusuma, dan Kenanga serta satu kali rotasi di
Poliklinik untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan jiwa.

3. Pembimbing
a. Pembimbing Akademik :
- I Made Eka Santosa, S.Kp. M.Kes. (R. Melati)
- Ni Made Sumartyawati, S.Kep., Ners., M.Kep. (R. Angsoka)
- IGA Mirah Adhi, S.Kep., Ners., M.Kes. (R. Dahlia)
- Agus Putradana, S.Kep., Ners., M.Kep. (R. Kenanga)
- Nia Firdianty, S.Kep., Ners., M.Kep. (Poliklinik & Rehab)
- Ageng Abdi Putra, S.Kep., Ners., M.Kep. (Poliklinik& Rehab)
- Yahya Ulumuddin, S.Kep., Ners., MM. (R. Flamboyan)
- I Nengah Dartayasa, S.Kep., Ners., M.Kep. (R. Mawar)
- Ali Mustofa, S.Kep., Ners.(R. Wijayakusuma)

b. Pembimbing Klinik di RSJ Propinsi NTB (ditentukan kemudian oleh Bagian Diklat RSJ
Mutiara Sukma Propinsi NTB)

4. Pola bimbingan dan monitoring

Mini conference (pre dan post conference), Bed Side Teaching, presentasi kasus,
konsultasi kasus individual dan monitoring keperawatan

5. Mekanisme praktik laboratorium :

a. Mahasiswa melaksanakan praktik klinik Keperawatan Jiwa selama 6 hari efektif
terbagi menjadi 7 kelompok yang terbagi di 7 ruang rawat inap.
b. Selama praktik mahasiswa dibebankan tugas individu berupa 1 laporan kasus
c. Pada hari pertama praktik mahasiswa menyiapkan 7 LP Sementara

4
 d. Setelah mendapatkan kasus, pada hari kedua mahasiswa harus membuat 1 laporan
pendahuluan yang berisi :
- Kasus (masalah utama)
- Proses terjadinya masalah ( presipitasi, predisposisi, patopsikologi)
- Pohon masalah
- Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji selanjutnya
- Diagnosa keperawatan dan prioritas
- Rencana tindakan keperawatan (untuk 1 diagnosa keperawatan utama)
e. Pada hari ke-2 sampai ke-4, mahasiswa harus membuat SP Klien.
f. Laporan kasus kelolaan mahasiswa sudah harus diselesaikan pada hari ke-5 dan akan
diresponsikan oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik pada hari ke-6
praktik
g. Setiap kelompok wajib melaksanakan minimal 1 sesi terapi aktifitas kelompok
(TAK), proposal diserahkan 1 hari sebelum pelaksanaan TAK
h. Setiap kelompok wajib melaksanakan 1 kali penyuluhan kesehatan di Poliklnik Jiwa,
SAP dikonsultasikan dan diserahkan 1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan
i. Laporan individu dan TAK diketik komputer dan pada akhir praktik dijilid rapi
(warna sesuai warna buku panduan) dibuat rangkap 2 (1 exp untuk pembimbing
akademik, 1 exp untuk lahan). Soft copy CD diserahkan kepada PJMK.

G. EVALUASI
Hal-hal yang dievaluasi:
1. Laporan pendahuluan : 10 %
2. Laporan kasus kelolaan, SP, responsi individu : 40 %
3. Terapi Aktifitas Kelompok : 30 %
4. Penyuluhan kesehatan jiwa : 20%
JUMLAH : 100%

H. PENUTUP
Panduan program pembelajaran praktik laboratorium klinik keperawatan jiwa ini disusun dan
digunakan sebagai panduan kerja oleh mahasiswa, pembimbing akademik, pembimbing lapangan
dan semua pihak yang terkait dengan proses kegiatan praktik klinik keperawatan jiwa di RSJ
Mutiara Sukma Propinsi NTB. Hal-hal lain yang belum tercantum pada panduan program
pembelajaran ini akan disusun kemudian.

Mataram, 12 Agustus 2019

Mengetahui/Menyetujui, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram,
Ketua STIKEn A.A.) PJMK Jiwa,

(I Made Eka Santosa, S.Kp., M.Kes.)

5
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN JIWA
A. Masalah Utama Klien
B. Proses terjadinya masalah
Uraikan pengertian, predisposisi dan presipitasi, patopsikologi dan bila perlu analisis berdasarkan
pohon masalah
C. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji selanjutnya
D. Diagnosa keperawatan dan prioritas
E. Rencana tindakan keperawatan
Uraikan rencana tindakan keperawatan untuk 1 diagnosa keperawatan utama, kriteria evaluasi dan
intervensi

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK LABORATORIUM KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktik :

No. Aspek Penilaian Nilai Nilai Lahan

Akademik Praktik
1 Ketepatan waktu pengumpulan
2 Kerapian penulisan
3 Masalah utama klien teridentifikasi
4 Proses terjadinya masalah
5 Pohon masalah
6 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
selanjutnya
7 Diagnosa keperawatan dan prioritas
8 Rencana tindakan keperawatan
TOTAL

RATA-RATA (Total : 8)

Keterangan penilaian Tanda Tangan Tanda Tangan

1 : kurang Pembimbing Pembimbing
2 : cukup Akademik : Lahan :
3 : baik
4 : sangat baik
(………………) (………………)

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN

Masalah Utama :
Pertemuan ke :
Hari / Tanggal :

A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :
Data Subyektif :
2. Diagnosa keperawatan
3. Tujuan Khusus (TUK)
4. Tindakan keperawatan

6
B. Strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Fase Orientasi
a. Salam therapeutic
b. Evaluasi/validasi
c. Kontrak waktu
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
b. Evaluasi obyektif
c. Rencana tindak lanjut
d. Kontrak yang akan datang

FORMAT LAPORAN KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN JIWA
Judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep dasar (masalah utama)
1. Pengertian
2. Psikopatologi
3. Penatalaksanaan medis
B. Konsep dasar asuhan keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan (minimal 3 diagnosa keperawatan s/d evaluasi)
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN (uraikan perbandingan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus)
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Laporan pendahuluan
2. SP Klien dan Keluarga

7
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS INDIVIDU
PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktik :

No. Aspek Penilaian Nilai

CI Akademik CI Lahan
1 Ketepatan waktu pengumpulan
2 Konsistensi dan kerapian penulisan
3 Pendahuluan
4 Tinjauan teoritis kasus
5 Pengkajian
6 Diagnosa keperawatan (minimal 3 diagnosa)
7 Perencanaan
8 Pelaksanaan
9 Evaluasi
10 Strategi Pelaksanaan Tindakan Kep. (SP) :
minimal 5 SP harian
TOTAL
RATA-RATA (Total : 10)
Keterangan penilaian Tgl : ………… Tgl : …………
1 : kurang Nama CI Akademik : Nama CI Lahan :
2 : cukup
3 : baik Tanda Tangan : Tanda Tangan :
4 : sangat baik

FORMAT PENILAIAN RESPONSI KASUS INDIVIDU

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktek :

No. Aspek Penilaian Nilai

CI Akademik CI Lahan
1 Penguasaan kasus
2 Penguasaan konsep dasar keperawatan
3 Ketepatan dan relevansi jawaban
4 Jawaban ringkas dan jelas
TOTAL
RATA-RATA (Total : 4)
Keterangan penilaian Tgl. : …………….. Tgl. : …………….
1 : kurang Nama CI Akademik : Nama CI Lahan :
2 : cukup
3 : baik Tanda Tangan : Tanda Tangan :
4 : sangat baik

8
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK
M.K. KEPERAWATAN JIWA STIKES MATARAM
PEMBIMBING LAHAN
Kelompok : ……………………..
Anggota :
Penilaian Individual Total Rata2
No Nama Keaktifan Kerjasama Sikap
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Terapi Aktifitas Kelompok ………………………..
No. Aspek Penilaian Keterangan
1 2 3 4
Proposal TAK
1 Identifikasi topic dan tujuan yang jelas
2 Landasan teoritis
3 Kriteria dan proses seleksi anggota kelompok
4 Uraian struktur kelompok
5 Rencana pelaksanaan dan criteria evaluasi
Pelaksanaan TAK
1 Melaksanakan fase orientasi, fase kerja dan
terminasi secara tepat
2 Penggunaan media dan alat bantu yang sesuai
3 Kerjasama kelompok
4 Kreatifitas dalam mengatasi masalah yang
muncul
5 Melaksanakan evaluasi
TOTAL
RATA-RATA (Total : 10)

Keterangan : Mataram, ….. …………….

- Berikan tanda √ pada kolom Pembimbing Lahan,
nilai yang sesuai
- Nilai 1 : kurang
- Nilai 2 : cukup (…………………………………..)
- Nilai 3 : baik
- Nilai 4 : baik sekali
Nilai lulus adalah rata-rata 2,75

9
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK
M.K. KEPERAWATAN JIWA STIKES MATARAM
PEMBIMBING AKADEMIK
Kelompok : ……………………..
Anggota :
Penilaian Individual Total Rata2
No Nama Keaktifan Kerjasama Sikap
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Terapi Aktifitas Kelompok ………………………..
No. Aspek Penilaian Keterangan
1 2 3 4
Proposal TAK
1 Identifikasi topic dan tujuan yang jelas
2 Landasan teoritis
3 Kriteria dan proses seleksi anggota kelompok
4 Uraian struktur kelompok
5 Rencana pelaksanaan dan criteria evaluasi
Pelaksanaan TAK
1 Melaksanakan fase orientasi, fase kerja dan
terminasi secara tepat
2 Penggunaan media dan alat bantu yang sesuai
3 Kerjasama kelompok
4 Kreatifitas dalam mengatasi masalah yang
muncul
5 Melaksanakan evaluasi
TOTAL
RATA-RATA (Total : 10)

Keterangan : Mataram, ….. …………….

- Berikan tanda √ pada kolom Pembimbing Akademik,
nilai yang sesuai
- Nilai 1 : kurang
- Nilai 2 : cukup (…………………………………..)
- Nilai 3 : baik
- Nilai 4 : baik sekali
Nilai lulus adalah rata-rata 2,75

10
 CHECKLIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : ………………………………………
NPM : ………………………………………
Tempat Penyuluhan : ………………………………………
No Indikator Nilai Keterangan
0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian media yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
7. Melakukan apersepsi / menggambarkan latar
belakang penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Penguasaan materi
10. Nada suara, gerak dan sikap yang menunjang
penjelasan yang diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan menjawab
secara tepat dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif
secara tepat dan sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan humor secara tepat dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata
dengan ucapan yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan
sederhana, mudah dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu / media secara benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapkan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah Nilai : 20)

Keterangan : Pembimbing Akademik,

0 : tidak ada / tidak dilakukan
1 : ada / dilakukan, nilai kurang
2 : ada / dilakukan, nilai cukup
3 : ada / dilakukan, nilai baik
4 : ada / dilakukan, nilai baik sekali (……………………………….)
Nilai minimal kelulusan 2,75

11
 CHECKLIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : ………………………………………
NPM : ………………………………………
Tempat Penyuluhan : ………………………………………
No Indikator Nilai Keterangan
0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian media yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
7. Melakukan apersepsi / menggambarkan latar
belakang penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Penguasaan materi
10. Nada suara, gerak dan sikap yang menunjang
penjelasan yang diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan menjawab
secara tepat dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif
secara tepat dan sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan humor secara tepat dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata
dengan ucapan yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan
sederhana, mudah dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu / media secara benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapkan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah Nilai : 20)

Keterangan : Pembimbing Lahan,

0 : tidak ada / tidak dilakukan
1 : ada / dilakukan, nilai kurang
2 : ada / dilakukan, nilai cukup
3 : ada / dilakukan, nilai baik
4 : ada / dilakukan, nilai baik sekali (……………………………….)
Nilai minimal kelulusan 2,75

12
 PRESENSI
MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
DI RSJ MUTIARA SUKMA PROPINSI NTB

Nama Mahasiswa :

NPM :

Tempat Praktik :

N Hari Tanggal Jam Paraf Jam Paraf Paraf Ket.

o. Datang Pulang Pembimbing
Lapangan / Ka.
Ru./ Ka. Tim
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mataram, ………………………

Mengetahui,
Pembimbing

(…………………………………….)

13
 KEGIATAN HARIAN KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Nama Mahasiswa :

NPM : NPM :
Ruangan : Ruangan :
Hari / Tgl / Jam : Hari / Tgl / Jam :
Shift : Shift :

Rencana Kegiatan Rencana Kegiatan

Waktu Rencana Kegiatan Waktu Rencana Kegiatan

Realisasi Kegiatan Realisasi Kegiatan

Waktu Kegiatan Waktu Kegiatan

Mataram, ….. …………….. Mataram, ….. ……………..

Pembimbing, Pembimbing,

(……………………………….) (……………………………….)

14
 KEGIATAN HARIAN KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Nama Mahasiswa :

NPM : NPM :
Ruangan : Ruangan :
Hari / Tgl / Jam : Hari / Tgl / Jam :
Shift : Shift :

Rencana Kegiatan Rencana Kegiatan

Waktu Rencana Kegiatan Waktu Rencana Kegiatan

Realisasi Kegiatan Realisasi Kegiatan

Waktu Kegiatan Waktu Kegiatan

Mataram, ….. …………….. Mataram, ….. ……………..

Pembimbing, Pembimbing,

(……………………………….) (……………………………….)

15
 KEGIATAN HARIAN KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Nama Mahasiswa :

NPM : NPM :
Ruangan : Ruangan :
Hari / Tgl / Jam : Hari / Tgl / Jam :
Shift : Shift :

Rencana Kegiatan Rencana Kegiatan

Waktu Rencana Kegiatan Waktu Rencana Kegiatan

Realisasi Kegiatan Realisasi Kegiatan

Waktu Kegiatan Waktu Kegiatan

Mataram, ….. …………….. Mataram, ….. ……………..

Pembimbing, Pembimbing,

(……………………………….) (……………………………….)

16
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian ………………………….

RUANG RAWAT: TGL. DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……… ( P/L ) Tanggal Pengkajian : ………………..
Umur : ……… RM No. : ……………….
Informan : ………

II. ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal
Jelaskan nomor : 1,2,3 : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
……………………. …………… …………………………………
……………………. …………… …………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………… N: ………… S: ……….. P: ……………
2. Ukur : TB: ……… BB: …… Turun Naik:
17
 3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : ……………………………………………………………….……………...
………………………………………………………………………………
b. Identitas diri : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
c. Peran : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Ideal diri : …….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Harga diri : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …………………………………..
………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ……………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : ………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………. ……

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
18
 Masalah Keperawatan : ………………………………………………………

2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
6. Interaksi Selama Wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
.
7. Persepsi : tidak ada halusinasi.
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
8. Proses Pikir :
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Perseverasi
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokrondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
19
 Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kntrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

10. Tingkat Kesadaran : Compos mentis.

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

Mudah beralih Tdk mampu berkonsntrasi
Tdk mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

13. Kemampuan Penilaian :

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

14. Daya Tilik Diri :

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : …………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
20
 5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: s/d
Tidur malam lama: s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: s/d
6. Penggunaan obat : perlu bantuan minimal
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan :
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
VIII. MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
…… ……………………………………………………...
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, uraikan
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan , uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
21
 …………………………………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, uraikan
…………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor predisposisi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………….………………………………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……….
Therapi Medik : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………….
XII. ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. Subyektif :…………………….

Obyektif :………………………

2. Subyektif :…………………….

Obyektif :………………………

Dst…

XIII. POHON MASALAH

………………………………… …………..……………………….………
………………………………… ………………………………………..……
………………………………… ……….………..……………………………
………………………………… ……..………………………………..……

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

22
 DAFTAR NAMA & JADWAL DINAS MAHASISWA SEMESTER VI
19 S/D 24 AGUSTUS 2019
RUANG MELATI
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 HIKMAILMULYAQIN P P/Poli P S P S
2 JAHMAT P P/Poli P S P S
3 ENIWAHYUNI P P/Poli P S P S
4 ERINSAPUTRA P P/Poli S P S P
5 HAERUNNISA P P/Poli S P S P
6 HANAMARISTA P P/Poli S P S P

RUANG MAWAR
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 ABDUL RAUF P P P/Poli S P S
2 HARIANTI P P P/Poli S P S
3 EGIDIAHSYAFITRI P P P/Poli S P S
4 BAIQRIZKIHANDAYANI P S P/Poli P S P
5 BAIQPUSPITASARI P S P/Poli P S P
6 ALIMUDDIN P S P/Poli P S P

RUANG DAHLIA
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 ZUKRONAULA P P S P/Poli P S
2 IDDATULLAELI P P S P/Poli P S
3 KARTINIULFIANTI P P S P/Poli P S
4 NURFITRIAULIA P S P P/Poli S P
5 NINENGAHANGGRENIPUSPITASAR P S P P/Poli S P
6 MUH.RIZAL P S P P/Poli S P

RUANG ANGSOKA
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 MUNAWIRALPARISI P P S P P/Poli S
2 NININGEKAPRATIWI P P S P P/Poli S
3 NURHAFNILLAH P P S P P/Poli S
4 PANDIWIJAYA P S P S P/Poli P
5 RAHAYUOKTAPIANA P S P S P/Poli P
6 RESTUWAHYUINAYAH P S P S P/Poli P

23
 RUANG FLAMBOYAN

No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag

1 SITOFEBIYATI P P/Poli P S P S
2 SUNARDI P P/Poli P S P S
3 TEGUHGAMAZARKASYI P P/Poli P S P S
4 HENI NURUL AHDAYANI P P/Poli P S P S
5 PUTRIMAHARANI P P/Poli S P S P
6 SUCINIRMALA P P/Poli S P S P

RUANG WIJAYAKUSUMA
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 AKHMADZAELANI P P P/Poli S P S
2 EVIMULYATI P P P/Poli S P S
3 BASORIPUTRA P P P/Poli S P S
4 SINTAPERMATASARI P P P/Poli S P S
5 ERNALESTARI P S P/Poli P S P
6 RAHMI P S P/Poli P S P

RUANG KENANGA
No. Nama Mahasiswa 19 Ag 20 Ag 21 Ag 22 Ag 23 Ag 24 Ag
1 HANDANI P P S P P/Poli S
2 KHAIRUNISYAH P P S P P/Poli S
3 RIZKATULHIKMAH P P S P P/Poli S
4 FALQURRIATIAINUN P S P S P/Poli P
5 NIWAYANDEWIPARWATI P S P S P/Poli P

24